RUMAH SAKIT DORIS

SYLVANUS/
UNIVERSITAS
PALANGKARAYA
FAKULTAS
KEDOKTERAN
Nama Dokter Muda
NIM
Tanggal
Rumah sakit
Gelombang Periode

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT THT

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS
Nama

Alamat

Umur

Agama

Pekerjaan

Masuk Rumah Sakit :

Nomer CM

II. ANAMNESIS TANGGAL:

(diberikan oleh O.S./Orang Tua/Keluarga/Suami/Isteri/Tetangga)
KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

RIWAYAT PENYKIT DAHULU :

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA :

RESUME ANAMNESA:

Untuk Dokter Muda

Tanda Tangan

III. PEMERIKSAAN
STATUS PRESENT
Keadaan Umum
Tanda vital

STATUS LOKALIS
Telinga

Hidung

: Baik/sedang/buruk, gizi .., kesadaran

Nasofaring

Laring

Tenggorok

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Garpu Tala

Audiometri

Nasal Swab

Laboratorium

Tes Valsava

Tes Toynbe

IV. DIAGNOSA
Diagnosa Banding

V. TERAPI
VI. RENCANA TINDAKAN
VII. MASALAH

VIII. SARAN KEPADA PASIEN