Yang bertanda tangan di bawah ini kedua belah pihak sebagai berikut :
Nama
Umur
Agama
Alamat
:
:
:
:
: Idrus A. Soma
: 45 Tahun
: Islam
: Jl. Madrasah RT. 007 RW. 01 Kel. Gandaria Selatan
Kec. Cilandak Jakarta Selatan
Yang Menerima
( Mislam )
Saksi saksi
1. .
2. ..