Anestesia Conductiva.

ANESTESIA CONDUCTIVA María Luján Falsetti
Anestesia conductiva
Circulación medular:
Arteria espinal anterior  irriga las 2/3 partes de la porción anterior

de la médula (hasta las astas anteriores  músculos esqueléticos)
Dos arterias espinales posteriores  irrigan todo el resto de la
médula
La médula se encuentra suspendida en un medio líquido, la circulación le llega

a través de las raíces nerviosas de tres sectores.
Cervical
Dorsal
Lumbosacro
❶ Cervical:
proviene de las colaterales de las vertebrales  las ramas que ingresan a
circulación medular a través de las arterias radiculares del sector cervical.
❷ Dorsal:
deriva de arterias provenientes de las intercostales  ingresan en el sector
anterior de la médula donde se dividen e ramas superior e inferior.
❸ Lumbosacro:
tiene dos orígenes (arteria de Adamkiewick)
 Superior (80 %)  proviene de una de las intercostales superiores

(generalmente T10). Cuando se encuentra en el surco anterior de la
médula se bifurca en dos ramas (superior e inferior)
 Inferior (20 %)  proviene de una arteria lumbar que ingresa e
médula entre las vértebras L4 - L5 o L5 – S1. Es un ramo prolongado
que al llegar al engrosamiento lumbar se bifurca en superior e
inferior.
En el 80 % de los casos entran por el lado izquierdo
- - 1
Son arterias terminales delgadas y de recorrido largo, se van enriqueciendo

con otras arterias (intercostales, lumbares) también delgadas.
La irrigación es más rica en los engrosamientos cervical y lumbar.
Isquemia medular:
Hay que buscar las causas ajenas a los anestésicos locales y a la epinefrina
porque:
Los anestésicos locales producen vasodilatación
La epinefrina (1: 200.000) se diluye en el LCR
La bupivacaína es más vasoconstrictora que la lidocaína pero no llega a
producir isquemia.
La lidocaína tiene acción bifásica
Concentración < 1%  vasoconstrictora

Concentración > 1%  vasodilatadora (esta vasodilatación está
disminuida por el agregado de epinefrina)
En los anestésicos locales de larga duración no hay razón para agregar

epinefrina  la epinefrina prolonga el efecto de anestésicos locales de
corta duración por la disminución de la tasa de absorción del anestésico 
esto dura menos que el efecto farmacológico de los anestésicos locales de
larga duración.
Conclusión: ante un cuadro de isquemia medular hay que buscar otras causas.
Causas de isquemia medular:
Cirugía de aorta (es la más importante)

Absesos
Hematomas
Ateromas de aorta
Aneurismas de aorta
Hipotensión prolongada
En la cirugía de aorta, cuando clampean por debajo de las renales y si la

arteria de Adamkiewick tiene un nacimiento muy bajo (lumbar) hay riesgo de
isquemia medular si el clampeo se prolonga más de 15 minutos.
- - 2
En el SNC la autorregulación es muy importante:

 A baja presión (< 60 mmhg. de TAM)  hay vasodilatación par
mantener el flujo constante.

 A alta presión ( > 160 mmhg. de TAM)  hay vasoconstricción par
mantener flujo constante.

Pero en la circulación medular la autorregulación y la PCO2 no son
importantes.
Nervios:
 -40 Mv en el interior
 los anestésicos locales actúan en fase “0” del potencial de acción (↓
ingreso de Na)
 la “espiga” es característica del potencial de acción
nervios mixtos:
 están compuestos por muchas fibras

 no tienen fibras β autonómicas
 su característica no es tan uniforme como la espiga
 tienen manifestaciones muy variadas de voltajes de a cuerdo a las
características propias de cada fibra que lo componen
el potencial de acción de un nervio mixto tiene varia deflexiones
Tipos de fibras:
Fibras A  alta velocidad de conducción. Mielínicas. Gran diámetro.

α (alfa)  motoras
ß (beta)  presión
ɤ (gamma)  tacto, tono muscular
δ (delta)  dolor, temperatura
Fibras B  Mielínicas. Diámetro intermedio. Autonómicas.
Fibras C  amielínicas. Pequeño diámetro. Dolor sordo.
A mayor diámetro  mayor distancia internodal.
- - 3
En los nervios mixtos mielinizados hay que bloquear como mínimo

3 nodos de Ranvier.
La distancia internodal es uno de los factores que determinan la

concentración mínima necesaria para hacer un bloqueo total de las fibras.
Las fibras amielínicas son más resistentes a la acción de los anestésicos
locales  Ej. El dolor isquémico producido por el manguito es muy difícil de
resolver.
Factores que determinan la concentración mínima efectiva:
Distancia internodal (3 nodos)

Tiempo de contacto con el nervio
Longitud del nervio
Diámetro de la fibra  a menor diámetro  menor distancia
internodal
En las fibras motoras (gran diámetro) la distancia internodal es mayor, por

lo que la actividad motora es más difícil de bloquear.
Secuencia del bloqueo:
Las fibras más delgadas se bloquean más rápido. Como las más delgadas
(mielínicas) son las B (autonómicas) lo primero que siente el paciente es una
sensación de calor en la zona (vasodilatación). Por el mismo motivo el primer
sistema bloqueado es el neurovegetativo.
Entonces la secuencia es:
① Fibras B  dolor y temperatura

