PERSALINAN PREMATUR

Tujuan

Definisi dan insiden

Etiologi
Diagnosis
Penatalaksaan
- Menentukan waktu persalinan
- Mempercepat pematangan paru janin
- Memilih saat yang tepat untuk merujuk
- Melakukan persalinan bersih dan aman

Definisi
Terjadinya kontraksi uterus yang reguler,
disertai penipisan dan dilatasi servik yang
progresif pada kehamilan kurang dari 37
minggu yang diikuti dengan terjadinya
persalinan
Sekitar 20 50 % diagnosis persalinan
preterm tidak tepat

Category of Preterm Birth

The subcategory of preterm birth:
Preterm births:
infants delivered before 37 completed weeks of gestation.

Late preterm births:

infants delivered between 34 and 36 weeks and 6 days of gestation.

Moderate preterm births:

infants delivered between 32 and 33 weeks and 6 days of gestation.

Very preterm births:

Infants delivered before 32 completed weeks

Extremely preterm births:

Infants delivered before 28 completed weeks of gestation

Masalah
intervensi untuk menghentikan persalinan
prematur tidak selalu memberikan hasil
seperti yang diharapkan, terutama jika tak
dilakukan sedini mungkin

Solusi
Menentukan diagnosis dan prediksi
persalinan prematur berdasarkan derajat
aktifitas uterus dan penilaian progresifitas
serviks (dilatasi dan penipisan) pada tahap
yang paling dini

Diagnosis
Menetapkan waktu dimulainya persalinan
Menelaah riwayat kontraksi dan ada-tidaknya
faktor risiko
Menilai aktifitas uterus
Pemeriksaan serial servik (sesuai indikasi)
Pemeriksaan inspekulo (steril) jika ketuban pecah
spontan
Menunda periksa dalam (hingga posisi implantasi
plasenta diketahui) jika disertai perdarahan per
vaginam

Menentukan Taksiran Persalinan

Terkait dengan taksiran saat persalinan, dapat
digunakan rumus Naegele, jika:

hari pertama haid terakhir diketahui

siklus haid normal
siklus teratur antara 24 dan 35 hari
tidak menggunakan kontrasepsi hormonal
sebelumnya, tidak menyusui atau amenore pada
tiga siklus secara berurutan

Penentuan Taksiran Persalinan dengan tera USG

Tera USG dilakukan jika HPHT tidak diketahui atau rumus
Naegele tidak dapat digunakan untuk menentukan Taksiran
Persalinan (TP)
Akurasi penentuan usia gestasi, akan menurun dengan
meningkatnya usia kehamilan
7 - 12 minggu: selisih usia gestasi 5 hari
13 - 20 minggu: selisih usia gestasi 1 minggu
21 - 30 minggu: selisih usia gestasi 2 minggu
> 30 minggu: selisih usia gestasi 3 minggu

Penentuan Taksiran Persalinan

Beritahu TP pada ibu

Informasikan mengenai TP berdasarkan HPHT dan

ingatkan kembali TP setiap kunjungan ANC
Catat TP pada kartu ANC
Catat waktu kunjungan ANC, pemeriksaan fisik
dan USG (termasuk lokasi plasenta) di kartu ANC

Catatan:

Sebaik apapun data tentang TP dan hasil pemeriksaan

ANC, tidak banyak manfaatnya jika hanya diketahui oleh
petugas tanpa diberitahukan ke ibu karena semua data
penting tersebut, tidak dapat diakses jika pada saat ibu
datang, petugas tersebut tidak sedang bertugas

Insidens
Persalinan preterm terjadi kira-kira
7% dari seluruh kehamilan
terjadi sedikit perubahan besaran
insidens disebabkan oleh aplikasi
ilmu dan teknologi terkini

Permasalahan
Kelahiran preterm menyebabkan 75%
mortalitas perinatal
Gejala sisa yang signifikan pada neonatal :

Gangguan perkembangan Susunan Saraf Pusat dan

perkembangan neurologik bayi
Gangguan pernapasan
Kebutaan dan ketulian

Penyebab Partus Prematurus

Idiopatik
Perdarahan antepartum
Ketuban pecah prematur/dini
Korioamnionitis
Kehamilan kembar/polihidramnion
Servik inkompeten dan anomali servik
Penyakit sistemik ibu
Kelainan janin

Prognosis
Kurang baik jika terdapat faktor risiko (ras kulit
berwarna, BMI rendah, adanya bakterial vaginosis,
riwayat persalinan prematur sebelumnya, anomali
uterus atau riwayat eksisi serviks)
Pada usia gestasi 24 dan 28 minggu panjang serviks
(secara manual) 25 mm (jika < 25 mm, prognosis
berlanjutnya kehamilan kurang baik).

