Anda di halaman 1dari 1

TEHNIK PENGISIAN FORMULIR KINERJA SDM

RUMAH SAKIT AMAL SEHAT WONOGIRI


Peridoe Penilaian
diisi bulan dan tahun saat penilaian (diisi oleh Kepala Ruang)
Data SDM yang dinilai : (diisi oleh Kepala Ruang)
a. Nama
diisi nama SDM yang dinilai
b. Tempat Tgl Lahir
diisi tempat tanggal lahir SDM yang dinilai
c. Jenis Kelamin
pilih salah satu sesuai Jenis Kelamin SDM yang dinilai
d. NIK
diisi NIK SDM yang dinilai
e. Jabatan
pilih salah satu sesuai jabatan SDM yang dinilai
f. Unit Kerja
diisi unit kerja SDM yang dinilai tersebut ditempatkan
g. Lama Bekerja
diisi lamanya SDM yang dinilai bekerja di RS Amal Sehat Wonogiri
h. Status Kepegawaian diisi status kepegawaian SDM yang dinilai saat ini
i. Pendidikan
diisi pendidikan terakhir SDM yang dinilai
j. Alamat
diisi alamat domisili SDM yang dinilai
k. No. HP
diisi nomor HP SDM yang dinilai (nomor yang bisa dihubungi)
3. SPKB-SK Pengangkatan & Penempatan (diisi oleh bagian ADKES)
4. Jumlah Hari Efektif (diisi oleh Kepala Ruang)
a. Jumlah Jaga Pagi
diisi jumlah jaga pagi SDM yang dinilai selama satu bulan periode penilaian
b. Jumlah Jaga Siang
diisi jumlah jaga siang SDM yang dinilai selama satu bulan periode penilaian
c. Jumlah Jaga Malam

diisi jumlah jaga malam SDM yang dinilai selama satu bulan periode
penilaian
d. Jumlah libur

diisi jumlah libur SDM yang dinilai selama satu bulan periode penilaian
e. Jumlah Cuti/ Ijin
diisi jumlah Cuti/ Ijin SDM yang dinilai selama satu bulan periode penilaian
f. Jumlah Hari efektif

diisi jumlah hari efektif/ hari masuk SDM yang dinilai selama satu
bulan periode penilaian
5. Absensi
(diisi oleh bagian ADKES)
6. Penilaian Perilaku SDM (diisi oleh Kepala Ruang)
diisi sesuai dengan hasil penilaian berdasarkan kategori nilai
SB
= Sangat Baik
B
= Baik
CB
= Cukup Baik
TB
= Tidak Baik
STB
= Sangat Tidak Baik
7. Pelaksanaan TOT (diisi oleh Kepala Ruang dan hasil penilaian dari TOT masing-masing kelompok)
diisi sesuai dengan hasil penilaian berdasarkan kategori nilai
SB
= Sangat Baik
B
= Baik
CB
= Cukup Baik
TB
= Tidak Baik
STB
= Sangat Tidak Baik
8. Evaluasi Job Description & SPO (diisi oleh masing-masing SDM yang dinilai)
Centang pada kolom sudah jika telah dilaksanakan revisi/ refresh JobDes dan SPO
Centang pada kolom belum jika belum dilaksanakan revisi/ refresh JobDes dan SPO
Pelaksanaan Refresh SPO ditulis judul SPO yang sudah dilaksanakan refresh SPO oleh masing-masing SDM selama
satu bulan periode penilaian.
9. Uraian Tugas
Jabatan diisi jabatan yang diduduki oleh SDM (diisi oleh masing-masing SDM yang dinilai)
Uraian Tugas (diisi oleh masing-masing SDM yang dinilai) sesuai dengan jobdes
Hasil Kerja (diisi oleh masing-masing SDM yang dinilai) sesuai dengan hasil kerja berdasarkan jobdes
Ada/Tdk (diisi oleh Kepala Ruang/ atasan)
diisi ada jika hasil kerja ada dan tidak jika hasil kerjanya tidak ada
Lengkap/ Tidak Lengkap (diisi oleh Kepala Ruang)
diisi lengkap jika hasil kerja lengkap dan tidak lengkap jika hasil kerjanya tidak lengkap.
Kategori Nilai (diisi oleh Kepala Ruang/ atasan)
diisi sesuai dengan hasil penilaian
SB
= Sangat Baik
B
= Baik
CB
= Cukup Baik
TB
= Tidak Baik
STB
= Sangat Tidak Baik
10. Uraian Tugas Tambahan
Jabatan (diisi oleh masing-masing SDM yang dinilai) sesuai dengan jabatan yang ditugaskan
Pengisian Uraian tugas, Hasil Kerja, Ada/Tdk, Lengkap/ Tidak Lengkap, Kategori Nilai sama dengan point 9.
11. Uji Kompetensi (diisi oleh Kepala Ruang/ atasan) diisi SPO yang diujikan
-SDM Keperawatan penilaian dari hasil Supervisi Tim Keperawatan
-SDM Umum (Pramuhusada) penilaian dari hasil Supervisi
-SDM Penunjang, Keuangan, UKK, dan lainnya dinilai langsung oleh atasan
--1.
2.