Anda di halaman 1dari 2

Formulir Laporan Kecelakaan

( Tanpa Cedera )
Data Umum
Lokasi Kejadian : Perumahan Gunung Gembira Baru Ilir
Departemen : D4K3 Universitas Balikpapan
Tanggal Kejadian : 16 Maret 2014
Tanggal Pelaporan :17 Maret 2014

Pekerja Yang Bersangkutan : Reza Hermawan


Jabatan : Tidak Ada

SS# : Tidak Ada


Tanggal Diterima : Tidak Ada

Utamakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja

Waktu : Pukul 03.15 WITA

ID : 0885
Waktu Bekerja : 16 Maret 2014

Laporan
1

Kerusakan Alat / Properti


Biaya
Lamanya Kerusakan

:
:
:

Kondisi Tak Aman Saat


Kecelakaan

Kebakaran di Perumahan Baru Ilir, gang sempit, kondisi pada saat itu gelap karena listrik padam,
banyak benda tumpul berserakan dijalanan seperti kayu balok, dll

Prilaku Tak Aman Saat


Kecelakaan

Tidak menggunakan Senter ( Flashlight ), menggunakan sendal, tidak memperhatikan sesuatu yang
ada di sekitar tempat itu

Saksi Kecelakaan

Nugraha Dwi Prasetyo

Pada saat kebakaran diperumahaan tersebut, banyak orang yang berlari untuk menyelamatkan harta
benda mereka, sehingga memaksa untuk ikut berlari, kondisi di perumahan tersebut sangat gelap
karena listrik padam, karena terburu-buru, dan tidak hati-hati lalu ditambah saya tidak menggunakan
senter ( flashlight ) dan sepatu safety. Sehingga saya tak melihat ada sebuah kayu balok sepanjang 3
meter yang melintang tepat di bawah saya. Karena kondisi gelap saya tabrak balok tersebut dan
hasilnya ibu jari kaki kanan saya memar karena menabrak balok tersebut.

Kronologi Kecelakaan

Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada

Supervisor
Departemen
Tanggal

Apa yang seharusnya


dilakukan agar kecelakaan
ini tidak terjadi ?

Seharusnya sebelum membantu memadamkan kebakaran saya harus menggunakan sepatu safety
dan juga menggunakan senter untuk penerangan. Kemudian dalam keadaan gelap saya harusnya
lebih berhati-hati dan memperhatikan keadaan disekitar saya.

: Ir. Maslina
: D4K3 Universitas Balikpapan
: 29 April 2014