No. SEP
Tgl. SEP
:
:
No.Kartu
Nama Peserta
:
:
Peserta
Tgl.Lahir
COB
Jns.Kelamin
Jns.Rawat
Poli Tujuan
Kls.Rawat
Diagnosa Awal
Catatan
*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.
*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta
Pasien/
Keluarga Pasien
Petugas
BPJS Kesehatan
_____________
____________