Anda di halaman 1dari 16

ISCHIALGIA

Ischialgia merupakan nyeri yang terasa sepanjang tungkai. Ditinjau dari arti
katanya,maka ischialgia adalah nyeri yang terasa sepanjang N.ischiadicus. Jadi ischialgia
didefinisakan sebagai nyeri yang terasa sepanjang nervus ischiadivus dan lanjutannya
sepanjang tungkai.
Nyeri daerah pinggang pada dasarnya dapat berupa:
1. Nyeri radikuler (sering)
2. Nyeri alih (referet pain)
3. Nyeri tidak menjalar
Penderita dengan nyeri radikuler memperlihatkan low back pain serta nyeri
radikuler sepanjang nervus ischiadicus.
Fisiologi Nyeri
Rangsangan nyeri yang dapat berupa ransangan mekanik, suhu, kimiawi dan
campuran, diterima oleh reseptor yang terdiri dari akhiran saraf bebas yang mempunyai
spesifikasi. Disini terjadi aksi potensial dan impuls kemudian diteruskan ke pusat nyeri.
Serabut saraf yang dari reseptor ke gangglion masuk ke kornu posterior dan berganti
neuron. Di sini ada dua kelompok neuron, yaitu :
1. Yang berganti neuron di lamina I dan kemudian menyilang linea mediana
membentuk jaras anterolateral yang langsung ke talamus. Sistem ini disebut
sistem neospinotalamik yang mengantarkan rangsangan nyeri secara cepat.
2. Bersinaps di lamina V kemudian menyilang linea mediana membentuk jaras
anterolateral dan bersinapsis di substansia retikularis batang otak dan di talamus.

Sistem ini disebut sistem paleospinotalamik yang mengantarkan perasaan nyeri


yang kronik dan yang kurang terlokalisasi.
Etiologi
Etiologi nyeri punggung bawah dapat dihubungkan dengan hal-hal sebagai
berikut
1. Proses degeneratif meliputi: spondilosis, HNP, stenosis spinalis, osteoartritis.
Perubahan degeneratif pada vertebrata lumbosakralis dapat terjadi pada korpus
vertebrae berikut arkus dan prosessus artikularis serta ligamenta yang
menghubungkan bagian-bagian ruas tulang belakang satu dengan yang lain. Dulu
proses ini dikenal sebagai osteoartrosis deforman, tapi kini dinamakan
spondilosis. Perubahan degeneratif ini juga dapat menyerang anulus fibrosis
diskus intervertebralis yang bila tersobek dapat disusul dengan protusio diskus
intervertebralis yang akhirnya menimbulkan hernia nukleus pulposus (HNP).
Unsur tulang belakang lain yang sering dilanda proses degeneratif ini adalah
kartilago artikularis yang dikenal sebagai osteoartritis.
2. Penyakit Inflamasi
LBP akibat inflamasi terbagi 2 yaitu artritis rematoid yang sering timbul sebagai
penyakit akut dengan ciri persendian keempat anggota gerak terkena secara
serentak atau selisih beberapa hari/minggu, dan yang kedua adalah pada
spondilitis angkilopoetika, dengan keluhan sakit punggung dan sakit pinggang
yang sifatnya pegal-kaku dan pada waktu dingin dan sembab linu dan ngilu
dirasakan.
3. Osteoporotik

Sakit pinggang pada orang tua dan jompo, terutama kaum wanita, seringkali
disebabkan oleh osteoporosis. Sakit bersifat pegal, tajam atau radikular
3. Kelainan Kongenital
Anomali kongenital yang diperlihatkan oleh foto rontgen polos dari vertebrae
lumbosakralis sering dianggap sebagai penyebab LBP meskipun tidak selamanya
benar. Contohnya adalah lumbalisasi atau adanya 6 bukan 5 korpus vertebrae
lumbalis merupakan variasi anatomik yang tidak mengandung arti patologik.
Demikian pula pada sakralisasi, yaitu adanya 4 bukan 5 korpus vertebrae
lumbalis.
4. Gangguan Sirkulatorik
Aneurisma aorta abdominalis dapat membangkitkan LBP yang hebat dan dapat
menyerupai sprung back atau HNP. Gangguan sirkulatorik yang lain adalah
trombosis aorta terminalis

