Oleh
: Resti Fadya
P. 1589
Mia Puspita
P.1593
Cantika Dinia Zulda P. 1596
Pembimbing
BAGIAN PSIKIATRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP M. DJAMIL RSJ HB SAANIN
PADANG
Tahun 2015
Laporan Kasus
1
Seorang pasien laki - laki berumur 33 tahun diantar oleh keluarganya ke IGD RSJ HB
Saanin Padang pada tanggal 29 April 2015 pukul 20.55 WIB dengan :
I.
II.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ronaldi
Jenis kelamin
: Laki-laki
No. MR
: 00.56.58
Tanggal lahir / umur
: 2 Februari 1982 / 33 tahun 3 bulan 12 hari
Agama
: Islam
Suku
: Minang
Pendidikan terakhir
: SMA
Status Pernikahan
: cerai
Pekerjaan
: kuli bangunan
Alamat
: Jln. M. Yunus RT 4/ RW 5 n 128, Anduriang, Padang
RIWAYAT PSIKIATRI
Data diperoleh dari:
tidak ada membiayai istri dan anaknya, istri pasien minta cerai. Saat bercerai dengan istri,
pasien telah memiliki satu orang anak dengan istrinya.
Setelah dua bulan bercerai dengan istrinya, pasien mulai menunjukkan emosi yang
labil. Awalnya pasien sering marah- marah di rumah tanpa sebab yang jelas, pasien juga
sering bicara sendiri, bicara yang tidak jelas, kadang tertawa sendiri. Pasien juga mengakungaku sebagai dajjal. Pasien kurang bisa mengurusi kebersihan diri. Pada bulan Desember
2012, pasien di antar keluarga ke RSJ HB Saanin dan dirawat selama satu bulan. Pasien
dipulangkan setelah satu bulan rawatan, dengan keadaan emosi mulai stabil, namun tetap
harus meminum obat dan kontrol rawat jalan. Dari tahun 2012 sampai 2014 keadaan pasien
stabil dan pasien sehari-hari bekerja sebagai kuli bangunan. Pada bulan Januari tahun 2014
pasien dirawat lagi di RSJ HB Saanin karena kambuh lagi. Pasien kembali bicara-bicara
sendiri, bicara ngawur dan mengaku sebagai dajjal. Pasien kambuh karena putus obat. Pasien
dirawat selama satu bulan dan kemudian dipulangkan lagi dengan keadaan yang stabil dan
tetap harus minum obat dan kontrol rawat jalan. Bulan Agustus tahun 2014 pasien kembali
dirawat di RSJ HB Saanin selama satu bulan. Pasien kambuh karena putus obat. Menurut
keluarga, pasien sering malas minum obat.
Pada tanggal 29 April 2014, pasien kembali diantar ke RSJ HB Saanin Padang. Ini
merupakan yang keempat kalinya pasien di rawat di RSJ HB Saanin, Gadut, padang. Pasien
diantar ke RSJ HB Saanin karena marah-marah dan mengamuk tanpa sebab yang jelas sejak
14 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengancam akan membunuh ibunya. Pasien
juga marah bila keinginannya tiak dipenuhi. Pasien merusak alat-alat rumah tangga, sering
bicara-bicara sendiri, dan tertawa sendiri. Selama 14 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien
kurang tidur, suka berjalan-jalan, dan tidak bisa menjaga kebersihan diri. Pasien kadang
buang air kecil di sembarang tempat. Pasien juga menggertak tetangga dan mengaku-ngaku
sebagai dajjal. Pasien mengatakan ada yang membisikkan di telinganya kalau dia adalah
seorang dajjal. Selain itu, dia juga mengaku melihat nabi yang memakai baju putih. Menurt
keluarga pasien, pasien tidak mau lagi mengkonsumsi obat sejak 4 minggu sebelum masuk
rumah sakit. Keadaan ini membuat keluarga pasien membawa pasien ke RSJ HB Saanin.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Mulai sakit pada tahun 2012 dan dirawat di RSJ HB Saanin. Selama tahun 2014,
pasien dua kali masuk RSJ HB Saanin yaitu pada bulan Januari dan Agustus karena
putus obat. Dan pada tanggal 29 April 2015 pasien kembali dirawat untuk yang
keempat kalinya di RSJ HB Saanin.
2. Riwayat Gangguan Medis
3
Tidak ada riwayat trauma capitis, malaria, thypus abdominalis dan penyakit lainnya
yang membutuhkan perawatan di rumah sakit.
3. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat Adiktif lain
Pasien mulai mengkonsumsi alkohol sejak di SMA. Pasien mengkonsumsi alkohol
ketika ada acara-acara pesta. Selain itu, pasien juga merupakan seorang perokok dan
masih merokok sampai saat ini.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Masa prenatal dan perinatal
Pasien terlahir sebagai anak ke keenam dari tujuh bersaudara. Pasien memiliki
saudara kembar. Selama mengandung, ibu pasien tidak mempunyai penyakit fisik
yang serius dan tidak mengkonsumsi obat-obatan saat kehamilan dan nifas. Pasien
lahir cukup bulan dengan berat badan cukup, lahir spontan ditolong oleh dokter di
RSUP DR M Djamil Padang, langsung menangis, tidak ada penyulit selama proses
persalinan. Riwayat kejang dan biru tidak ada.
2. Masa kanak-kanak awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang sehat seperti anak lainnya.
3. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang sehat seperti anak lainnya, memiliki banyak teman,
dan prestasi belajar rata-rata.
4. Masa kanak akhir dan remaja
Pasien tumbuh dan berkembang sehat seperti anak lainnya, memiliki banyak teman,
namun prestasi belajar pasien mengalami penurunan. Pasien seringkali tidak mau
mengerjakan tugas yang diberikan oleh guru. Akibatnya pasien pindah ke sekolah
swasta.
5. Masa dewasa
a. Riwayat pendidikan
SD
: umur 7 tahun, di SD 15 Anduriang, tamat 6 tahun, prestasi rata-rata
SMP
: umur 13 tahun, di SMP 10 Padang, tamat 3 tahun, prestasi rata-rata
SMA
: umur 16 tahun, kelas 1 dan 2 di SMK N 8 Padang, kelas 3 di SMA
Kartika Padang, tamat 3 tahun, prestasi menurun.
b. Riwayat pekerjaan
Pasien seorang kuli bangunan, kadang bekerja kadang tidak. Hubungan dengan
teman di lingkungan tempat pasien bekerja cukup harmonis.
c. Riwayat perkawinan
Pasien menikah bulan Februari tahun 2011 dengan seorang janda yang memiliki 2
anak. Empat bulan pertama pernikahannya, hubungan pasien dengan istrinya
cukup harmonis. Namun, pada bulan keempat (sekitar bulan Juni), istri pasien
memutuskan untuk pulang ke kampung halamannya di Pesisir Selatan untuk
mencari pekerjaan di sana. Istri pasien ingin membantu perekonomian keluarga
4
karena pasien sudah jarang mendapat tawaran bekerja, sehingga tidak bisa
menafkahi dirinya dan anak-anaknya. Saat itu, istri pasien tengah mengandung
dua bulan. Selama istrinya di kampung, pasien tidak pernah mengirimi istrinya
uang untuk kebutuhan sehari-hari. Akhirnya pada bulan Juni 2012, istri pasien
meminta cerai.
d. Riwayat agama
Pasien beragama islam,pandai mengaji, namun jarang shalat.
e. Riwayat psikoseksual
Riwayat pelecehan seksual tidak ada
f. Aktivitas sosial
Sejak kecil pasien merupakan anak biasa-biasa saja, tidak terlalu pendiam dan
periang.
g. Riwayat pelanggaran hukum
Pasien tidak pernah melanggar hukum dan hal-hal yang berhubungan dengan
hukum.
E. Riwayat Keluarga
kembaran pasien
pasien
Keterangan :
: Pria
: Wanita
: Pasien
per bulan dan penghasilan ibu lebih kurang Rp. 500.000 per bulan. Penghasilan
pasien dan ibunya tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.
G. Persepsi dan Harapan Keluarga
Keluarga pasien berharap dengan dirawatnya pasien, pasien dapat diawasi dengan
baik dan mengalaami perbaikan.
H. Persepsi dan Harapan Pasien
Pasien merasa sehat dan tidak ada gangguan jiwa
III.
Status Internus
Keadaan umum
: Sedang
Kesadaran
: Compos mentis cooperatif
Tekanan Darah
: 120/70 mmHg
Nadi
: Teraba kuat, teratur, frekuensi 84x / menit
Nafas
: pernafasan teratur, frekuensi 20 x per menit, jenis pernafasan
Suhu
Tinggi Badan
Berat badan
Bentuk badan
Status gizi
Sistem Respiratorik
Sistem Kardiovaskular
Sistem Gastrointestinal
Kelainan khusus
IV.
abdominothorakal
: 36,5 0C
: 165 cm
: 55 kg
: Astenikus
: normal
: pernafasan teratur, jenis pernafasan abdominothorakal
: Bunyi jantung normal, nadi kuat angkat
: Hepar dan Lien tidak teraba, bising Usus (+) normal
: Tidak ditemukan kelainan khusus
STATUS NEUROLOGIKUS
GCS
: E4M6V5
Tanda rangsangan meningeal
: tidak ada
Tanda-tanda efek samping ekstrapiramidal:
- tremor tangan
: tidak ada
- akatisia
: tidak ada
- bradikinesia
: tidak ada
- cara berjalan
: normogait
- keseimbangan
: baik
- rigiditas
: tidak ada
1.
