Anda di halaman 1dari 2

RM..................

RUMAH SAKIT

HERMINA TANGERANG
Jl. KS Tubun No. 10 Kelurahan Pasar
Baru Kecamatan Karawaci, Tangerang
15112
Telp. 021- 55772525 (Hunting)
Website :
www.herminahospitalgroup.com

LABEL IDENTITAS PASIEN


(Identitas tetap)

ASSESMEN AWAL PASIEN PULANG DALAM KONDISI KRITIS


KEBUTUHAN EDUKASI :

(dikaji pada pasien dan atau keluarga)

Kebutuhan pembelajaran pasien (pilih topik pembelajaran pada kotak yang


tersedia)
Diagnosa
Obat-obatan
Perawatan luka
&manajemen
Manajemen nyeri
Diet & nutrisi
Rehabilitasi
Lain-lainnya ...............................................................................

PERENCANAAN PULANG: (dilengkapi dalam waktu 24 jam pertama pasien


masuk ruang rawat)
a. Pasien tinggal dengan siapa:
sendiri
anak lain-lain,
sebutkan.........................................
b. Dimana letak kamar pasien dirumah? Lantai dasar
lantai
dua/tiga/............................
c. Bagaimana kondisi rumah pasien?
Penerangan lampu terang/cukup terang/kurang (coret salah satu )
Kamar tidur jauh/ dekat dengan kamar mandi (coret salah satu)
Wc jongkok/ duduk (coret salah satu )
d. Bagaimana perawatan kebutuhan dasar pasien?
Mandiri
dibantu
sebagian
dibantu penuh
e. Apakah pasien memerlukan alat bantu khusus?
Ya,
sebutkan...............................
tidak
f. Apa makanan pasien?
Tidak berdiet
Vegetarian
Diet,
sebutkan..........................
g. Apakah perlu dirujuk ke komunitas tertentu?
Tidak
Ya,
sebutkan..............................
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN:
MASALAH KEPERAWATAN

TUJUAN/TARGET TERUKUR

Tanggal....................................Pukul...........
Tanggal....................................Pukul...........
Perawat yang melakukan pengkajian:

(................................................................)
(................................................................)
Diisi nama lengkap dan tanda tangan
tangan

Perawat yang melengkapi pengkajian:

Diisi nama lengkap dan tanda