yang perlu mendapat perhatian karena mudah

didiagnosa sebagai HNP. Gejalanya disebut sindrom Lerichie. Nyeri dapat


menjalar sampai bokong, belakang paha dan tungkai kedua sisi.
5. Tumor
Dapat disebabkan oleh tumor jinak seperti osteoma, penyakit Paget,
osteoblastoma, hemangioma, neurinoma,meningioma. Atau tumor ganas yang
primer seperti mieloma multipel maupun sekunder seperti macam-macam
metastasis.
6. Toksik
Keracunan logam berat, misalnya radium.

7. Infeksi
Akut disebabkan oleh kuman piogenik (stafilokokus, streptokokus) dan kronik
contohnya pada spondilitis tuberkulosis (penyakit Pott), jamur, osteomielitis
kronik.
8. Problem Psikoneurotik
Histeria atau depresi, malingering, LBP kompensatorik. LBP yang tidak
mempunyai dasar organik dan tidak sesuai dengan kerusakan jaringan atau batasbatas anatomis.
Ischialgia timbul karena terangsangnya serabut-serabut sensorik dimana nervus
ischiadicus berasal yaitu radiks posterior L4, L5, S1, S2, S3.
Penyebab ischialgia dapat dibagi dalam :
1. Ischialgia diskogenik, biasanya terjadi pada penderita hernia nukleus pulposus
(HNP) yang pervalensinya berkisar antara 1-2% darii populasi. HNP lumbalis
paling sering (90%) mengenai diskus intervetebralis L5-S1, L4-L5. Biasanya
NPB oleh karena HNP lumbalis akan membaik dalam waktu kira-kira 6 minggu.
Tindakan pembedahan jarang diperlukan kecuali pada keadaan tertentu.
2. Ischialgia mekanik
a. Spondiloarthrosis defermans
b. Spondilolistetik
c. Tumor cauda
d. Metastasis carsinoma di corpus vertebrae lumbosakral
e. Fraktur corpus lumbosakral

f. Fraktur pelvis, radang atau neoplasma pada alat- alat dalam rongga
panggul sehingga menimbulkan tekanan pada pleksus lumbosakralis.
3. Ischailgia non mekanik (medik)
a. Radikulitis tuberkulosa
b.

Radikulitas luetika

c. Adhesi dalam ruang subarachnoidal


d. Penyuntikan obat-obatan dalam nervus ischiadicus
e. Neuropati rematik, diabetik dan neuropati lainnya
Patologi
Vertebrae manusia terdiri dari cervikal, thorakal, lumbal, sakral, dan koksigis.
Bagian vertebre yang membentuk punggung bagian bawah adalah lumbal 1-5 denagn
discus intervertebralis dan pleksus lumbalis serta pleksus sakralis. Pleksus lumbalis
keluar dari lumbal 1-4 yang terdiri dari nervus iliohipogastrika, nervus ilioinguinalis,
nervus femoralis, nervus genitofemoralis, dan nervus obturatorius. Selanjutnya pleksus
sakralis keluar dari lumbal4-sakral4 yang terdiri dari nervus gluteus superior, nervus
gluteus inferior, nervus ischiadicus, nervus kutaneus femoris superior, nervus pudendus,
dan ramus muskularis.
Nervus ischiadicus adalah berkas saraf yang meninggalkan pleksus lumbosakralis
dan menuju foramen infrapiriformis dan keluar pada permukaan tungkai di pertengahan
lipatan pantat. Pada apeks spasium poplitea nervus ischiadicus bercabang menjadi dua
yaitu nervus perineus komunis dan nervus tibialis.