 Transvaginal ultrasonographic scanning (TVUSS)

dengan cervical length cut-off 25 mm, sensitifitasnya
90-100%. Jika hasilnya < 25 mm maka probabilitas
persalinan prematur (33-35 minggu) cukup tinggi
Jika konsentrasi vaginal & cervical fetal fibronectin
pada usia gestasi 24, 26, 28, and 30 minggu adalah
50 ng/mL maka persalinan akan berlangsung

Prediksi Persalinan Prematur

Indikator
Interleukin-6
Kontraksi
Effacement
Leukosit
TVUSS

Nilai ambang
3000 pg/ml
3/10 mnt
50 %
11.500 / ml
< 2,5 cm

RR
6,52
3,30
2,57
2,16
5,59

NPP (%)
93
74
74
75
90

Penatalaksaan persalinan preterm

Empat tujuan utama:
1. Diagnosis dini persalinan preterm
2. Identifikasi dan terapi penyebab persalinan preterm
jika memungkinkan
3. Mencoba untuk menghentikan persalinan preterm,
paling tidak hingga dosis steroid diberikan secara penuh
4. Minimalkan morbiditas dan mortalitas neonatal

Penataksanaan - mempertahankan kehamilan

Kurang dari 40% persalinan preterm mendapat

tokolisis

Tujuan terapi tokolisis:

Menunda kelahiran untuk hal-hal berikut ini:
Terapi pematangan paru bayi dengan kortikosteroid
(betametason atau deksametason) dalam 24 - 48 jam
Merujuk pasien apabila tidak tersedia sumberdaya di fasilitas
Optimalisasi sarana dan tenaga untuk menatalaksana
persalinan prematur di fasilitas dengan sumberdaya terbatas

Beberapa Tokolisis - tidak ada bukti kuat

Bolus cairan-penelitian dengan sampel jumlah kecil
(n=48), tidak ada efek bermakna yang ditemukan
Ethanol

Studi dengan sampel kecil, tidak menunjukkan keunggulan

bermakna ethanol dibandingkan dengan plasebo
Ethanol kurang efektif dibandingkan dengan ritodrine
dalam mengurangi frekuensi kontraksi
Perlu pemantauan melekat terhadap efek samping yang
mungkin timbul
Efek sedasi (seperti halnya penggunaan morfin) tidak
terbukti menurunkan kontraksi yang sedang berlangsung

Tokolisis-kurang bukti pendukung terkait

dengan efektifitasnya
Magnesium sulfate

Jumlah sample kecil dan rendahnya kualitas

penelitian komparasi MgSO4 dan plasebo
Tidak menunjukkan manfaat secara
bermakna

Tocolytics for preterm labor: A systematic review

Gyetvai et al-Obstet Gynecol 1999;94:869 77.The ACOG

Betamimetics, indomethacin, atosiban, and ethanol, but not

magnesium sulfate, were associated with significant
prolongations in pregnancy.
Although tocolytics prolong pregnancy, they have not been
shown to improve perinatal or neonatal outcomes and have
adverse effects on women in preterm labor.
Maternal side effects significantly associated with tocolytic use
were palpitations, nausea, tremor, chorioamnionitis,
hyperglycemia, hypokalemia, and need to discontinue treatment.

Tokolisis yang terbukti baik

-sympathomimetics (ritodrine)
efektifitas tinggi untuk penundaan persalinan
onset (waktu mulai bekerja) relatif cepat
tidak ada efek samping yang nyata pada neonatus

Efek samping -mimetics

takikardi pada ibu dan janin
sakit kepala dan kongesti hidung
hiperglikemia/hipokalemia
hipotensi
edema paru
kehamilan ganda
intervensi lain
infeksi
iskemia miokardium

Kontraindikasi -mimetik
Penyakit kelainan struktur jantung, iskemia dan
kelainan irama jantung
Perdarahan antepartum yang nyata
Kontrol kondisi kesehatan yang jelek
diabetes mellitus tipe 1
hipertiroid

The rationale of -mimetik as tocolytic

By activating the -2 receptor, the cascade
that ultimately leads to an increase in cyclic
nucleotides and muscle contraction is inhibited