2.
3.
4.
Motorik
-
Tonus
Kekuatan
Koordinasi
5.
Sensorik
6.
Refleks fisiologis
Refleks patologis
:
: Eutonus
: 555 555
555 555
: Baik
: sensasi halus (+) normal
sensasi kasar (+) normal
: (+/+) normal
: (-/-)
6
V.
STATUS MENTAL
Autoanamnesis
Pertanyaan
Assalamualaykum
Jawaban
bang, Waalaykum salam, iyo diak.
Interpretasi
Kesadaran baik
Kooperatif
jo abang sabanta?
Namo abang sia?
Ronaldi diak
Perhatian ada
Jadi baa kok abang sampai Awak berang-berang jo amak Waham ada
dirawat di siko?
ka
mambunuah inyo.
Baa kok sampai maancam
ka
mambunuah
amak
abang ?
lai.
Alah ampek tahun ko lah
diak.
Sajak
adoh
yang
mambisiak an ka talingo
awak.
dek abang ?
dek awak.
Adoh diak. Wak mancaliak Halusinasi Visual ada
manampak banyangan -
bayangan aneh ?
Bayangan
tu
Orientasi
dima?
terganggu
7
tempat
tidak
Tahun 2014
Orientasi waktu terganggu
Bulan Januari
Tanggal bara yoo, 21 kalau
ndak salah
Samo
sia
bang
kamari
waktu tu?
personal
tidak
situasi
tidak
terganggu
abang wak.
Orientasi
Orientasi
kini ?
terganggu
Sia wakilnyo ?
Yusuf Kalla ma
Menurut bang wajar ndak Ndak diak.
Discriminative
Wak ndak gilo doh, wak ndak
kalo bang dibaok kasiko?
terganggu
lo ado sakik doh. Urang tu
insight
judgment
agiah pelajaran.
Ado bang maraso curiga Ado, samo keluarga wak di Kecurigaan ada
samo urang-urang di sekitar rumah, jo tetangga wak gai.
bang?
Baa kok curiga bang ?
Urang-urang tu acok
mancaliak-caliak ka wak.
Beko nyo baok nyo wak ka
gaduik ko.
Ado bang maraso ndak suko Ndak. Wak
samo urang disekitar bang?
ndak
wak nyo
Suko bang main api?
Ndak.
Piromania tidak ada
Suko bang pai jalan-jalan Lai, main-main se nyo ka Vagabondage tidak ada
kalua rumah?
70 kurang 7 bara bang?
63 kurang 7 bara?
rumah sabalah.
62, eh 63
Konsentari kurang
Ndak tau wak doh, wak
-
II.
Keadaan umum
Kesadaran/ sensorium
Sikap
Tingkah laku motorik
Ekspresi fasial
Verbalisasi dan cara berbicara
Kontak psikis
Perhatian
Inisiatif
: kompometis/ baik
: kooperatif
: aktif
: kaya
: dapat berbicara, lancar, jelas
: dapat dilakukan, cukup wajar, lama
: ada
: ada
Keadaan spesifik
A. Keadaan Alam Perasaan
1. Keadaan afektif
: luas
2. Hidup emosi
b. Stabilitas
: labil
c. Pengendalian
: terkendali
d. Echt-unecht
: echt
e. Einfuhlung
: adekuat
f. Dalam dangkal : dangkal
g. Skala differensiasi : sempit
h. Arus emosi
: cepat
B. Keadaan dan fungsi intelek
a. Daya ingat
b. Daya konsentrasi
c. Orientasi
Waktu
tempat
personal
situasi
d. Luas pengetahuan umum dan sekolah
e. Discriminative insight
f. Dugaan taraf intelegensia
g. Discriminative judgement
h. Kemunduran intelek
: terganggu
: kurang
: terganggu
: tidak terganggu
: tidak terganggu
: tidak terganggu
: sulit dinilai
: terganggu
: sulit dinilai
: terganggu
: tidak ada
: cepat
: kurang jelas dan kurang tajam
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: waham kebesaran
: ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: banyak
: tidak ada
: tidak ada
:-
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
Kegaduhan
umum
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Hb
: 10,5 gr/dl
10
sejak
minggu
Leukosit
Trombosit
VII.