② Fibras A ɤ  propiocepción
③ Fibras A ß  presión moderada, tacto
④ Fibras A α  motora ⇒ puede tener movilidad con analgesia absoluta ⇒ a
esto lo llamamos bloqueo diferencial.
Como temperatura y dolor están asociados (mismo grupo de fibras) podemos

reemplazar la prueba de los pinchazos por los de la gota fría.
Cuando perdió la sensibilidad térmica (no puede discriminar entre frío o
caliente) podemos decir que tiene analgesia.
- - 4
Generalmente hay una diferencia de dos metámeras  la sensación de

pérdida de la temperatura corresponde a 2 segmentos por encima del nivel
máximo de bloqueo sensitivo ⇒ Ej. Bloqueo térmico hasta T10 significa que el
bloqueo sensitivo llega hasta T12.
Velocidad con que se instala el bloqueo:
Es importante la posición de la fibra nerviosa con respecto al nervio mixto
Son más fáciles de bloquear las periferias (van más cerca) que las centrales
(van más lejos)  Ej. Mientras en la ingle tenemos analgesia, en el tobillo no.
Bloqueo diferencial:
Depende de las características de la fibra (diámetro)

Determina la velocidad con que se instaló el bloqueo
Determina el nivel máximo de bloqueo sensitivo
cuanto más alejadas están las fibras al sitio de inyección hay mayor
dificultad para bloquearlas.
Reparos anatómicos:
C7  prominente
T6 – T7  ángulo inferior de la escápula
L4  crestas iliacas.
El sitio de punción es uno de los determinantes del volúmen a inyectar para

obtener un nivel de bloqueo determinado  Ej. Para bloquear mama no
elegimos L5 porque necesitaríamos gran cantidad de fármaco para poder
llegar ⇒ usar siempre el sitio más cercano a la zona que van a operar.
Para lograr un nivel deseado de bloqueo necesito ciertos “mg” de anestésico

local por metámera (no importa el volúmen de la solución)
- - 5
Ejemplo:
 8 ml de lidocaína al 5% = 400 mg
 20 ml de lidocaína al 25 = 400 mg
pero sigue siendo la misma dosis.
Dosis tolerada de lidocaína:
 Sin epinefrina  400-500 mg

 Con epinefrina  500-600 mg
Anestesia Peridural:
Signos de localización del espacio Peridural:
Aspirativos  gota pendiente

Propulsivos  pérdida de la resistencia ⇒ se puede hacer con líquido
o con aire, pero esta última no es aconsejable por los siguientes motivos.
 Posibilidad de hacer anestesias en “parche”

 Posibilidad de compresión de raíces nerviosas por burbujas de aire
 Posibilidad de neumoencéfalo por perforación inadvertida de
duramadre e inyección de aire
 Posibilidad de embolia gaseosa por inyección de aire dentro de un
vaso
Dosis de prueba: 60 mg de lidocaína con epinefrina (3 ml al 2%)
Dosis pequeña de anestésico local que se administra en espacio Peridural

para verificar que no estamos en espacio subaracnoideo.
Ej. Tras la dosis de prueba el paciente comienza con “calor” en miembros

inferiores que se instaló rápidamente. No inyectamos más pues lo inyectado
es suficiente para anestesia Subaracnoidea (ya que estamos en ese espacio
porque la dosis de prueba fue positiva)
La epinefrina de la dosis de prueba nos sirve para saber si lo estamos
inyectando dentro de algún vaso, ya que en este caso comienza
- - 6
abruptamente con taquicardia. En este caso tampoco inyectamos más, pero

será necesario buscar otro espacio donde hacer la anestesia.
Tiempo de latencia:
Es mayor en fibras de mayor diámetro (segmentos sacros)  para cirugías

de tobillo debemos esperar más que para una hernia.
El factor determinante del tiempo de latencia es el PH de la solución en una

relación inversamente proporcional. Esto se debe al PKa. Recordemos que los
anestésicos locales son drogas básicas.
 a ↓PH  ↑latencia
 a ↑PH  ↓ latencia
debido al PKa a medida que disminuye el PH  hay más fracción ionizada de

la droga (la fracción ionizada no atraviesa membranas u sufre un
“atrapamiento”)
métodos para disminuir el tiempo de latencia:
Agregando epinefrina  la solución sin epinefrina tiene un PH muy

bajo (4,5), al agregarle lo subimos a 6,8. con esto disminuye el tiempo de
latencia.
Hay que lograr una solución de 1:200.000  para esto se agregan 5 mcg
de epinefrina por ml.
Si la ampolla de 1 mg la cargamos y la llevamos a 10 ml nos queda 0,1
mg/ml  100 mcg/ml
Ej. Si tengo 20 ml de anestésico local y le agrego 100 mcg de epinefrina (5

mcg/ml) tendré una solución de 1:200.000
Agregando CO3H  se agregan hasta 0,1-0,2 ml
Esto disminuye el tiempo de latencia y aumenta la potencia de la solución