Kontraindikasi untuk menunda persalinan

Preeklampsia Berat/Eklampsia
Kehamilan dengan kelainan medik berat
(Dekompensasio Kordis, Edem Paru, Gagal Ginjal,
Acute Fatty Liver, dsb)
Dry Labor atau Fetal Distress
Korioamnionitis dan infeksi pada fetus
Usia gestasi mendekati aterm, persalinan kala I fase
aktif, IUFD, atau kelainan kongenital
Riwayat atau Risiko Amniotic-band Syndrome

Calcium Channel Blockers (e.g. nifedipine)

Regimen UNAIR (Nadir A.)
Dosis awal: 30 mg, dilanjutkan dengan dosis Pemeliharaan: 20 mg
setiap 8 jam. Perhatikan efek samping (sefalgia persisten, mual &
muntah, hipotensi, iritabilitas, hipokalsemia bayi)
RCOG Regiments
The suggested dose of nifedipine is an initial oral dose of 20 mg
followed by 1020 mg three to four times daily, adjusted according to
uterine activity for up to 48 hours. A total dose above 60 mg appears to
be associated with a three- to four-fold increase in adverse events

Inhibitor PG synthetase (indomethacin)

lebih efektif dibandingkan plasebo dalam menunda persalinan lebih dari
48 jam, hati-hati dengan efek samping, tidak ada efek merugikan pada
neonatus tapi studi dengan sample kecil hasilnya kurang meyakinkan

The Use of Calcium Channel Blocker

Because calcium is required for muscle contraction,

drugs that inhibit the release, entry, or binding of
calcium have become popular alternatives.
These include the calcium channel blockers, PG
synthetase inhibitors, oxytocin receptor blockers,
and magnesium sulfate.

Oxytocin Receptor Antagonist

Coomarasamy et al. British Journal of
Obstetrics and Gynaecology 2003;110:1045
1049:
an indirect comparison of atosiban and
nifedipine revealed that nifedipine was more
effective than atosiban and lowered the
incidence of respiratory distress syndrome

Progestins

Goldenberg RL. The Management of Preterm Labor. The American College of

Obstetricians and Gynecologists Vol. 100, No. 5, Part 1, November 2002

The use of progestins, including large

doses of intramuscular progesterone or 6methyl-17-acetoxyprogesterone, has not
successfully inhibited active preterm
labor.

Goldenberg RL. The Management of Preterm Labor. The American College of

Obstetricians and Gynecologists Vol. 100, No. 5, Part 1, November 2002,.

Minimalisasi komplikasi pada neonatus

Sindroma Gawat Nafas merupakan komplikasi utama
pada persalinan preterm
Insidennya lebih baik dengan adanya kemajuan ilmu
dan teknologi yang lebih baru
Sindroma Gawat Nafas erat kaitannya dengan
kegawatan lainnya, seperti:

perdarahan intra ventrikuler

enterokolitis nekrotikans
hipertensi pulmonal persisiten
gangguan pernafasan oleh penyebab lainnya

Meta analisis terhadap steroid antepartum

15 studi manfaat pemberian glukokortikoid

antenatal untuk mengurangi kejadian sindroma
gawat napas pada bayi preterm (> 24 minggu - <
34 minggu)

Pemberian steroid yang tidak lengkap mungkin

tetap akan memberikan manfaat
P. Crowley CCPC Review No. 02955

Efek kortikosteroid pada neonatus

RDS
IVH
NEC
Perinatal Infection

Neonatal Death
0.1

1
Odds Ratio (95% Confidence Interval)
P. Crowley CCPC Review No. 02955

10

Kortikosteroid yang dianjurkan

betamethasone 12 mg IM 2 kali sehari (selang
12 jam) atau 12 mg setiap 24 jam
dexamethasone 6 - 12 mg IV setiap12 jam (4
dosis dalam 2 hari)

Hati-hati
Dampak steroid terhadap kenaikan insidens
infeksi
Steroid dan kombinasi dengan tokolisis pada
kehamilan ganda atau diabetes

Anjuran
Kapan sebaiknya terapi kortikosteriod diberikan ?
usia kehamilan 24 34 mg
terapi profilaktik tergantung diagnosa dan faktor risiko
efektifitas pengulangan terapi tidak merugikan tetapi
tidak memberikan manfaat yang bermakna

Anjuran
Kondisi yang membutuhkan terapi steroid antenatal:
Persalian preterm
Ketuban pecah dini
Hipertensi
Diabetes
Pertumbuhan janin terhambat
Kehamilan ganda

YA
YA
YA
YA
YA
YA

Pertimbangkan
penyebab
infeksi
kegawatan
type, glukosa
kegawatan
edema pulmo

Chorioamnionitis & FIRS

Journal of Pregnancy Volume 2013, Article ID 412831, 11 pages
http://dx.doi.org/10.1155/2013/412831

Chorioamnionitis is often associated with a

fetal inflammatory response syndrome (FIRS)
is defined by increased systemic inflammatory
cytokine concentrations, funisitis, and fetal
vasculitis.
Clinical and epidemiological studies have
demonstrated that FIRS leads to poor
cardiorespiratory, neurological, and renal
outcomes.

