Anda di halaman 1dari 5

KUISIONER PENELITIAN

Tanggal :

Kode :

I. Kuesioner Data Distribusi Responden


Petunjuk pengisian : Isilah data di bawah ini dengan lengkap. Berilah tanda check list ( ) pada kotak yang telah
disediakan sesuai dengan jawaban anda.
Pertanyaan ditujukan pada anggota keluarga yang merawat pasien :
1. Keluarga yang merawat pasien :
Nama :
Jenis Kelamin : Laki-laki /Perempuan
Umur :
2. Pekerjaan Keluarga :
PNS ( ), Petani ( ), Wiraswasta Lain ( )
Karyawan swasta Lainnya ( ), Sebutkan : .
3. Tingkat Pendidikan:
Tidak sekolah ( ), SMP ( ), SMA ( )
Akademi ( ), S1 ( )
Pendidikan Lain ( ), Sebutkan:.
4. Pengeluaran untuk pasien dalam 1 bulan :
Lebih dari Rp. 500,000 ( ), Rp. 250.000 s/d 500.000,- ( )
Rp. 100.000 s/d Rp. 250.000 ( ), Rp. 50.000 s/d 100.000,- ( )
5. Hubungan dengan pasien :
6. Sudah berapa lama pasien/ anggota keluarga mengalami sakit :
II. Kuesioner pengetahuan keluarga pasien skizofrenia tentang pengobatan.
Jawablah pertanyaan dengan memberikan tanda silang (X) pada tempat yang disediakan. Semua pernyataan di isi
dengan satu jawaban yang tepat .
1. Apa yang harus diketahui keluarga apabila melihat pasien mengalami kekambuhan ?
A. Membawa pasien ke rumah sakit
B. Membiarkan saja
C. Mengurung pasien di dalam kamar
D. Membentak pasien
2. Bagaimana menurut keluarga cara pemberian obat yang benar kepada pasien ?
A. Diberikan sesuai dengan waktu pemberian obat
B. Tidak sesuai jadwal pemberian obat

C. Memberikan obat saat pasien kambuh saja.


D. Diberi dengan dosis yang tidak sesuai berhubung harga obat yang mahal.
3. Pada saat setelah pasien minum obat, kegiatan apa yang tidak boleh dikerjakan pasien ?
A. Mengoperasikan mesin atau mengendarai kendaraan
B. Pasien dilarang tidur setelah minum obat
C. Melakukan kegiatan apa saja yang di inginkan pasien.
D. Membantu keluarga melakukan kegiatan rumah tangga . Contoh : menyapu,dsb
4. Apakah keluarga tahu tempat penyimpanan obat yang dikonsumsi pasien?
A. Di tempat yang sejuk dan aman
B. Di sembarang tempat
C. Di dalam tas dan membawanya kemana saja
D. Di dalam lemari
5. Apakah efek samping dari obat yang diminum pasien ?
A. Mulut kering, pandangan buram, konstipasi, gemetar,mengantuk
B. Sakit gigi, mual , muntah, diare
C. Mengamuk dan membanting benda-benda disekitar pasien
D. Tertawa sendiri
6. Apakah keluarga tahu obat-obat yang diminum pasien saat ini?
A. Ya, keluarga mengetahui obat-obatan yang di konsumsi oleh pasien
B. Tidak, keluarga tidak mengetahui obat-obatan yang di konsumsi
C. Keluarga tidak perduli dengan obat-obat yang di konsumsi pasien
D. Keluarga hanya tahu jadwal pemberiannya tapi tidak mengetahui tentang obat-obat tersebut.
7. Apa tindakan yang diberikan keluarga apabila mengetahui bahwa obat yang dikonsumsi pasien telah habis ?
A. Keluarga langsung membawa pasien ke rumah sakit untuk kontrol ulang
B. Keluarga membawa apabila pasien sudah kambuh
C. Keluarga tidak datang kontrol ulang apabila obat yang di konsumsi telah habis
D. Keluarga tidak perduli dengan keadaan pasien dan membiarkan pasien
8. Bagaimana menurut keluarga apabila keluarga mengetahui kemasan obat pasien rusak ?
A. Memperbaiki kondisi penyimpanan obat yang di pakai
B. Membiarkan saja karena nanti obat tesebut di minum oleh pasien
C. Memindahkan obat pada kemasan lain
D. Tidak memperdulikan obat tersebut
9. Pernyataan dibawah ini benar tentang pemberian obat adalah .
A. Lupa memberi obat pada waktu pemberian obat