porque el aumento del PH también aumenta el nivel de bloqueo  la
disponibilidad del anestésico es mucho mayor (mayor cantidad de droga que
puede difundir)  mayor posibilidad de llegar al sitio de acción.
 La acidez tisular disminuye la actividad del anestésico local (tarda

más)
- - 7
 No deben mezclarse diferentes anestésicos locales para disminuir la

latencia o aumentar la duración ya que no lo consiguen.
 Dosis seriadas de anestésico local producen taquifilaxia  a medida

que aumentan la cantidad de dosis adicionales disminuyen los
segmentos bloqueados para la misma cantidad de droga  esto nos
obligará a aumentar la cantidad de anestésico local.
 Cuando se instala el bloqueo motor podemos decir que la intensidad

del bloqueo sensitivo es adecuado.
 El bloqueo motor es indicador de disipación del bloqueo sensitivo (la

parte motora se recupera antes que la sensitiva)
 La persistencia del bloqueo motor (mayor a un tiempo prudencial) nos

puede anunciar complicaciones neurológicas  tener al paciente en
observación hasta que haya recuperado la totalidad de sus funciones
motoras.
Ventajas de la anestesia regional sobre la general:
Menor sangrado del campo operatorio (los tejidos superficiales no

sangran)
Suprime la respuesta adrenal al stress
Menor alteraciones en la velocidad de evacuación gástrica.
Ventajas de la Peridural sobre la Subaracnoidea:
Menor incidencia de hipotensión  al ser de instalación más lenta

deja actuar a los mecanismos compensatorios.
Menor incidencia de cefaleas
Menor riesgo de traumatismo medular o radicular
Posibilidad de técnicas contínuas
Ventajas de la Subaracnoidea sobre la Peridural:
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Técnica más sencilla

Extensión y profundidad del bloqueo más precisas
Menor tiempo de latencia
Menor dosis de anestésico local
Ventajas de la Peridural caudal sobre la lumbar:
Menor riesgo de punción dural

Menor riesgo de inyección accidental Subaracnoidea
Analgesia suficiente de segmentos sacros
Ventajas de la Peridural lumbar sobre la caudal:
Menor volúmen de solución anestésica

Más rápido alivio de los dolores del parto
Menor riesgo de infección
No existe posibilidad de punción fetal o rectal
Menor riesgo de fallas por anomalías anatómicas
Causas del fracaso de una anestesia regional:
Es el tipo de anestesia inadecuada para la cirugía (en cirugía

abdominal excepto las raíces viscerales pelvianas, las demás reciben
inervación del Vago que termina en la válvula ileocecal)
El paciente no fue evaluado correctamente
La dosis fue insuficiente
No logramos ignorar la impaciencia del cirujano
No tuvimos en cuenta efectos colaterales
No tratamos adecuadamente las complicaciones
Erramos en identificar el espacio
Confundimos la droga
Concentración inadecuada de la droga
Catéter quedó fuera de lugar
Catéter
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Técnica de introducción:
La mano izquierda del operador apoyada sobre la espalda del paciente (para
evitar lesiones si éste se mueve) con la otra mano se va introduciendo el
catéter y se va retirando la aguja poco a poco.
Técnica de extracción:
Lentamente y sin hacer fuerza. Si encontramos resistencia debemos dejarlo

allí (una semana o 10 días), trascurrido este tiempo se forma un “canal
húmedo” que rodea al catéter y permite retirarlo con más facilidad. Si a
pesar de eso tenemos resistencia, puede deberse a la presencia de nudos en
el mismo, en este caso debemos cortarlo al ras de la piel.
Técnica de fijación:
Con la espalda del paciente “derecha” se fija con tela adhesiva en 2 ó 3

puntos (no en todo su recorrido). Cuando el paciente se acuesta apoyar
nuestra mano sobre la zona de entrada del catéter acompañando el
movimiento y evitando así que al arrastrarse sobre la camilla, se despegue.
Tipos de bloqueo:
 Motor: tarda más en empezar y se va más rápido

 Neurovegetativo: tarda menos en empezar y se va más lentamente
(dos metámeras por encima del sensitivo)
 Sensitivo: es intermedio
Simpático: →
nace en la columna lateral de la médula
raíz anterior
ramo comunicante blanco
- - 10
ganglio simpático paravertebral
ramo comunicante gris
nervio mixto
órganos
puede alterarse con Peridural o Subaracnoidea
Sistema simpático:
 Miembro superior  C2 - C7
 Vísceras torácicas  T1 - T4 (manifestaciones cardíacas)
 Vísceras abdominales  T4 - L2
 Miembro inferior  T11 - L2
Sistema parasimpático:
 Cervical  VAGO  vísceras torácicas, glándulas de cabeza y cuello,

vísceras abdominales hasta la válvula ileocecal.
 Sacro  desde la válvula ileocecal en adelante
Esto delimita las condiciones de operabilidad
El manipuleo de las vísceras huecas hasta la válvula ileocecal (apendicitis)

causan malestar y dolor aún con peri o raqui, ya que no bloquean el vago.
- - 11
En cambio, el útero y vísceras pelvianas (inervadas por el parasimpático

sacro) se encuentran anestesiadas (cesárea).
Manifestaciones viscerales derivadas de la Peridural:
 Falta de bloqueo de parasimpático craneano (vago)  predominancia

del vago ⇒ vómitos
 Vías biliares, estómago y esfínter de Oddi  simpática ⇒ D5 –D9
 Riñón  simpático ⇒ D11 –L2
 Uréteres  simpático ⇒ el bloqueo simpático alivia el cólico renal por
bloqueo motor)
 Vejiga  simpático (bajo) y parasimpático (sacro)
 Útero
 cuerpo  Motora (D5 –D12) y sensitiva (D10 – L2)
 Cuello  parasimpático
Indicaciones de Peridural:
Miembros inferiores y superiores

