Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

No. SEP
Tgl. SEP

:
:

No.Kartu
Nama Peserta

:
:

Peserta

Tgl.Lahir

COB

Jns.Kelamin

Jns.Rawat

Poli Tujuan

Kls.Rawat

Asal Faskes Tk. I

Diagnosa Awal

Catatan

*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.
*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta

Pasien/
Keluarga Pasien

Petugas
BPJS Kesehatan

_____________

____________

Anda mungkin juga menyukai