B. Memberikan obat dengan dosis berlebih sebagai kompensasi keluarga ketika lupa memberi obat ke
pasien.
C. Memberi obat yang benar dengan cara yang salah
D. Memberi obat yang benar pada waktu yang benar.
10. Pasien selalu patuh dalam meminum obat karena
A. Tidak mematuhi instruksi penggunaan obat secara benar dan harga obat yang terlalu mahal
B. Efek samping obat
C. Pasien bosan meminum obat dan kurang motivasi dari keluarga
D. Pasien memiliki keinginan untuk sembuh dan menjalani pengobatan sesuai dengan instruksi
III. Kuisioner Dukungan Keluarga
Jawablah pertanyaan dengan memberikan tanda silang (X) pada tempat yang disediakan. Semua pernyataan di isi
dengan satu jawaban yang tepat .
1. Apa yang dilakukan keluarga jika pasien cenderung diam atau sering mengurung diri di kamar ?
A. Memaksa pasien jika perlu melakukan kekerasan fisik agar mau keluar kamar
B. Mengancam dan berkata kasar pada pasien agar pasien takut dan menurut
C. Membujuk pasien secara halus dengan memberikan kegiatan yang menarik
D. Membiarkan pasien untuk melakukan kegiatan sehari2 di dalam kamar (makan, minum, membersihkan diri
seadanya)
2. Apa yang membuat pasien merasa nyaman di rumah?
A. Suasana yang tenang dan perhatian serta dukungan dari keluarga
B. Anggota keluarga yang selalu memarahi jika pasien melakukan kesalahan
C. Tetangga atau teman-teman yang selalu mengejek pasien
D. Membatasi pasien dengan lingkungan sekitar
3. Apa yang dilakukan keluarga jika pasien kambuh, misalnya marah-marah?
A. Memarahi pasien dan menyuruh diam
B. Menasehati pasien dengan sabar agar tenang
C. Mengurung pasien agar pasien tidak keluar rumah
D. Berteriak agar pasien takut dan jera
4. Jika pasien akan melakukan kegiatan sehari-hari (misal membersihkan rumah, berbelanja), apa yang dilakukan
keluarga?
A. Melarang karena takut pasien tiba-tiba kambuh
B. Memarahi pasien karena takut pasien merugikan atau mengganggu orang lain
C. Melarang pasien karena tidak percaya pasien dapat melakukan kegiatan tersebut

D. Memberi kesempatan pada pasien dan tetap mengawasi pasien agar tidak membahayakan dirinya dan
orang lain
5. Apa yang telah dilakukan keluarga kepada pasien saat mengetahui pasien menderita gangguan jiwa?
A. Membawa pasien ke penyembuhan Alternatif
B. Membawa pasien ke Dokter Spesialis Kejiwaan atau tenaga medis lain agar mendapatkan pengobatan
C. Memasung pasien agar tidak berkeliaran dan membahayakan orang lain
D. Mengurung pasien di dalam rumah karena malu terhadap lingkungan sekitar
6. Selain pengobatan, apa yang tidak dibutuhkan pasien untuk memperoleh kesembuhan?
A. Dukungan dari keluarga dengan memberikan kepercayaan kepada pasien untuk melakukan kegiatan seharihari
B. Melarang dan membatasi aktifitas pasien
C. Memberikan perhatian khusus dan memahami penyakit pasien
D. Menjauhkan hal-hal yang dapat menggaggu pikiran pasien (pencetus munculnya gejala dari penyakit)
7. Siapa anggota keluarga yang paling sering berinteraksi dengan pasien?
A. Seluruh anggota keluarga
B. Ayah saja atau ibu saja atau saudara saja
C. Pembantu atau yang merawat pasien
D. Tetangga
8. Apa yang dilakukan keluarga jika pasien diremehkan atau diejek oleh lingkungan sekitar?
A. Mengurung pasien agar tidak diolok-olok
B. Menjelaskan secara pelan kepada pasien bahwa yang disampaikan orang lain belum tentu benar
C. Memarahi pasien karena pasien hanya mempermalukan keluarga
D. Mencegah pasien untuk keluar rumah karena takut pasien marah
9. Apa yang dilakukan keluarga jika pasien menderita penyakit lain?
A. Memeriksakan pasien ke tenaga medis agar mendapatkan pengobatan
B. Membiarkan pasien karena hanya sakit ringan
C. Memberikan obat dan membiarkan pasien minum obatnya atau tidak
D. Memarahi pasien karena menyusahkan anggota keluarga yang lain
10. Berapa lama waktu keluarga bersama atau bertemu dengan pasien?
A. > 8 jam dalam sehari
B. Jarang bertemu (1-2x dalam sebulan)
C. < 8 jam dalam sehari
D. < 3 kali seminggu

IV. Kuesioner Kepatuhan Minum Obat.


Jawablah pernyataan dengan memberikan tanda checklist () pada tempat yang disediakan. Semua pernyataan di
isi dengan satu jawaban
No
1

Pernyataan
Pasien selalu meminum obat secara teratur tanpa di

ingatkan oleh keluarga


Pasien selalu meminum obat sesuai dengan dosis

yang di berikan dari klinik/ rumah sakit


Pasien tidak menghentikan obat yang dikonsumsi

sebelum waktunya
Pasien mengetahui jadwal minum obat secara

mandiri
Keluarga selalu mengingatkan pasien dalam minum

obat.
Ketidakpatuhan minum obat pada pasien karena

kurangnya pengawasan terapi dirumah


Pasien / keluarga pasien tidak menebus resep obatnya

karena harga obat terlalu mahal


Pasien tidak patuh mengkonsumsi obatnya karena

tidak mengerti instruksi penggunaan obat


Keluarga selalu mengajak pasien untuk berobat

10

melakukan jadwal kontrol ulang


Pasien minum obat secara teratur karena dibantu
adanya pemberian label pada setiap kemasan obat.

Ya

Tidak