 Heart.
Intrauterine inflammation associated with increased left
ventricular dilatation; this is thought to be a
compensatory mechanism for maintaining left ventricular
output.
Human neonates born after exposure to infection in
utero exhibit reduced mean and diastolic blood pressure
that may contribute to the increased incidence of
periventricular leukomalacia and cerebral palsy in
neonates exposed to chorioamnionitis in utero

 Brain.
Epidemiological evidence linking perinatal cerebral
palsy, periventricular leukomalacia, and intraventricular
haemorrhage, with intrauterine inflammation
Exposure to histological chorioamnionitis and impaired
placental perfusion has been demonstrated to increase
the risk of poor neurological and neurocognitive
outcomes at 2 years of corrected age in children born
very preterm

The mechanisms of inflammatory cytokine

induced brain injury
1. a direct effect on the cerebral vasculature causing cerebral
hypoperfusion and ischemia
2. activation of blood coagulators resulting in capillary thrombosis
and necrosis of white matter
3. activation of microglia, causing a direct toxic effect (free
radicals) on oligo dendrocytes and myelin via microglial
production of pro-inflammatory cytokines, neuronal loss and
impaired neuronal guidance
4. increased permeability of the blood brain barrier, allowing direct
passage of microbial products and cytokines into the cerebral
tissue

 Retina.
Higher rates of retinopathy of prematurity (ROP) have
been demonstrated in infants born to mothers with
histological and clinical chorioamnionitis.
Chorioamnionitis and FIRS increase the risk of ROP by
directly sensitizing the developing retina to oxygeninduced changes in VEGF availability and subsequent
vascular development and/or by causing systemic
hypotension resulting in retinal hypo perfusion/ischemia.
Intermittent hypoxic events are associated with severe
ROP

 Kidneys.
In a study of women with preterm premature rupture of
membranes, FIRS was associated with oligohydramnios
A reduction in fetal renal function, perhaps as a
consequence of redistributed blood flow away from the
fetal kidneys
Chorioamnionitis may reduce nephron number by 20%
that predispose the preterm infant to impaired renal
function during the neonatal period and an increased risk
of hypertension and renal dysfunction later in life
(Brenner hypothesis)

Keputusan untuk merujuk

Tersedianya asuhan maternal-neonatal yang baik

Tersedianya transportasi dan tenaga yang ahli
Estimasi waktu rujukan
Risiko terhadap kesejahteraan ibu dan janin
Risiko persalinan dalam perjalanan

Paritas dan lama persalinan sebelumnya

Kondisi servik
Kontraksi
Respon terhadap tokolisis

Persiapan dalam merujuk

Catatan ANC, pemeriksaan laboratorium, dan USG
Komunikasi

dengan pasien dan keluarga

dengan dokter penerima rujukan: mengenai indikasi
rujukan, upaya stabilisasi, optimalisasi, jenis transportasi

Penolong yang tepat

Akses dan kecukupan cairan IV, obat-obatan yang
diberikan
Nilai kondisi pasien sebelum dirujuk

Persalinan preterm
1. SC tidak dianjurkan pada bayi prematur
2. rekomendasi untuk SC pada bayi < 31 minggu tidak
didukung oleh bukti yang memadai
3. forseps rendah untuk profilaktik tidak dianjurkan
4. episiotomi rutin tidak dianjurkan
5. siapkan tenaga profesional dan profisien untuk
resusitasi neonatus

Kesimpulan
Tegakkan diagnosis awal yang akurat
Identifikasi dan obati penyebab bila mungkin
Tujuan utama penundaan persalinan adalah
untuk pematangan paru bayi
Tindakan untuk minimalisasi mortalitas dan
morbiditas neonatus

terapi steroid antenatal

merujuk pasien jika fasilitas tidak memadai
optimalkan sarana yang ada bila tidak
memungkinkan untuk dirujuk