Ischialgia timbul akibat perangsangan serabut-serabut sensorik yang berasal dari


radiks posterior lumbal 4 sampai sakral 3, dan ini dapat terjadi pada setiap bagian nervus
ischiadicus sebelum sampai pada permukaan belakang tungkai
Gambaran klinis
Yang harus di perhatikan dalam anamnesa antara lain :
1. Lokasi nyeri, sudah berapa lama, mula nyeri, jenis nyeri (menyayat, menekan,
dll), penjalaran nyeri, intensitas nyeri, pinggang terfiksir, faktor pencetus, dan
faktor yang memperberat rasa nyeri
2. Kegiatan yang menimbulkan peninggian tekanan didalam subarachnoid seperti
batuk, bersin dan mengedan memprivakasi terasanya ischialgia diskogenik
3. Faktor trauma hampir selalu ditemukan kecuali pada proses neoplasma atau
infeksi
Pemeriksaan fisik
Tujuan pemeriksaan ini untuk mematikan bahwa kasus NPB yang dihadapi termasu suatu
gangguan saraaf atau bukan.
1. Pemeriksaan sensorik.
Pada pemeriksaan ini dicari ada atau tidaknya gangguan sensorik, mengetahui
dermatom mana yang terkena sehingga akan diketahui radiks saraf mana yang
terganggu.
2. Pemeriksaan motorik.
Dicari apakah ada tanda tanda kelemahan (paresis, atrofi dan fasikulasi otot)
3. Pemeriksaan reflek.
Bila ada kelainan pada suatu reflek tendon berarti ada gangguan pada lengkung
reflek. - KPR dan atau APR
Pemeriksaan yang sering dilakukan pada pasien LBP, tes untuk meregangkan saraf
ischadikus.
Tes lasseque.
6

Tes lasseque silang.


Tes bragard.
Tes Patrick
Tes kontra Patrick.

Tes untuk meningkatkan tekanan intratekal.


Tes naffziger.
Tes valsava.
4. Pemeriksaan penunjang.
a. Pemeriksaan neurofisiologi.
i. EMG.
ii. Somato sensorik evoked potential (SSEP).
b. Pemeriksaan radiologi.
i. Foto polos
ii. Kaudografi.
iii. Mielografi.
iv. CT mielo MRI.
v. MRI merupakan standar baku emas untuk HNP

Penatalaksanaan
1. Konservatif.
a. Tirah baring.
Direkomendasikan selama 2-4 hari, dan pasien secara bertahap kembali ke
aktidfitas yang biasa.
b. Medikamentosa.
i. Analgetik dan NSAID. Contoh analgetik : paracetamo, aspirin,
tramadol. Contoh NSAID : ibuprofen, Natrium diklofenak,
ethodolak, selekoksib, perlu diperhatikan efek samping obat.
ii. Obat pelemas otot : tinazidin, esperidone, karisoprodol.
iii. Opioid.
iv. Kortikosteroid oral.
v. Analgetik adjuvant : Amitriptilin, carbamazepin dan gabapentin.
c. Terapi fisik.
i. Traksi pelvis.
ii. Ultrasoundwave. Diatermi, kompres pana, kompres dingin.
iii. Transkutaneus elektrikal nerve stimulation.
iv. Korset lumbal atau penumpang lumbal yang lain.
v. Latihan dan modifikasi gaya hidup.
d. Akupuntur.
7

e.

Penyuluhan pasien.

2. Terapi bedah.
Terapi bedah perlu dipertimbangkan bila : setelah satu bulan dirawat secara
konservatif tidak ada perbaikan, ischialgia yang berat, Ischia yang menetap atau
bertambah berat, ada gangguan miksi, defekasi dan seksual, ada bukti terganggunya
radik saraf, adanya paresis otot tungkai bawah.
PROGNOSIS
Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi konservatif,
sebagian kecil akan berkembang menjadi kronik meskipun telah diterapi. Pada pasien
yang dioperasi, 90% akan membaik tertutama nyeri tungkai,

tetapi kemungkinan

terjadinya kekambuhan adalah 5% dan bias pada diskus yang sama atau berbeda.

LAPORAN KASUS
Seorang pasien laki-laki, umur 70 tahun dirawat di Bangsal saraf RSUP Dr. M. Djamil
Padang dengan keluhan :
Keluhan Utama

Nyeri pinggang bawah


Riwayat Penyakit Sekarang :

Nyeri pinggang bawah sejak 14 hari yang lalu dimana nyeri dirasakan menjalar
ke tungkai kanan dan kiri, nyeri terasa seperti disentrum. Nyeri dirasakan
meningkat jika pasien batuk dan mengedan serta bila pasien berubah posisi dari
berbaring ke duduk. Nyeri berkurang dengan pasien berbaring terlentang.

