Anda di halaman 1dari 14

KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN

CASE CLERKING
Nama Pelatih

: MOHAMAD FAIZOL BIN DESA

No. Matrik

: DBMA 10-3704

Tahun

:2

Kawasan Penempatan

: WAD PERUBATAN KENANGA 4C,


HOSPITAL SULTANAH BAHIYAH, ALOR STAR, KEDAH.

Semester

:2

BAHAGIAN 1: BUTIR-BUTIR PERIBADI PESAKIT


Nombor Pendaftaran:

Nombor K/P:

AS00342108

-TIDAK PERLU DIISI -

Nama:
-TIDAK PERLU DIISI Jantina: Lelaki/
Perempuan*

Bangsa:
MELAYU

Pekerjaan:
PESAWAH

Umur:
39 TAHUN

Alamat:

No. Tel:

-TIDAK PERLU DIISI -

-TIDAK PERLU DIISI -

Hospital/Klinik:
HOSPITAL SULTANAH BAHIYAH, ALOR STAR, KEDAH.

Tarikh:

BAHAGIAN 2: RIWAYAT PESAKIT


Aduan Utama:
o Pesakit mengadu batuk dan sukar bernafas sejak dua hari yang lalu(2/7).

Sejarah Penyakit Kini:


o Pesakit tidak mengalami sebarang penyakit yang teruk sebelum ini.
o Pesakit mengalami dispnea dan takipnea serta batuk yang mengeluarkan kahak
berwarna putih dan berbuih sejak tiga hari lepas(3/7).
o Pesakit juga seorang penghidap Bronkiol asthma sejak dua tahun lepas.
o Tiada masalah dalam pengambilan makanan.
o Pesakit tidak muntah serta demam rendah sejak 2 hari lalu(2/7).
o Pesakit mengalami masalah sembelit ( constipation ) dua hari lepas(2/7).
o Pesakit juga mengadu sakit dada bahagian kanan seakan-akan menyucuk yang
menular ke bahu dan lebih teruk apabila batuk dan bernafas.
o Apabila baring sakit bahagian dada semakin kurang

Sejarah Penyakit Lalu:


(Termasuk alahan ubatan)
o Pertama sekali mendapat serangan sesak nafas pada dua tahun lepas dan
mendapat rawatan di Hospital Sungai Buloh dan didiagnoskan menghidapi asthma.
o Sebelum pesakit menerima rawatan di Unit Kecemasan Hospital Sultanah Bahiyah,
pesakit kerap mendapat rawatan di Hospital lama Alor Star selepas serangan
pertama kerana sesak nafas.
Sejarah alahan pada ubatan :

Tiada alahan pada ubat-ubatan

Sejarah Surgikal
o Pesakit tidak pernah mempunyai sejarah surgikal.

Sejarah Keluarga:

Pesakit adalah anak bongsu dari tiga orang adik beradik.

Mempunyai empat orang anak terdiri dari dua lelaki dan dua perempuan.

Bapa pesakit adalah seorang perokok.

Pesakit bekerja sebagai pesawah dan petani.

Isteri pesakit terbabit adalah seorang suri-rumah tangga sepenuh masa.

Perhubungan dengan ahli keluarga adalah baik

Status ekonomi pesakit adalah sederhana

Kakak pesakit meninggal dunia kerana menghidap penyakit Diabetis Mellitus.

Sejarah Sosial:

Pesakit seorang yang aktif dalam melibatkan diri dalam aktiviti kemasyarakatan.

Seorang perokok 5 batang sehari dan berhenti setahun yang lepas

Percaya kepada perubatan tradisional kerana menyedut minyak gas bagi


menghilangkan demam selesema pada usia 13 tahun.

Tidak mempunyai sebarang masalah sosial seperti minum arak dan tidak
mengamalkan seks bebas.

Pesakit tidak terlibat dengan sebarang penyalahgunaan dadah.

