KUESIONER

PENGETAHUAN, SIKAP DAN TINDAKAN TENTANG PHBS DALAM UPAYA

MENCEGAH DAN MENGENDALIKAN PENYAKIT INFEKSI KULIT DI
PONPES UBUDIYAHTUSSALAM
KECAMATAN KAMPAR KIRI KOTA PEKANBARU
TAHUN 2015
I.
1.
2.
3.
4.
5.

DATA UMUM RESPONDEN

Nama
:
Jenis Kelamin
:
Umur
:
Pendidikan terakhir
:
Tinggal di PonPes sejak
:

II.
PERILAKU
A. Pengetahuan
Petunjuk :
Jawablah pertanyaan berikut dengan memilih satu jawaban yang tersedia pada
kolom jawaban yaitu a, b atau c!
No
Pertanyaan
1
Mengapa kita mandi harus pakai sabun?
a. Agar kuman dan kotoran mudah terbuang dari kulit sehingga kulit bersih dan
sehat
b. Tidak tahu
c. Agar tubuh menjadi wangi
2
Berapa kali sebaiknya mandi dalam satu hari?
a. Dua kali sehari yaitu pagi dan sore hari
b. Satu kali dalam sehari
c. Tidak tahu
3
Bagaimana cara anda mandi?
a. Mandi dengan air lalu menggosok kulit kemudian seluruh tubuh disiram
dengan air secukupnya
b. Mandi dengan air dan sabun dan menggosok kulit kemudian seluruh tubuh
disiram sampai bersih
4
Bagaimana kebiasaan anda dalam penggunaan sabun?
a. Memakai sabun sendiri
b. Memakai sabun bergantian dengan keluarga
5
Kapan saja kita perlu mencuci tangan pakai sabun?
a. Setelah makan
b. Tidak tahu
c. Cuci tangan sebelum makan dan cuci tangan setelah buang air besar dan
buang air kecil
6
Bagaimana cara anda mencuci tangan?

10

13

14

15

16

18

a. Membasuh kedua tangan dengan air memakai wadah/ mangkuk lalu tangan
dikeringkan dengan lap
b. Membasuh kedua tangan dengan air yang mengalir dan menggosok kedua
permukaan tangan dan sela-sela jari dengan sabun dan disiram dengan air
mengalir lalu tangan dikeringkan dengan lap yang bersih
Berapa kali anda memotong kuku?
a. Sekali seminggu
b. Dipotong saat sudah panjang
Mengapa kebersihan rambut perlu dijaga?
a. Tidak tahu
b. Agar rambut dan kulit kepala bersih dan sehat
c. Agar tidak ada kutu dikepala
Berapa kali anda mengganti baju dalam sehari?
a. 1 kali dalam sehari
b. Tidak pernah
Bagaimana kebiasaan anda memakai handuk?
a. Memakai handuk bergantian dengan keluarga
b. Memakai handuk sendiri
Bagaimana anda meletakkan handuk yang telah dipakai mandi?
a. Digantung dalam kamar
b. Dijemur di luar/ dijemuran
Bagaimana keadaan handuk anda ketika mandi?
a. Kering
b. Lembab
Berapa kali anda mengganti sprei?
a. 2 minggu sekali
b. Lebih dari 2 minggu
Berapa kali anda menjemur kasur dan bantal?
a. 2 minggu sekali
b. Lebih dari 2 minggu

B. Sikap
Petunjuk :
Jawablah pertanyaan berikut dengan memilih satu jawaban yang tersedia dengan
jujur (setuju, ragu-ragu, atau tidak setuju) dengan membubuhkan tanda ceklist ()
No
Pertanyaan
Setuju Ragu- Tidak
ragu
setuju
1 Apakah anda setuju kuku harus bersih dan pendek?
2 Apakah anda setuju cuci tangan pakai sabun setelah
buang air besar dan buang air kecil?
3 Apakah anda setuju mandi harus pakai sabun
mandi?

4
5

Apakah anda setuju cuci rambut sebaiknya pakai

shampoo?
Apakah anda setuju baju yang kita pakai diganti
sekali dalam dua hari?

Berikan tanda ceklis () pada kolom kosong dibawah ini, berdasarkan pernyataan atau
pengamatan terhadap responden.
1.
Kebersihan Pakaian
Mengganti pakaian dua kali sehari
Tidak pernah bertukar pakaian sesama santri/santriwati
Mencuci pakaian menggunakan detergen
Menyetrika baju
Tidak merendam pakaian disatukan dengan santri/santriwati
yang lain
Menjemur pakaian dibawah terik matahari
2.
Kebersihan Kulit
Mandi dua kali sehari
Mandi menggunakan sabun
Menggosok badan dengan spons saat mandi
Mandi menggunakan sabun sendiri
Mandi setelah melakukan olahraga
Tidak menggunakan sabun mandi (batangan) bersama
santri/santriwati lain
3. Kebersihan Tangan dan Kuku
Mencuci tangan setelah membersihkan kamar mandi
Memotong kuku sekali seminggu
Mencuci tangan dengan menggunakan sabun sesudah
BAK/BAB
Menyikat kuku menggunakan sabun setiap mandi
4. Kebersihan Handuk
Menggunakan handuk sendiri
Menjemur handuk setelah mandi
Tidak mencuci handuk bersamaan atau dijadikan satu dengan
santri/santriwati yang lainnya
Tidak menggunakan handuk bergantian dengan teman
Menjemur handuk bawah terik sinar matahari
Menggunakan handuk dalam keadaan kering tiap hari
5. Kebersihan Tempat Tidur dan Sprei
Sprei tidak digunakan untuk bersama-sama
Tidur dikasur sendiri
Tidak ada santri/santriwati lain yang tidur dikasur

(
(
(
(
(

Ya
)
)
)
)
)

Tidak
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)

(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)

(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)

(
(
(

)
)
)

(
(
(

)
)
)

(
(
(

)
)
)

(
(
(

)
)
)

(
(
(

)
)
)

(
(
(

)
)
)

(
(
(

)
)
)

(
(
(

)
)
)

sendiri/bergantian
Menjemur kasur tiap dua minggu sekali
Mengganti sprei sekali seminggu
Tidak mencuci sprei dijadikan satu dengan santri/santriwati
lain

(
(
(

)
)
)

(
(
(

)
)
)