: 10.500/mm3
: 253.000/mm3
menikah. Berobat untuk keempat kalinya ke IGD RSJ HB Saanin Padang dengan keluhan utama
marah marah dan mengamuk terhadap keluarga tanpa sebab yang jelas sejak 14 hari sebelum
masuk rumah sakit. Pasien merusak alat-alat rumah tangga, sering bicara-bicara sendiri, dan
tertawa sendiri. Selama 14 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien kurang tidur, suka berjalanjalan, dan tidak bisa menjaga kebersihan diri. Pasien kadang buang air kecil di sembarang tempat.
Pasien juga menggertak tetangga dan mengaku-ngaku sebagai dajjal. Pasien mengatakan ada yang
membisikkan di telinganya kalau dia adalah seorang dajjal. Selain itu, dia juga mengaku melihat
nabi yang memakai baju putih. Keadaan ini membuat keluarga pasien membawa pasien ke RSJ
HB Saanin.
Perubahan kondisi kejiwaan pasien sudah terjadi sejak tahun 2012. Hingga saat ini, sudah
terhitung empat kali pasien dirawat di RSJ HB Saanin Padang dan gejala yang muncul semakin
berat dari tahun-tahun sebelumnya. Pada pasien tidak ditemukan adanya riwayat kelainan medis.
Dari pemeriksaan status mental, didapatkan seorang laki-laki, tampak sesuai usia,
perawakan ideal, berusia 33 tahun, berpenampilan kurang rapi. Selama wawancara pasien dapat
duduk dengan tenang dan bersikap kooperatif. Ditemukan mood hipertim dengan afek manik,
serasi, dan proses pikir koheren, disertai dengan halusinasi auditorik dan halusinasi visual. Pada
pemeriksaan status neurologis tidak ditemukan adanya kelainan.
11
Pasien mempunyai riwayat mengkonsumsi alkohl sejak SMA dan itu hanya dilakukan
jika pasien menghadiri pesta atau berkumpul dengan temannya. Pasien juga merupakan
seorang perokok dan mash merokok sampai saat ini. Pada pasien tidak ditemukan riwayat
pemakaian NAPZA.Berdasaarkan keterangan di atas, diagnosis gangguan mental dan
perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif dapat disingkirkan (F10-F19).
Pada pasien ditemukan waham kebesaran yang menonjol dan terdapat afek yang
hipertim sehingga berdasarkan PPGDJ III dapat disimpulkan pada aksis I dengan working
diagnosis Skizoafektif tipe Manik (F 25.0).
Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental
sehingga untuk aksis II pasien tidak didiagnosa. Pada pasien ini juga tidak ditemukan suatu
kondisi medis umum yang cukup bermakna, sehingga aksis III pada pasien ini tidak
didiagnosa.
Pada pasien ditemukan adanya masalah keluarga yaitu bercerai dengan istrinya pada
tahun 2012 sehingga aksis IV pada pasien ini dapat ditegakkan yaitu masalah perceraian
dengan istri.
Pada aksis V, pasien tidak dapat berkomunikasi dengan orang lain sewajarnya dan
sudah tidak dapat melakukan hubungan sosial, bekerja dan mengisi waktu luang sehingga
berdasarkan penilaian GAF (Global Assessment of Functional Scale) saat ini pasien berada
pada nilai 40-31 yaitu beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi,
disabilitas berat dalam beberapa fungsi.
Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V
: GAF 40-31
X. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik : paman dan saudara kembar pasien juga menderita gangguan jiwa
(genetik).
B. Psikologis :
Mood hipertim
Waham kebesaran
Halusinasi auditorik, visual
Discriminative insight dan judgment terganggu
Tidur terganggu
C. Lingkungan dan psikososial :
Masalah perceraian dengan istri
XI. PROGNOSIS
Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
Quo ad sanactionam
: dubia ad bonam
Kepada pasien
Psikoterapi supportif
Memberi empati kepada pasien. Mengidentifikasi faktor pencetus dan
2.
DAFTAR PUSTAKA
14
Departemen Kesehatan RI. 1995. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di
Indonesia III. Cetakan pertama. Jakarta: Direktorat Jenderal Pelayanan Medik.
Maslim, Rusdi. 2003. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ III.
Jakarta: Nuh Jaya.
Maslim, Rusdi. 2004. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga.
Jakarta: Nuh Jaya.
Pranatha, Yudha dan Mia Irawadi. 2004. Ikhtisar dan Kesimpulan Pemeriksaan Psikiatrik.
Padang: Fakultas Kedokteran Universitas Andalas.
15