Obstetricia
Cadera
Vascular de miembros inferiores
Urológicas extraperitoneales
Uréteres extraperitoneales
Periné
Genitales
Como adyuvante de una anestesia general
Analgesia posquirúrgica
la cirugía pelviana intraabdominal no está indicada (apendicitis) porque no

hay “silencio” de vísceras huecas inervadas por el vago.
Contraindicaciones absolutas de peri o raqui:
Infecciones
 localizadas ⇒ lugar de punción
 generalizadas ⇒ bacteriemia
Hipovolemia:
- - 12
 propensión a vasodilatación y secuestro de volúmen con fallo en la

vasoconstricción compensatoria refleja
Enfermedades activas del SNC
Alteraciones de la coagulación:
 posibilidad de hemorragia y hematomas
Simulación de complicación neurológica:

 migraña
Negativa del paciente
Contraindicaciones relativas de la peri o raqui:
Deformidad de columna
Cefalalgia
Enfermedades virales
Consideraciones medico-legales (situación familiar, etc)
Complicaciones de la peri:
Punción accidental de la duramadre

Complicaciones respiratorias por bloqueos altos
Efectos viscerales (condicionados al nivel de bloqueo)
Trombosis
Incidencias de parestesias y fallas en la peri:
mala posición del catéter  hacia abajo causan parestesias y

complicaciones neurológicas posquirúrgicas (catéter hacia arriba tiene
menos posibilidades de tocar raíces nerviosas ⇒ menos complicaciones)
parestesias  pensar en posibles complicaciones neurológicas
posquirúrgicas
hematomas  por colocación de catéter en canal estrecho
- - 13
Punción accidental de la duramadre:
Causas:
Jeringas en mal estado

Problemas del paciente  alteraciones de columna, cicatrices
fibrosas del espacio Peridural (por cirugía vertebral previa)
Conducta:  proseguir con la técnica subaracnoidea.
Incidencia:
Disminuye con:
Agujas de menor diámetro con punta de lápiz

Edad mayor a 60 años
Incidencia tangencial de la duramadre (los agujeros de la duramadre
y de la aracnoides no coinciden por lo que la aracnoides “tapa” el agujero
de la duramadre)
Aumenta con:
Embarazo (mayor tensión del LCR)

Jóvenes
Agujas de mayor diámetro
Complicaciones:
Cefalea (20%)
 Gravitatoria  cede en decúbito supino
 Cervical-occipital
 Depende del estado clínico del paciente
 Generalmente aparece después de las 24 - 48 hs.
 Dura aproximadamente una semana
Consecuencias de la cefalea: la cefalea se produce por la hipotensión

endocraneana y posterior tracción de las estructuras encefálicas.
- - 14
 Perturbación visual  por tracción de los nervios craneales

 Parálisis oculomotoras  el trayecto del 6º par (motor ocular
externo) es largo  el peso del encéfalo que cae por la falta del
“colchón” del LCR, lo elonga.
 Pérdida de la audición  por disminución de la presión en la endolinfa
 Hematoma subdural encocraneano
Por tracción y efracción vascular.
Es la complicación más severa.
Cambia las características de la cefalea  cuando el paciente
presente cefaleas rebeldes y prolongadas que cambian de
características  HACER TAC.
Parche de sangre:
Para que se tape el agujero tiene que salir por él poco líquido porque
sino diluye a la sangre.
Es efectivo después de las 72 hs. de cefalea
Sólo debe hacerse en cefaleas rebeldes que no mejoran durante 78
hs. de tratamiento. Pero si a las 78 hs. mejoró (aunque aún esté presente
no se hace el parche)
Técnica:
Dos operadores simultáneos

Se punza es mismo espacio, si no se puede se prefiere punzar uno más
abajo, porque la sangre tiende a subir.
Se sacan 10 ml de sangre
Se inyectan por la “nueva peri”
En 30 minutos desparece totalmente la cefalea (la sangre rodea la
duramadre y cierra el agujero)
Complicación  compresión radicular  puede entrar por el agujero de

conjunción y hacer allí el coágulo.
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Causas más frecuentes de complicaciones neurológicas en bloqueos

centrales:
Hemorragia
Hematoma
Absceso
Síndrome espinal anterior  los anestésicos locales con o sin
epinefrina no lo producen. Puede ser producido por cirugías o
traumatismos.
Inyección intraneuronal
Síndrome de la cauda equina  con altas concentraciones de
anestésicos locales (lido al 5 %), o por catéter mal colocado (mala
distribución del fármaco con altas concentraciones).
Secuelas de la anestesia espinal no relacionadas con la anestesia:
Posición del paciente  posición ginecológica con mala colocación de