Kelemahan anggota gerak tidak ada, gangguan BAK tidak ada.


Riwayat trauma tidak ada
Rasa baal pada tungkai tidak ada
Riwayat batuk-batuk lama tidak ada

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah menderita batuk-batuk lama


Riwayat trauma tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :


Tidak ada anggota keluarga yang menderita batuk-batuk lama
9

Riwayat pekerjaan, sosial, ekonomi :

Pasien adalah seorang supir, kebiasaan duduk-duduk lama


Merokok sejak 40 tahun yang lalu, banyaknya 2 bungkus per hari

PEMERIKSAAN FISIK
I. Umum
Keadaan umum
Kesadaran
Nadi/irama
Pernafasan
Tekanan Darah
Suhu
: 37o C

: sedang
: Compos mentis cooperatif
: 84 x/menit
: 21 x/menit
: 130/90 mmHg

II. Status Internus


Thorak
Paru
:
Inspeksi : gerakan dada simetris kiri sama dengan kanan
Palpasi
: fremitus sama kiri dengan kanan
Perkusi
: sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/Jantung
Inspeksi : ictus cordis tak terlihat
Palpasi

: ictus cordis teraba 2 jari medial LMCS RIC V

Perkusi

: batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : irama murni, teratur, bising (-)

III. Status Neurologikus


GCS 15 (E4 M6 V5)
1. Tanda rangsangan selaput otak
Kaku kuduk : (-)
Brudzinsky I : (-)
Brudzinsky II : (-)
Tanda Kernig : (-)
2. Tanda peningkatan tekanan intrakranial
Tekanan darah : normal
Bradikardi
: tidak ada
10

Muntah proyektil : tidak ada


Nyeri kepala hebat tidak ada
3. Pemeriksaan nervus kranialis
N. VII : plika nasolabialis kiri sama dengan kanan
N. IX
: sensasi lidah 1/3 posterior (+), refleks muntah (+)
N X : arkus faring simetris, uvula di tengah, artikulasi tidak terganggu, nadi
teratur
N XII
: kedudukan lidah dalam simetris
4. Motorik
Kekuatan
555 555
555
555
Eutonus, eutrofi
5. Sensorik
Eksteroseptif dan proprioseptif baik
Sensasi berkurang pada bagian luar tungkai, L4-L5
Kesan : Hipoestesi dermatom L4-L5
6. Otonom
Miksi, defekasi, dan sekresi keringat baik
7. Refleks
RF :
Biseps
: ++/++
Trisep
: ++/++
KPR
: +/+
APR
: +/+
Dinding perut : ++/++
RP :
Babinsky : -/Chaddok : -/Oppenheim : -/Schaffer : -/Gordon
: -/Hoffman Tromner : -/8. Fungsi luhur
Reaksi bicara : baik
Fungsi intelek: baik
Reaksi emosi : baik
9. Laseq test : +/+
10. Kontra Laseq : +/+
11. Patrick : +/+
12. Kontrak Patrick : +/+
Pemeriksaan Laboratorium
11

Darah

Rutin :
Hb

: 11,4 gr/dl

Leukosit
Ht

: 10,9
: 35%

Trombosit

: 324.000

Kimia Darah :
Ureum

: 51 mmol/dl

Creatinin

: 1,2 mmol/dl

GDS

: 105 gr/dl

Na/K/Cl : 136/4,6/97
Pemeriksaan Penunjang
-

MRI Lumbosakral
Pemeriksaan elektromiografi

Diagnosis
Diagnosis klinis

: Ischialgia bilateral

Diagnosis topik

: n. Ischiadikus

Diagnosis Etiologi

: suspect HNP L4 L5

Diagnosis sekunder : limfadenopati


Prognosis
Quo ad vitam

: dubia ed bonam

Quo ad sanam

: dubia ed bonam

Quo ad fungsionam : dubia ed bonam


Terapi
12

Umum :
-

IVFD RL 12 jam/kolf
ML TKTP
Tirah baring

Khusus :
-

Natrium dikofenak 2x50 mg (po)


