Anda di halaman 1dari 19

LAPORAN KASUS PASIEN PSIKIATRI

ASD (AUTISTIC SPECTRUM DISORDERS)


SUPERVISIOR :
Dr. dr. H. Iwan Arijanto, Sp.KJ, M.Kes

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA RSUD CIAMIS


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
TAHUN 2015

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien
: M. Danendra Faizal
Umur
: 7 tahun
Nama Kecil
: Danen
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Komplek Panyileukan Blok E
9, no.15, Bandung
Agama
: Islam
Status Marital
: Belum Menikah
Pendidikan
: Sekolah Berkebutuhan
Khusus

Penanggung Jawab Pasien :


Nama
: Yuse Faizal
Hubungan
: Ayah
Alamat
: Komplek Panyileukan Blok E
9, no.15, Bandung
Keterangan diperoleh dari
:
Nama
: Haifah
Hubungan
: Ibu
Alamat
: Komplek Panyileukan
Blok E 9, no.15, Bandung
Kebenaran Anamnesa: Dapat dipercaya

Anamnesa

Keluhan Utama
Keterlambatan perkembangan

Riwayat Penyakit Sekarang


Pada saat usia 1,5 tahun pasien belum bisa bicara maupun mengeluarkan katakata seperti pada anak umumnya, ibu pasien mengatakan jika pasien diajak
bicara tidak mau menatap muka lawan bicara, pasien tidak suka menengok bila
dipanggil oleh ibunya, pasien juga tidak mengetahui anggota keluarganya
(agnosia visual) pasien lebih suka bermain sendiri dengan benda-benda atau
mainan sendiri, pasien tampak tenang dan jarang menangis. Ibu pasien
mengatakan sejak umur 2 tahun pasien mengikuti terapi selama 5 tahun
sehingga pasien mengalami perkembangan seperti bisa mengeluarkan katakata sampai bisa bicara namun sering mengeluarkan kata-kata yang berulang
(stereotipik), jika diajak komunikasi pasien sudah mulai menatap lawan bicara
dalam waktu 15 detik dan pasien sudah mau bergabung dan bermaina bersama
temanya, pasien sudah mengenal anggota keluarganya, pasien sudah bisa
makan, minum, mandi, ganti pakaian secara mandiri, jika dirumahnya pasien
lebih suka menyanyi dan memainkan komputer disertai handphone, pasien
mulai peduli terhadap orang- orang disekitarnya, sampai saat ini pasien sudah
bisa duduk dengan rapih, mengikuti perintah guru, berhitung sampai angka 20,
menulis maupun membaca huruf pasien juga sudah bisa mengenal warna dan
menyesuaikan benda sesuai dengan bentuknya, mencocokan kata dengan
gambar

Riwayat Penyakit
Dahulu

Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya


(-)

Riwayat Gangguan Medis


Pasien mulai diterapi pada umur 2 tahun
sampai sekarang. Os diterapi di sekolah
berkebutuhan khusus dan diet CFGFSF.

Riwayat Penyakit Dalam keluarga


Anak adik ayah os mengalami ADD yang
usianya sama dengan usia os sekarang.

Riwayat Hidup Penderita


Riwayat Perkembangan Kepribadian
Masa Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir cukup bulan dibantu oleh dokter dengan jalan Sectio Caesaria, berat badan
lahir pasien
3000 gr, panjang badan 50 cm. Indikasi operasi karena ibu pasien
hipertensi saat memasuki usia kehamilan 32 minggu. pasien diberikan ASI eskliusif selama
2 tahun. Riwayat imunisasi lengkap.
Usia 0-6 bulan
Perkembangan motorik halus atau kasar tampak normal, tidak ada kontak mata, ada
senyum sosial, pasien tampak tenang.
Usia 6-12 bulan
pasien tampak tenang (jarang menangis), pada umur 8 baru bisa merangkak, senyum
sosial masih ditemukan, tidak ditemukan kontak mata, pasien tidak pernah mengigit
tangan dan badan orang lain.
Usia 1-2 tahun
Tidak mau bermain dengan teman sebaya, tidak mengeluarkan kata, tidak ada kontak,
tidak memperhatikan jika di panggil, pasien lebih suka bermain sendiri dengan bendabenda atau mainan sendiri.
Usia 2-3 tahun
Lebih suka bermain sendiri, tertarik pada benda tertentu, terdapat keterlambatan dalam
perkembangan motorik kasar atau halus, kontak mata terbatas.
Usia 4-5 tahun
Didapatkan ekokolia, marah bila barang barangnya berantakan, lalu pasien sering
membereskan sendiri, terdapat flapping fingers tetapi pasien tidak pernah menyakiti diri
sendiri.