la piernera ⇒ trastorno neurológico periférico
Instrumental quirúrgico  los separadores pueden comprimir el
nervio crural en la cirugía de hernia
Vendas elásticas  no se puede medir la presión ejercida
Período expulsivo del parto prolongado  trastornos neurológicos.
Las complicaciones neurológicas unilaterales y circunscriptas difícilmente

sean consecuencia de la anestesia regional
Secuelas de la anestesia regional relacionadas con la anestesia:
Hematoma espinal
 Síntomas  dolor y debilidad muscular
 Pronóstico  buena evolución se es evacuado antes de las 8 hs. Si se
evacúa a las 24 hs. o más el 60 % quedará con secuelas neurológicas.
Atención ante un paciente que luego de un bloqueo comienza con dolor

lumbar (que abarca toda la zona lumbar), tenso, con contractura muscular y
debilidad de miembros inferiores  porque puede estar anunciando la
presencia de un hematoma.
- - 16
Valores y parámetros hemostáticos para bloqueos centrales:
QuicK:
> 50 %  sin problemas
40 –50 %  puede haber problemas
Plaquetas:
> 80.000  sin problemas
50.000 – 80.000  puede haber problemas
Sangría:
< 8 minutos  sin problemas
8 – 10 minutos  puede haber problemas
Bloqueo y heparina:
Realizar bloqueo  luego de 12 hs. de la última dosis de heparina

Reiniciar terapia con heparina  1 –2 hs. después de haber realizado
el bloqueo
Retirar catéter  luego de 12 hs. de la última dosis de heparina
Reiniciar terapia con heparina  1 –2 hs. después de haber retirado
el catéter
Profilaxis con AAS:
Tiempo de sangría  si es mayor a 11 minutos  no bloquear

Se hace con 250 mg (sólo se inhibe la tromboxano sintetasa)
Si lo hace con 500 mg  suspenderla una semana previa a la
realización del bloqueo
Complicaciones más frecuentes en los bloqueos regionales centrales:
 Hipotensión arterial
 Bradicardia  si el bloqueo es muy alto (T1 –T4)
 Tratamiento: volúmen y vasopresores
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Anestesia subaracnoidea
Definiciones:
Densidad: relación entre el peso específico de una sustancia, con el

agua destilada
Baricidad: relación entre la densidad de una sustancia, con la del LCR
La densidad del LCR es de 1005 –1009, por lo tanto:
 Sustancias isobaras  1005 – 1009

 Sustancias hipobaras  < 1005
 Sustancias hiperbaras  > 1009
Factores que determinan el nivel de bloqueo subaracnoideo:
Intrínsecos
• Características del paciente
 Edad
 Posición
 Presión intraabdominal
Extrínsecos
• Características de la solución anestésica
 Densidad
 Baricidad
• Técnica de inyección
• Sitio de inyección
• Características del LCR  hay factores que modifican su composición
y densidad  en un paciente diabético hay mayor densidad de su LCR
por la hiperglucemia (que se trasmite al LCR) , si inyectamos una
sustancia isobara se comportará como hipobara.
Los factores más importantes son:
 Posición del paciente

 Baricidad
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La inyección rápida no modifica el nivel de bloqueo

La masa del anestésico local no incide sobre el nivel de bloqueo sino sobre la
duración e intensidad del mismo
El barbotage altera la concentración efectiva del anestésico local en el LCR,
si bien no altera el nivel, si altera su duración e intensidad
La tos tiene el mismo efecto que el barbotage.
En la anestesia Peridural es diferente, la cantidad (masa) del anestésico

local es fundamental para determinar el nivel del bloqueo.
Subaracnoidea: puedo tener bloqueado un determinado nivel (según

Baricidad y posición) que puede durar más o menos de a cuerdo a la dosis
de anestésico local (cantidad de droga disponible para actuar)
Isobara: se distribuye por la zona vecina al lugar de inyección  casi todas

las raíces de la cola de caballo están cerca de la zona de inyección.
Hipobara: tiende a ir hacia arriba
Hiperbara: tiende a ir hacia abajo.

❶ Cuando un paciente se acuesta inmediatamente después de la inyección se
distribuye en dos sentidos:
Cefálico: generalmente llego a bloquear hasta D6, no va más allá

porque es difícil que remonte la lordosis lumbar.
Caudal: bloqueo de la cola de caballo.
❷ Cuando el paciente permanece sentado durante 10 minutos luego de la

administración:
Bloqueo en silla de montar  S2 –S5

Primero se bloquean las raíces dorsales L1 – S1 y luego las otras.
❸ Cuando ponemos al paciente inmediatamente en trendelemburg:
Decúbito dorsal: se comporta igual que horizontal (no hay riesgo de

bloqueo alto)
- - 19
Decúbito lateral: hay riesgo de bloqueo alto, pues tiende a llegar al

encéfalo.
Temperatura:
La densidad de la solución anestésica disminuye al entrar en contacto con la

temperatura corporal. Lo ideal sería considerar la densidad a 37 grados
centígrados para saber la Baricidad. De por sí, todas las soluciones de
anestésico local, a 37 grados, se comportan como hipobaras sobre todo si se
le agregan adyuvantes (morfina, fentanilo, clonidina, etc) que también son
hipobáricos y disminuyen aún más la Baricidad.
Cuando utilizamos soluciones supuestamente isobáricas el cambio de

decúbito debe ser inmediata a la inyección.
Para que una solución se comporte como hiperbárica se agrega (a la isobara)
glucosa al 8% pero también puede ser al 5% (levemente hiperbárica)
Ej. Lidocaína al 2% isobara  agregamos 0,5 ml de dextrosa al 5% y será
levemente hiperbárica.
Fentanilo:
 Aumenta la intensidad de la analgesia y prolonga el efecto