KAJIAN SEMULA SISTEM-SISTEM TUBUH BADAN:


BAHAGIAN 3: PEMERIKSAAN FIZIKAL
Pemeriksaan Am: Pesakit peka dan dalam keadaan sedar
Tanda Vital:
Penilaian kesakitan: 7/10
Suhu Badan: 38.0C

Kadar Pernafasan: 28/minit

Tekanan Darah:126/74 mmHg

Kadar Nadi: 79 /minit

Ritma Nadi: Regular

Isipadu Nadi: Baik

Berat Badan:56kg
Glasgow Coma Scale:
Eye response
:4
Verbal response : 5
Motor response :6
15/15

Pemeriksaan Kepala dan Sistem Deria Khas:


(termasuk Mulut, Tekak, Telinga, Hidung, Mata dan Leher)

Kepala
a) tiada sebarang luka dan parut kelihatan pada kepala
b) rambut pesakit berwarna hitam keputihan

Muka
a)Inspeksi : Tiada sebarang kecederaan pada muka pesakit.
Kelihatan sedikit pucat dan kemerah-merahan.
b) Palpasi : Tiada ketenderan dan pembengkakan pada muka pesakit terbabit.

Telinga
o tiada sebarang parut atau pendarahan dikesan pada kanal auditori.
o Tiada sebarang discaj atau nanah keluar pada telinga.
o Tiada pembengkakan dikesan pada telinga.

Hidung
o Tiada darah atau discaj yang mengalir keluar
o Tiada nasal polips yang dikesan dalam hidung
o Mukosa nasal berwarna kemerahan jambu

Mulut
o Tiada kesan oral thrush pada lidah pesakit
o Tiada pendarahan pada gusi pesakit
o Tiada pembengkakan pada farink dan tonsil

Leher
Inspeksi
o Tiada lesi atau parut dikesan pada leher pesakit
Palpasi
o Tiada pembengkakan pada nodus limfa
o Tiada pembengkakan pada rawan krikoid atau kelenjar tiroid

Mata
o
o
o
o

Mukosa mata berwarna merah jambu


Warna sklera keputihan-putihan
Tiada injeksi pada bahagian mata
Pesakit tidak mempunyai masalah penglihatan seperti pandangan kabur atau
rabun

Bahagian Dada:
Bentuk dada adalah normal dan tiada sebarang kecacatan
Pergerakan dada adalah tidak semetri
Jantung:

Kadar nadi pesakit adalah 78/minit dan ia menunjukkan ritma nadi yang tetap dan
tidak berubah.
Posisi apex beat jantung pesakit dikesan antara ruang interkostal 5 dan 6 di
bahagian tengah klavikel.

Paru-paru:

Respiratory system
Inspeksi

: bahagian dada pesakit tidak sebarang


keabnormalan
: pergerakan dada adalah simetri.
Perkusi dada
: terdapat bunyi dullness
Auskultasi dada : terdapat bunyi krepitasi.
Duel rhythm non-murmur
Bunyi krepitasi

Abdomen:

Sistem Alimenteri
i.
ii.
iii.
iv.

Inspeksi

:Tiada sebarang kecederaan ataupun parut


Terdapat distensi
Palpasi
: Abdomennya lembut dan mengalami sedikit ketenderan.
Perkusi
: Dullness
Auskultasi : bowel sound +ve

Soft tender
pada umblical region

Sistem Saraf:

Grossly intact
Pesakit mempunyai ransangan sakit yang baik
Pesakit peka terhadap keadaan sekeliling
Mempunyai orientasi yang baik
Tidak mempunyai kekakuan leher

Anggota Atas dan Bawah:


Inspeksi
o Tiada parut atau kesan luka pendarahan dikesan pada anggota bawah dan atas
pesakit
o Tiada kesan lebam atau ruam pada kulit pesakit
o Tiada fraktur pada anggota bawah dan atas pesakit
o Terdapat sianosis dikesan pada kuku tangan dan kaki pesakit.
Palpasi
o Tiada ketenderan dan kehadiran jisim asing pada anggota atas dan bawah

Lain-lain:
(termasuk Genitalia, Rektum dan sebagainya)

Tiada keabnormalan yang dikesan.

BAHAGIAN 4: RINGKASAN PENEMUAN YANG PENTING DAN RELEVAN

BAHAGIAN 5: DIAGNOSIS
o Diagnosis sementara : Pneumonia
o Diagnosis perbezaan

Infaksi pulmonari

Tuberkulosis pulmonari

Bronkitis akut

Atelektesis

SEBAB-SEBAB DIAGNOSIS
o Pesakit telah mengadu batuk sejak tiga hari yang lalu beserta dengan kahak yang
berwarna keputihan dan berbuih.
o Tambahan pula pesakit juga ada mengadu sakit akan kurang jika baring pada
bahagian yang terlibat iaitu pada bahagian kanan pesakit.
o Semasa melakukan pemeriksaan fizikal terhadap pesakit terdapat bunyi dullness
pada bahagian kanan dada pesakit.
o Lebih menepatkan lagi diagnosis x-ray telah di lakukan dan mendapati terdapat
keabnormalan pada paru-paru pesakit.

BAHAGIAN 6:

PENYIASATAN DAN KEPUTUSAN YANG PENTING DAN


RELEVAN

o X-ray dada ( CXR )

Mengesan sebarang keabnormalan struktur pada jantung atau berlakunya


kardiomegali.

o Ultra sound dada

Mengesan keabnormalan bahagian dada

o Ujian serologi darah

Mengesan jangkitan virus

o Ujian Fasting Blood Sugar

Dilakukan untuk melihat tahap glukosa pesakit.

Bacaan makmal adalah 17.0 mmol/L dan bacaan adalah tinggi.

o
Full Blood count(FBC)
Ujian

Keputusan

Unit

Julat normal

White Blood Cell

28.7

10^3g/L

Red Blood Cell

7.54

10^6/uL

Haemoglobin:

13.8

g/dL

12.0-15.0

Hematocrit:

42.5

40.0 50.0

Mean Cell Volume:

56.4

fL

LOW

83.0-101.0

MCHC

18.3

g/dL

LOW

27.0 -32.0

Platelet

264

10^3/uL

Neutrophils:

24.83

10^3/uL

Lymphocytes:

2.07

10^3/uL

Monocytes:

1.71

10^3/uL

Eosinophils:

0.06

10^3/uL

0.02-0.50

Basophils:

0.04

10^3/uL

0.02-0.50

HIGH
HIGH

4.0 - 11.0
4.50 5.50

150-450

Differential:
HIGH

2.0-7.0
1.0-3.0

HIGH

0.2-1.0

Renal profile (RP)


Creatinine

72 (62 106) umol/L

normal

Urea

3.6 (1.7 8.3) mmol/L

normal

Sodium

136 (135 152) mmol/L

normal

Potassium

4.1 (3.5 5.4) mmol/L

normal

Chloride

100 (98 108) mmol/L

normal

Cardiac Enzymes (CE)


Trop T

< 0.03 (< 0.1)ng/mL

normal

LDH

33.8 (45 90 )u/L

abnormal

CK

94 (25 90)u/L

abnormal

BAHAGIAN 7: PENGURUSAN
1. Masukkan pesakit ke dalam wad untuk memudahkan proses rawatan.
2. Posisikan pesakit dalam keadaan yang selesa.
3. Rawatan di mulakan dengan melihat keadaan pesakit serta menilai tahap keperluan
terhadap sesuatu ubat-ubatan.
4. Terapi oksigen di mulakan dengan menggunakan high flow mask sebanyak 13 ke 14
mililiter
5. Penilaian tanda-tanda vital yang meliputi tekanan darah , kadar pernafasan , kadar
nadi dan suhu badan pesakit.
6. Monitor DXT setiap 4 jam sekali untuk melihat tahap glukosa dalam darah pesakit.
7. Rawatan simptomatik seperti:a. muntah stemetil 12.5 mg PRN
b. Demam Paracetamol 1000mg tds
c. Batuk mist expetorant stimulant 10-15 ml
8. Rawatan spesifik
o Pesakit di masukkan kedalam wad untuk rawatan lanjut.
Pengendalian Ubatan
1. Mulakan pemberian IV Ceftriaxone 1g OD + Azithromycin 500mg OD
2. S/C Humulin R 28 unit TDS dan S/C Humulin N 32 unit ON
3. Tablet Metformin 1g BD, Tablet Aspirin 150mg OD, Tablet Enalapril 10mg BD, Tablet
Metoprolol 50mg BD, Tablet Atorvastatin 20mg ON.
4. IV Tramal 10mg diberikan untuk mengurangkan sakit.

PENJAGAAN KEJURURAWATAN
1. Rehatkan dan selesakan pesakit di atas katil.
2. Set branula bagi Normal Saline 0.9 %.
3. Beri pesakit terapi oksigen.
4. Pulihkan renjatan dan edema pulmonari.
5. Pemerhatian tanda vital selang 4 jam skali.
6. Pemantauan carta intake output pesakit.
7. Meneruskan pemberian ubat-ubatan mengikut arahan doctor
BAHAGIAN 8: NASIHAT RELEVAN KEPADA PESAKIT/PENJAGA
Dalam wad.

Maklum kepada staff sekiranya keadaan semakin teruk pesakit mengadu sakit
dan sesak nafas.

Minta bantuan ahli keluarga yang menjaga untuk melakukan aktiviti harian bagi
mengelakkan bed sores.

Rehat di atas katil dan kurangkan pergerakkan.

Ambil ubat yang diberikan.

Memberi kerjasama kepada staff dan doktor yang merawat bagi melancarkan
perawatan.

Luar wad.

Teruskan pengambilan ubatan seperti diarahkan oleh doktor dan jangan berhenti
hingga mendapat nasihat dari doktor.

Mengambil ubatan mengikut waktu yang ditetapkan.

Penjagaan dan amalan pemakanan seimbang.

Mengurangkan atau berhenti tabiat merokok.

Pastikan mengikuti rawatan susulan yang dijadualkan.

Teruskan datang ke hospital untuk mendapatkan rawatan lanjut sekiranya


terdapat tanda-tanda penyakit berulang.

LAPORAN REFLEKTIF:
(Berikan komen mengenai pembelajaran & implikasi pengurusan kes ini yang telah
diperolehi daripada pengkajian kes ini)
Pengurusan kes:

Baik
Memuaskan
Lemah

Refleksi pembelajaran yang diperolehi daripada pengkajian kes ini:


Melalui pengkajian kes ini, saya dapat memahami dengan lebih mendalam
mengenai sistem anatomi dan fisiologi badan dan penyakit unstable angina serta turut
mendapat peluang mempelajari kaedah rawatan dan pengendalian kes bagi penyakit ini.
Selain itu, sejarah pesakit dapat direkod dengan menemubual pesakit dan penjaga.
Disamping itu, saya juga dapat mempelajari seterusnya mempraktikkan cara penjagaan
dan pengendalian yang diperlukan bagi pesakit berpenyakit sebegini pada masa hadapan.
Disini saya ingin mengucapkan ribuan terima kasih kepada semua staf wad 4C dan 4D
yang telah banyak memberi tunjuk ajar tentang skil-skil kejururawatan yang diperlukan di
wad berkenaan dan juga membantu dalam menyiapkan pengkajian kes ini. Tidak lupa juga
kepaada pesakit yang telah banyak memberi kerjasama semasa saya menjalankan
penyiasatan dan pengkajian ke atas beliau. Sekian, terima kasih.