Genogram

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan

Pasien (An. D)

Status Fisikus

Keadaan umum : Tidak tampak sakit


Keadaan Gizi : Baik

Keadaan Fisik Lain

Kepala
Bentuk : Normochepali
Rambut: Hitam
Mata : Sklera ikterik (-), Konjungtiva anemis (-), pupil isokor (+/+)
Telinga : Nyeri tekan auricular (-/-), massa (-)
Hidung : Septum deviasi (-) , secret (+)
Mulut : Tidak ada kelainan, letak uvula
medial, pembesaran tonsil (T1/T1)

Leher
JVP : Tidak meningkat
Tiroid : Tidak membesar
KGB : Tidak teraba

Thorax
Dada (anterior)
Inspeksi : Massa (-), bentuk dan gerak simetris, retraksi intercostalis (-)
Palpasi : Masa (-), nyeri tekan (-), ICS tidak melebar, Vokal Fremitus
Normal
(dextra = sinistra)
Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru (dextra = sinistra)
Auskultasi : Vokal Breath Sound normal (dextra = sinistra), Ronki (-/-),
Wheezing (-/-).

Jantung
Inspeksi : Tidak tampak iktus cordis
Palpasi : Tidak teraba iktus cordis
Perkusi : Batas jantung kanan : linea sternalis dextra

Batas jantung kiri

: ICS 4 linea midclavicula

sinistra

Auskultasi

: Bunyi jantung murni dan regular, gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : datar, tidak tampak benjolan
Palpasi : lembut, datar, nyeri tekan (-), distensi otot perut
defans muscular (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba
Perkusi : Tympani seluruh lapang perut,
pekak samping (-)
Auskultasi
: Bising usus normal

Genitalia
Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas
Dalam batas normal

STATUS NEUROLOGIS
Refleks Fisiologis : Tidak dilakukan pemeriksaan
Refleks Patologis : Tidak dilakukan pemeriksaan

STATUS PSIKIATRIKUS

Roman Muka : Ceria


Kesadaran: Compos mentis
Rapport : Adekuat
Orientasi
Tempat : Baik
Waktu : Baik
Orang : Baik
Perhatian : Inatensi selektif
Ingatan
Daya ingat jangka panjang : kurang baik
Daya ingat jangka pendek
: baik
Daya ingat segera : baik
Intelegansia :Cukup

Pikiran
Bentuk pikir : Flight of ideas
Jalan pikiran : Autistik
Isi pikiran : (-)
Emosi : Eforia dan hipertimia
Dekorum
Penampilan : Baik
Sopan santun : Baik
Kebersihan : Baik
Sikap
: Tidak kooperatif
Tingkah laku : Stereotipik
Kemampuan berbicara dan berbahasa : Os belum
bisa berbicara lancar hanya dapat berbicara kata
kata yang sering didengar.

Psikodinamika
Ibu pasien mengatakan pasien lahir cukup bulan dibantu
oleh dokter dengan jalan Sectio Caesaria, berat badan lahir
pasien 3000 gr, panjang badan 50 cm. Indikasi operasi karena
ibu pasien hipertensi saat memasuki usia kehamilan 32
minggu (faktor predisposisi).

Diagnosis Multiaksial
: F84.0 Autisme masa kanak
F80.2 Gangguan Berbahasa Reseptif
Aksis II
: Z03.2 Tidak Ada Diagnosis
Aksis III : Z03.2 Tidak Ada Diagnosis
Aksis IV : Tidak Ada
Aksis V
: GAF Scale 40-31 (Beberapa
disabilitas dalam hubungan dengan realita
dan komunikasi,disabilitas berat dalam
beberapa fungsi)

Aksis I

Penatalaksanaan
Psikoterapi
:
Terapi wicara
Terapi perilaku
Terapi okupasi
Terapi diet
Konseling keluarga

Konseling
Psikoterapi suportif
Konseling Keluarga

USULAN PEMERIKSAAN
EEG
Test IQ
PROGNOSA
- Quo Ad Vitam
: ad bonam
- Quo Ad Fungtional : dubia ad malam

TERIMAKA
SiH