 Hace hipobáricas a las soluciones
Bloqueo en silla de montar:
Se usa hiperbárica
Paciente sentado 10-15 minutos
Para cirugías orificiales y perineales (hemorroides, conización etc)
Con 5 mg de bupi, el bloqueo puede durar hasta 2 ½ horas.
No presenta efectos adversos por bloqueo simpático.
Anestesia selectiva (minutada):
Hemiabdomen: para hernias  Hiperbara  5 mg de bupi
Cadera:  hipobara  con el paciente en la posición definitiva. Se usa bupi

isobara y se le agrega de 0,5-1 ml de agua destilada para hacerla hipobara.
Alcanza con 8 mg de bupi.
Efectos adversos:
- - 20
 Dolor posicional de la cadera sana

 El paciente puede moverse y entorpecer el trabajo del
cirujano
Anestesia subaracnoidea con catéter:
El catéter nunca llega a la cara anterior del conducto raquídeo,

generalmente tropieza con las raíces dorsales  hay mala distribución del
fármaco que favorece que en algunos sitios haya concentraciones muy altas
produciendo neurotoxicidad (debido a los anestésicos locales ya que la
dextrosa no tiene efecto neurotóxico) ⇒ síndrome de la cauda equina.
Anestesia regional intravenosa

(Bier)
Características:
Es muy confiable: siempre se logra la anestesia. No escapa ningún

nervio.
Es fácil de hacer: no hacen falta conocimientos anatómicos. Solo hace
falta tener el material adecuado y una vena
Es muy segura: con las dosis usadas (que son bajas) no hay grandes
problemas. A pesar de que cuando libere el manguito va a pasar a
circulación, no tendremos nivel plasmático importante como para
producir toxicidad.
Es muy predecible: empiezan a aparecer una serie de pasos con
sensaciones del paciente que generalmente son:
 frío
 hormigueo
 siente el brazo para arriba
Da bloqueo muscular: después de los 5 minutos no puede mover la

mano (importante sobre todo en microcirugía)
Recuperación rápida: a los 7 minutos de liberar el manguito recupera
totalmente la sensibilidad y el movimiento.
Puede hacerse con conservadores
- - 21
Contraindicaciones:
Enfermedades neurológicas: Porque el manguito produce compresión

de los troncos nerviosos. Es una contraindicación relativa porque podría
hacerse si la cirugía va a ser rápida o si el paciente no es hipertenso, ya
que en este último caso nos obliga a inflar el manguito mucho más
(presión de inflado  100 mmhg. por encima de la presión sistólica del
paciente)
Enfermedades hematológicas: discrasias, anemias, etc. Ya que al

pasar a la circulación, la lido puede enlentecer el tiempo de coagulación.
Bloqueos cardíacos: la lido (y otros fármacos) en circulación

enlentecen la conducción cardíaca.
Infección en el miembro: si es localizada (flemón) no habría problema.

Pero si es extendida la exanguinación y el manguito podrían diseminarla.
Además el anestésico local no podría actuar por el PH ácido.
Fractura expuesta: si hay gran laceración de los tejidos lo inyectado

se escapa por los agujeros. Si es pequeña podría hacerse si se protege la
zona con una gasa.
PH de la lido: 6 – 6,4
El PH muy alto produce flebitis
Con PH bajo tarda mucho en tomar
Está contraindicado ponerle bicarbonato para subir el PH a los
anestésicos locales
¿Cómo se agrega el bicarbonato?
Lido  1 ml de CO3H 1 molar cada 10 ml de lido

Bupi  0,1 ml de CO3H 1 molar cada 10 ml de bupi
lentamente para que no precipite
- - 22
 Tiempo de inicio  5 –10 minutos (a los 15 minutos siente que el

brazo está para arriba  bloqueado)
 Tiempo de duración  depende del tiempo que permanezca inflado el
manguito (todo el tiempo habrá bloqueo)
¿Cuanto tiempo puede permanecer inflado el manguito?

 Miembros superiores  90 minutos (1 ½ hs.)
 Miembros inferiores  120 minutos (2 hs.)
Pero es variable ya que en ancianos el tiempo es menor (toleran menos la

isquemia)
Intolerancia a la isquemia:
Siente que el manguito aprieta mucho y después le duele.