Ranitidine 2x50 mg (iv)
Gabapentin 3x100 mg (po)
Diazepam 3x2 mg

FOLLOW UP
Tanggal 5 Februari 2014
S/ Sadar (+), nyeri pinggang menjalar ke tungkai (+)
O/ KU
Sedang

kesadaran
CMC

TD

ND

160/90 mmHg

NF

85x/menit

Status neurologikus :
GCS 15
N Cranialis : dalam batas normal
Motorik

555 555
555 555

RF : KPR ++

++

APR ++ ++
Laseq

Kontra Laseq

+
+

A/ Ischialgia bilateral ec spondilosis lumbalis


Hipoalbumin
Dislipidemia

13

T
20 x/menit 37oC

Tumor Regio Thorax anterior


P/ pindah rawat bedah
Terapi
Umum :
-

RL 12 jam / kolf
ML rendah kolestrol

Khusus :
-

Natrium diklofenak 2x50 mg (po)


Gabapentin 3x100 mg (po)
Diazepam 2x2 mg (po)
Ranitidine 2x50 mg (iv)
Amlodipin 1x5 mg (po)
Simvastatin 1x10 mg (po)

DISKUSI
Telah dilaporkan kasus seorang pasien laki-laki, umur 70 tahun yang dirawat di
bangsal Neurologi RS. Dr. M. Djamil Padang dengan diagnosis klinis Ischialgia bilateral
e.c suspect HNP.
Dari anamnesis didapatkan bahwa nyeri pinggang menjalar ke tungkai kanan dan kiri,
nyeri terasa seperti disentrum. Nyeri dirasakan meningkat jika pasien batuk dan
mengedan serta bila pasien berubah posisi dari berbaring ke duduk.. Nyeri dirasakan
meningkat bila OS bergerak dan mengedan sehingga OS tidak mampu berjalan.

14

Pemeriksaan neurologis menunjukkan pasien sudah merasa nyeri di pinggang kiri dan
kanan pada test laseque sudut 40.. Pada pemeriksaan untuk ischialgia hasil positiv
ditemukan pada test Naffziger, sedangkan pada test Patrick positif. Hal ini menunjukkan
suatu ischialgia sebagai perwujudan lesi iritatif terhadap serabut radiks, termasuk
didalamnya adalah HNP.
Pada pemeriksaan sensorik, terdapat hipoastesi pada dermatom L4-L5. hal ini
menunjukkan suatu lesi perifer pada L4-L5. keadaan tersebut diperkuat dengan
menurunnya refleks KPR dan APR yang menggambarkan suatu manifestasi klinis dari
HNP diskus L4-5.
Pada pasien ini belum ditegakkan diagnosis pasti dari pemeriksaan penunjang yaitu
ischialgia bilateral e.c spondilosis lumbalis.
Terapi umum pada pasien ini adalah bedrest total dengan alas keras selama 2-3
minggu. Terapi khususnya adalah Natrium dikofenak 2x50 mg (po), ranitidine 2x50 mg
(iv), gabapentin 3x100 mg (po), dan diazepam 3x2 mg.

DAFTAR PUSTAKA

1. Persatuan Dokter Spesialis Saraf Indonesia, 2003. Nyeri Punggung Bawah dalam :
Kapita Selekta Neurologi. Gadjah Mada University Press : Yogyakarta. Hal 265-285.
2. Sidharta, Priguna., 2004. Sakit Pinggang dalam Neurologi Klinis Dalam Praktik
Umum, edisi III, cetakan kelima. PT Dian Rakyat : Jakarta. Hal 203-205.
3. Nuarta, Bagus., 1989. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang
Bawah Diakses dari : http://www.kalbe.co.id

15

4.

Mansjoer, Arif, et all, 2007. Ilmu Penyakit Saraf dalam Kapita Selekta Kedokteran,

edisi III, jilid kedua, cetakan keenam. Media Aesculapius : Jakarta. Hal. 54-59

16