Assesment

Urologi
Ferina Fernanda, S.Ked
I1A010026
Pembimbing:
Dr. Eka Yudha R, SpU, M.Kes
Dr. Heru Prasetya SpB, SpBU
Dr. Hendra Sutapa, SpU
Dr. Deddy Yulizar, SpU
BAGIAN/SMF ILMU BEDAH UROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNLAM/RSUD ULIN
BANJARMASIN
Agustus, 2015

Identitas Pasien

Nama
: Ny. Mastura
Umur
: 34 tahun
No. RMK : 1.15.25.53
Bangsa : Indonesia
Suku
: Banjar
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Sei Tatas Kuala Kapuas
MRS : 10 Agustus 2015

ANAMNESIS

Keluhan Utama:
Nyeri pinggang kanan

Riwayat Perjalanan Penyakit:

3 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh nyeri
pinggang sebelah kanan. Nyeri muncul tiba-tiba. Rasa nyeri seperti
berdenyut-denyut, hilang timbul, dan semakin lama semakin memberat.
Nyeri tersebut disertai dengan kencing yang seringkali tidak lampias,
kadang-kadang pasien merasakan sering BAK. Pasien juga mengatakan
bahwa kencingnya kerap berwarna kuning keruh. Riwayat BAK seperti
pasir maupun warna coklat tua disangkal. Pasien juga mengeluhkan
adanya mual (+), muntah (-), penurunan nafsu makan, dan demam. Pasien
memiliki kebiasaan sering meminum softdrink sejak muda dan jarang
meminum air putih. Pasien juga mengaku memiliki kebiasaan menahan
BAK saat bekerja. Pasien lalu memeriksakan diri ke Rumah sakit Kapuas
dan di rujuk ke RSUD Ulin.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat penyakit darah tinggi (+)
Riwayat penyakit kencing manis (-)
Riwayat operasi (+) operasi batu buli tahun 2011 di Kapuas.
Riwayat Penyakit dalam Keluarga:
Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Tanda Vital :
TD : 140/100 mmHg
N : 88 x/menit
T : 36,7 C
RR : 20 x/menit

Kepala / Leher
Konjunc. Pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Pe JVP (-), pe> KGB (-)
Thorax :
Inspeksi : simetris
Palpasi : FV simetris
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : Sn. Vesikular, rh (-/-), wh (-/-)

Pemeriksaan Fisik
Abdomen :
Inspeksi : datar, simetris, massa (-)
Auskultasi
: BU (+) normal
Palpasi
: distensi VU (-), nyeri tekan suprapubik (-),
H/L/M tidak teraba
Perkusi : timpani all regio
Ekstremitas: akral hangat (+/+), edem (-), parese (-)

CVA

Inspeksi : jejas (-/-), hematom (-/-)

Palpasi : massa tidak teraba, nyeri tekan (-/-)
Ballotement (-/-)
Perkusi : nyeri ketok ginjal (+/-)

Flank Area
Inspeksi : massa (-/-), hematom (-/-), jejas (-/-), luka
bekas op (-/-)
Palpasi : massa tidak teraba, nyeri tekan (-/-)
Suprapubik
Inspeksi : buli tidak menonjol, jejas (-), hematom
(-), benjolan (-)
Palpasi : nyeri tekan (-)
Genitalia
OUE : bloody discharge (-), edem (-), kateter (-),
hiperemi (-)

Rectal Toucher

Inspeksi : massa (-), hemorhoid (-)

Palpasi : sphingter ani menjepit kuat, mucosa
rectum licin, ampula tidak kolaps, tidak teraba massa
, nyeri tekan (-)
Sarung tangan : feses (-), darah (-)

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan

06/08/15

Satuan

Trombosit
RDW-CV
MCV
MCH
MCHC
Gran%

316
13.2
86.9
26.6
30.6
64.5

Nilai Rujukan
12,00
16.00
4,0 10,5
3,90 5,50
37,00
47,00
150 450
11,5 14,7
80,0 97,0
27,0 32,0
32,0 38,0
50,0 70,0

Limfosit%

24.9

25,0 40,0

GDP

102

Mg/dl

SGOT

21

<200
0 46

SGPT

20

0 45

Ureum

25

10 50

U/l
Mg/dl

Kreatinin

0.8

0,6 1,2

Mg/dl

Hemoglobin
Lekosit
Eritrosit
Hematokrit

13.4
10.6
5.01
43.8

g/dl
Ribu/ul
Juta/ul
Vol%
Ribu/dl
%
Fl
Pg
%
%

U/l

Pemeriksaa
n

Hasil

Nilai
Rujukan

Proteinalbumin

1+

Negatif

Darah samar

1+

Negatif

Leukosit

2+

Negatif

Satuan

X-Ray Thorax

X-Ray Foto Polos BNO

(20/05/15)

X-Ray Foto Polos BNO

(20/05/15)

X-Ray Foto Polos BNO

(20/05/15)

USG Urologi

Resume
Pasien wanita usia 33 tahun datang dengan keluhan nyeri pinggang
kanan. Nyeri dirasakan seperti berdenyut dan diiringi dengan nyeri
perut bawah dan kencing tidak lampias. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan nyeri ketok ginjal kanan.

Lab darah 06/08/2015 : Hb:13,4 g/dl, leukosit: 10,6 ribu/ul,

hematokrit : 43,8 vol%, trombosit : 316 ribu/ul, ureum: 25 mg/dl,
creatinin: 0,8 mg/dl
Dari foto BNO didapatkan adanya batu pada pyelum sebelah kanan.
Dari USG Urologi didapatkan hidronefrosis Ren Dextra & Renal
Stone (+).

Diagnosis

Diagnosis kerja

Diagnosis etiologi: Batu Pyelum Dextra

Diagnosis komplikasi : Hidronefrosis ren

dextra & hidroureter dextra

Diagnosis penyerta : Hipertensi grade

I+Cardiomegali

: Kolik renal Dextra

Penatalaksanaan
Operatif :

Pro Pyelolithotomy dextra & insersi

DJ-stent Dextra
Medikamentosa : PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : bonam

TERIMA KASIH