La acidosis láctica no tiene mayor importancia ya que se compensa
rápidamente (10 minutos) por los pulmones. También puede agregarse
bicarbonato previo o en el momento de liberar el manguito (80 meq para
el miembro inferior)
Cirugías:
túnel carpiano
dedo en resorte
neurorrafia
sinovectomía
risartrosis
artrodesis
fractura de Colles
Son cirugías cortas por lo que no es necesario que el paciente esté en

ayunas. Motivo por el cual es ideal para pacientes ambulatorios (se van a los
40 minutos)
Inconvenientes:
Imposibilidad de exanguinar:
① Zona dolorida, hinchada donde no se puede pasar la venda de Esmarch

 la elevación del miembro durante 2 minutos produce la exanguinación
(aunque no completa).
- - 23
 también puede intentarse pasar la venda muy suavemente por la zona

dolorida y haciendo más presión luego de ésta.
 cuando se exanguinó bien, quedan zonas moteadas.
② Necesidad de tener un manguito neumático confiable

 que no se “suelten” solos
 hay que colocar dos y a veces no entran (usar pediátricos)
 algunos tienen una palanquita para bloquearlos  no hay que bloquearlos
porque no tendremos información de cuanta presión tiene.
③ No deja analgesia residual  infiltrar antes de la incisión
Drogas:
Procaína  fue la 1º en usarse pero se dejó de usar por sus efectos

alergizantes
2-Clorprocaína  si bien tiene la ventaja de que se metaboliza por
hidrólisis tiene la desventaja de que para que tenga buen efecto se le
agrega bisulfito de Na (produce flebitis)
Prilocaína  CITANEST®  es el anestésico local de elección para
esta anestesia porque es el 60% menos tóxico que la lido. Puede dar
metehemoglobinemia pero no a estas dosis tan bajas. En nuestro país no
hay.
Lidocaína  es la única que se usa en nuestro país
Bupivacaína  contraindicada por su alta toxicidad cardiovascular.
Dosis:
Lidocaína al 0,5%  3 mg/k

Paciente de 70 kg  210 mg  42 ml.
Pero lo más importante es el volúmen de admisión venosa que pueda tener el
miembro superior (40 –50 ml). En miembro inferior podría hacerse pero se
necesitarían 70 –100 ml y sería peligroso al liberar el manguito.
Podemos agregarle:
Meperidina 50 mg
 Efecto anestésico local (estabiliza membranas)
 Acorta el tiempo de latencia
 Al pasar a circulación produce analgesia y mareos
- - 24
Ketorolac 60 mg
 Acorta el tiempo de latencia (no tanto como la meperidina)
 Al liberarlo no tengo el mareo de la mepe
 Se hace en cirugías cortas
Toxicidad:
Causa: liberación del anestésico local a circulación sistémica
Síntomas:
Desorientación leve
Acúfenos (tinnitus)
Convulsiones  pero al principio damos diacepan para aumentar el
umbral
Metahemoglobinemia  con Prilocaína y raro en estas dosis
Hipotensión leve
Anestesia en la lengua  síntoma que se ve cuando los niveles
plasmáticos son importantes (también en peri y raqui)
Somnolencia  pero puede ser por la meperidina (dura 30 minutos)
Bradicardia  poco frecuente.
Mecanismo de acción:
 Primero va a pequeños nervios de terminaciones nerviosas periféricas

 Luego a terminaciones nerviosas
 Después a troncos nerviosos proximales (fosa antecubital)
 El anestésico local queda en territorio vascular  va a la circulación
que llega a nervio (no está por fuera del nervio, es como si viniera de
adentro)
Mecanismo accesorio: la isquemia que produce la analgesia por bloqueo

nervioso.
- - 25
Distrofia simpática de Sudek
 Mano en “guante inflado”  colorada y edematizada

 Se da en agudos
 En algunas fracturas de muñeca mal enyesadas y con un deseje
importante
 En mujeres
Produce alteración de los receptores donde se libera noradrenalina el

paciente no puede mover la mano porque siente un tremendo dolor, y se le
pegan los tendones  hay que calmarle el dolor para que pueda moverla y
evitar así la lesión de los tendones.
Regional intravenosa
Guanetidina  reduce la cantidad de receptores que permiten que la

adrenalina actúe  se desedematiza y disminuye el dolor (hasta 20 días)
Ketorolac + meperidina + lidocaína (bajas dosis)  la analgesia dura 4
–5 días.
Infiltración para analgesia posquirúrgica: bupi 0,5% sin epi y sin

conservadores. (dosis máxima  100 mg)
Hacerla 5 – 10 minutos antes de desinflar el manguito, para darle tiempo a
que se fije y no pase a circulación.
Liberación de manguitos:
➀ Liberación en dos tiempos:

 Desinflar el manguito proximal y dejarlo desinflado un minuto 
durante ese tiempo se libera el 30% del anestésico local y pasa a

circulación produciendo síntomas de vasodilatación:
 Enrojecimiento facial
 Ligero mareo
 Taquicardia (importante conocer la frecuencia cardíaca
basal)
 Luego de pasado el minuto, volver a inflar el manguito proximal (durante 5
minutos)  a los 2 minutos desaparecen los síntomas de vasodilatación, esto
significa que esa fracción de anestésico local ya se metabolizó.
 A los 5 minutos libero el manguito definitivamente
- - 26
➁Técnica del 3º manguito:

Si la cirugía no contraindica la colocación de un manguito e antebrazo.
Se hace para ir diluyendo lo que queda de anestésico local.
 Se hace la liberación en dos tiempos (ver antes)
 Mientras inflamos el proximal (al minuto) sacamos el distal y lo
colocamos en el antebrazo (3º manguito)

 A los 2 – 3 minutos suelto el proximal y queda el 3º manguito
 Luego saco el 3º
Máximo nivel sanguíneo que tenemos con la regional intravenosa  4 mcg/ml

 esto produce mareos y náuseas (en el bloqueo interescalénico es mayor)
Es importante no dar midazolam porque el paciente no se controla y empieza

a moverse, es preferible deprimirlo (siempre que sea necesario) con
sevoflorano, propofol o fentanilo.
Secuencia
Colocar brazaletes sin inflarlos

Hacer la venopuntura
Colocar gasa debajo del “capuchón” del abbocath y sacar el mandril
Colocar venda de Esmarch (exanguinación)
Inflar el manguito proximal (zona sin anestesia)
Retirar la venda
Inyectar el anestésico local por el abbocath
Retirar el abbocath
Colocar otra venopuntura en el otro brazo y hacer antibióticos y
diacepan
A los 30 minutos inflar el manguito distal
Desinflar el manguito proximal
Dilución:
Lidocaína al 1%  cargo 10 ml en una jeringa de 20 ml y la llevo a 20 ml
(diluí la lido a 0,5%) y agrego la meperidina o el Ketorolac.
- - 27

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ANESTESIA CONDUCTIVA María Luján Falsetti

Arteria espinal anterior  irriga las 2/3 partes de la porción anterior

La médula se encuentra suspendida en un medio líquido, la circulación le llega

 Superior (80 %)  proviene de una de las intercostales superiores

En el 80 % de los casos entran por el lado izquierdo

Son arterias terminales delgadas y de recorrido largo, se van enriqueciendo

La lidocaína tiene acción bifásica

Concentración < 1%  vasoconstrictora

En los anestésicos locales de larga duración no hay razón para agregar

Causas de isquemia medular:

Cirugía de aorta (es la más importante)

En la cirugía de aorta, cuando clampean por debajo de las renales y si la

En el SNC la autorregulación es muy importante:

mantener el flujo constante.

mantener flujo constante.

 están compuestos por muchas fibras

el potencial de acción de un nervio mixto tiene varia deflexiones

Fibras A  alta velocidad de conducción. Mielínicas. Gran diámetro.

Fibras B  Mielínicas. Diámetro intermedio. Autonómicas.

Fibras C  amielínicas. Pequeño diámetro. Dolor sordo.

A mayor diámetro  mayor distancia internodal.

En los nervios mixtos mielinizados hay que bloquear como mínimo

La distancia internodal es uno de los factores que determinan la

Factores que determinan la concentración mínima efectiva:

Distancia internodal (3 nodos)

En las fibras motoras (gran diámetro) la distancia internodal es mayor, por

Secuencia del bloqueo:

Entonces la secuencia es:

① Fibras B  dolor y temperatura

Como temperatura y dolor están asociados (mismo grupo de fibras) podemos

Generalmente hay una diferencia de dos metámeras  la sensación de

Velocidad con que se instala el bloqueo:

Es importante la posición de la fibra nerviosa con respecto al nervio mixto

Depende de las características de la fibra (diámetro)

El sitio de punción es uno de los determinantes del volúmen a inyectar para

Para lograr un nivel deseado de bloqueo necesito ciertos “mg” de anestésico

pero sigue siendo la misma dosis.

Dosis tolerada de lidocaína:

 Sin epinefrina  400-500 mg

Signos de localización del espacio Peridural:

Aspirativos  gota pendiente

 Posibilidad de hacer anestesias en “parche”

Dosis de prueba: 60 mg de lidocaína con epinefrina (3 ml al 2%)

Dosis pequeña de anestésico local que se administra en espacio Peridural

Ej. Tras la dosis de prueba el paciente comienza con “calor” en miembros

abruptamente con taquicardia. En este caso tampoco inyectamos más, pero

Es mayor en fibras de mayor diámetro (segmentos sacros)  para cirugías

El factor determinante del tiempo de latencia es el PH de la solución en una

debido al PKa a medida que disminuye el PH  hay más fracción ionizada de

métodos para disminuir el tiempo de latencia:

Agregando epinefrina  la solución sin epinefrina tiene un PH muy

Ej. Si tengo 20 ml de anestésico local y le agrego 100 mcg de epinefrina (5

Agregando CO3H  se agregan hasta 0,1-0,2 ml

Esto disminuye el tiempo de latencia y aumenta la potencia de la solución

 La acidez tisular disminuye la actividad del anestésico local (tarda

 No deben mezclarse diferentes anestésicos locales para disminuir la

 Dosis seriadas de anestésico local producen taquifilaxia  a medida

 Cuando se instala el bloqueo motor podemos decir que la intensidad

 El bloqueo motor es indicador de disipación del bloqueo sensitivo (la

 La persistencia del bloqueo motor (mayor a un tiempo prudencial) nos

Ventajas de la anestesia regional sobre la general:

Menor sangrado del campo operatorio (los tejidos superficiales no

Ventajas de la Peridural sobre la Subaracnoidea: