Anda di halaman 1dari 5
KUISIONER PENELITIAN Tanggal Kode 1 Kuesioner Data Distribusi Responden Petunjule pengisian - Isilah data di bawah ini dengan lengkap. Benilah tanda check itst (1) pada kotak yang telah disediakan sesuai dengan jawaban anda Pertanyaan ditujukan pada anggota keluarga yang merawat pasien 1 Keluarga yang merawat pasien Nama Jenis Kelamin : Laki-lale /Perempuan Unmur Pekesjaan Keluarga PNS (), Petani (), Wiraswasta Lain () Karyawan swasta Lainnya ( ), Sebutkan 3. Tingkat Pendidileanr Tidak sekolah (), SMP (), SMA () Akademi (), $1 () Pendidilsan Lain (), Sebutkan: 4, Pengeluaran untulc pasien dalam 1 bulan Lebih dari Rp. 500,000 (), Rp. 250.000 s/d 500.000,-() Rp. 100.000 s/d Rp. 250.000 (), Rp. 50.000 s/d 100.000,-() 5. Hubungan dengan pasien 6, Sudah berapa lama pasien/ anggota keluarga mengalami sakit IL Kuesioner pengetahuan keluarga pasien skizofrenia tentang pengobatan. Jawablah pertanyean dengan memberikan tanda stlang (0) pada tempat yang disediakan Semua pemyataan di isi dengan satu jawaban yang tepat 1 Apa yang harus diketabui keluarga apabila melihat pasien mengalami kekambuhan ? A Membawa pasien ke rumah salt B. Membiarkan saja C. Mengunung pasien di dalam kamar D. Membentak pasien 2. Bagaimana menurut keluarga cara pemberian obat yang benar kepada pasien ? A Diberikan sesuai dengan waltu pemberian obat B. Tidak sesuai jadwal pemberian obat C. Memberikan obat saat pasien kambuh ja D. Diberi dengan dosis yang tidak sesuai berhubung harga obat yang mahal. 3. Pada saat setelah pasien minum obat, kegiatan apa yang tidak boleh dikerjalcan pasien ? A. Mengoperasikan mesin atau mengendarai kendaraan B. Pasien dilarang tidur setelah minum obat C. Metalsulcan kegiatan apa saja yang di inginkan pasien D. Membentu keluarga melakukan kegiatan rumah tangga . Contoh : menyapu,dsb 4, Apakeh keluarga tahu tempat penyimpanan obat yang diconsumsi pasien? A Di tempat yang sejuk dan aman B. Di sembarang tempat C. Di dalam tas dan membawanya kemana saja D. Di dalam lemari 5. Apalcah efek samping dari obat yang diminum pasien? A. Mulut kering, pandangan buram, konstipasi, gemetar,mengantulc B. Salat gigi, mual , muntah, diare C. Mengamuk dan membanting benda-benda disekitar pasien D. Tertawa senditi 6. Apalcah keluarga tah obat-obat yang diminum pasien saat ini? A Ya, keluarga mengetahui obat-obatan yang di Konsumsi oleh pasien B. Tidak, keluarga tidale mengetahui obat-obatan yang di konsumst C. Keluarga tidak perduli dengan obat-obat yang di konsumsi pasien D. Keluarga hanya tal jadwal pemberiannya tapi tidak mengetahui tentang obat-obat tersebut 7. Apa tindaken yang diberikan keluarga apabila mengetahui bahwa obat yang dikonsumsi pasien telah habis? ‘A. Keluarga langsung membawa pasien ke rumah salt untuk kontrol wlang B. Keluarga membawa apabila pasien sudah kambuh C. Keluarga tidak datang kontrol ulang apabila obat yang i konsumsi telah habis, D. Keluarga tidak perduli dengan keadaan pasien dan membiarkan pasien 8. Bagaimana menurut keluarga apabila keluarga mengetabi kemasan obat pasien rusak? A Memperbailei kondisi penyimpanan obat yang di palsai B. Membiarkan saja karena nanti obat tesebut di minum oleh pasien C. Memindahkan obat pada kemasan lain D. Tidak memperduliken obat tersebut 9. Pemyatean dibaweh ini benar tentang pemberian obat adalah A. Lupa memberi obat pada waltu pemberian obat B. Memberikan obat dengan dosis berlebih sebagai kompensasi Keluarga Ketilea lupa memberi obat ke pasien C. Memberi obat yang benar dengan cara yang salah D. Memberi obat yang benar pada waktu yang benar 10. Pasien selalu patuh dalam meminum obat kerena ‘A. Tidal mematui instrukst penggunaan obat secara benar dan harga obat yang terlalu mahal B. Efele samping obat C. Pasien bosan meminum obat dan Ieurang motivast dari keluarga D. Pasien memilile keinginan untuk sembuh dan menjalani pengobatan sesuai dengan instruksi IIL. Kuisioner Dukungan Keluarga Jawablah pertanyean dengan memberikan tanda stlang (0) pada tempat yang disediakan Semua pemyataan di isi dengan satu jawaban yang tepat 1 ‘Apa yang dilalcukan keluarga ji pasien cenderung diam atau sering mengurung diri di kamar ? A. Mematksa pasien jika perlu melalnulsan kekerasan fisikcagar mau keluar kamar B. Mengancam dan berkata kasar pada pasien agar pasien talcut dan menurut C. Membujuk pasien secara halus dengan memberilan kegiatan yang menarile D. Membiarkan pasien untuk melakukan kegiatan sehari? di dalam kamar (malan, minum, membersihlean diri seadanya) ‘Apa yang membuat pasien merasa nyaman di rumah? ‘A. Suasana yang tenang dan perhatian serta dulcungan dani keluarga B. Anggota keluarga yang selalu memarahi jilka pasien melalmukan kesalahan C. Tetangga atau teman-teman yang selalt mengejekc pasien D. Membatasi pasien dengan linglungan sekitar ‘Apa yang dilalcukan keluarga jika pasien kembuh, misalnya marah-marah? A. Memarahi pasien dan menyuruh diam B. Menasehati pasien dengan sabar agar tenang C. Mengurung pasien agar pasien tidak keluar rumah D. Berteriak agar pasien taleut dan jera Jka pasien akan melaleulcan kegiatan sehari-hari (misal membersihian rumah, berbelanja), apa yang dilakaukan kkeluarge? A. Melarang karena talcut pasien tiba-tiba kembuh B. Memarahi pasien karena taleut pasien merugilcan atau mengganggu orang lain C. Melarang pasien karena tidak percaya pasien dapat melakmukan kegiatan tersebut 10 D. Memberi kesempatan pada pasien dan tetap mengawasi pasien agar tidal membahayakan dirinya dan orang lain, Apa yang telah dilaleulcan keluarga kepada pasien seat mengetahui pasien menderita gangguan jiwa? A. Membawa pasien ke penyembuhan Alternatif B. Membawa pasien ke Dokter Spesialis Kejiwaan atau tenaga medis lain agar mendapatkan pengobatan C. Memasung pasien agar tidal berkeliaran dan membahayalcan orang lain D. Mengurung pasien di dalam rumah kearena malu terhadap lingleungan sekitar Selain pengobatan, apa yang tidak dibutuhkan pasien untuk memperoleh kesembuhan? A. Duleungan dani keluarga dengan memberikan kepercayaan kepada pasien untuk melaicukan kegiatan sehari- hari B. Melarang dan membatasi aktifitas pasien C. Memberikan perhatian khusus dan memahami penyakit pasien D. Menjaublsan hal-hal yang dapat menggaggu pikiran pasien (pencetus munculnya gejala dari penyalit) Siapa anggota keluarga yang paling sering berinteralesi dengan pasien? A. Seluruh anggota keluarga B. Ayah saja atau ibu saja atau saudara saja C. Pembantu atau yang merawat pasien D. Teangga ‘Apa yang dilalcukan keluarga jika pasien diremehkan atau digjele oleh linglaangan sekitar? A. Mengurung pasien agar tidal diolok-olok B. Menjetaskan secara pelan kepada pasien bahwa yang disampaikan orang lain belum tentu benar C. Memarahi pasien Karena pasien hanya mempermalukan keluarga D. Mencegah pasien untule keluar rumah Karena talut pasien marah ‘Apa yang dilalcukan keluarga jika pasien menderita penyakit lain? A. Memeriksalcn pasien ke tenaga medis agar mendapatkan pengobatan B. Membiarkan pasien karena hanya sakit ringan C. Memberikan obat dan membiarkan pasien minum obatnya atau tidale D. Memarahi pasien karena menyusahlean Berapa lama wale keluarga bersama atau bertemu dengan pasien? A. >8jam dalam sehari B. Jarang bertemu (1-2 dalam sebulan) C. <8 jam dalam sehani D. <3 kali seminggu ota keluarga yang lain IV. Kuesioner Kepatuhan Minum Obat. Jawablah pemyataan dengan memberikan tanda checklist (V) pada tempat yang disediakan, Semua pemyataan di isi dengan satu jawaban No. Pernyataan_ Ya Tidak 1 Pasien sélalu meminum obat secara teratur tanpa di ingatlan oleh keluarga 2° Pasien selalu meminum obat sesuai dengan dosis yang di berikan dani itinile/ rumah sakit 3 Pasien tidak menghentiken obat yang dikonsumsi sebelum waletunya 4 Pasien mengetahui jadwal minum obat secara mandir 5 Keluarga selalu mengingatkan pasien dalam minum obat 6 — Ketidakpatuhan minum obat pada pasien karena Jeurangnya pengawasan terapi dirumah 7 Pasien / keluarga pasien tidak menebus resep obatnya ‘karena harga obat terfalu mahal 8 — Pasien tidak patuh mengkonsums obatnya Karena tidak mengerti instruksi penggunaan obat 9 Keluarga selalu mengajak pasien untule berobat ‘melaleukan jadwal kontrol ulang 10 Pasien minum obat secara teratur Karena dibentu adanya pemberian label pada setiap kemasan obat