Anda di halaman 1dari 13

BAB II

LAPORAN KASUS
II.1

II.2

IDENTIFIKASI
Nama lengkap

: Tn. Hr

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 67 tahun

Alamat

: Dusun 2 Tamangan Kelekar Gelumbang

Pekerjaan

: Petani

Agama

: Islam

MRS

: 27 Januari 2015

ANAMNESA (Autoanamnesis dan alloanamnesis)

II.2.1 Keluhan utama


Sesak napas yang semakin hebat sejak 1 minggu SMRS.
II.2.2 Riwayat perjalanan penyakit
Sejak satu bulan sebelum masuk rumah sakit, os mengeluh sesak
napas apabila berjalan sejauh 10 meter. Sesak tidak dipengaruhi cuaca,
emosi, dan posisi. Keluhan sesak tidak disertai dengan bunyi ngik. Sesak
berkurang bila os beristirahat. Os juga merasa nyaman apabila tidur
dengan 2-3 bantal. Os menyangkal adanya nyeri dada. Os juga
menyangkal pernah terbangun di tengah malam karena sesak. Os
mengeluh batuk yang sering disertai dengan dahak kental yang berwarna
putih, jumlahnya kurang lebih setengah sendok makan tiap kali batuk, dan
tidak terdapat darah. Keluhan demam tidak ada. Keringat malam tidak ada.
Nafsu makan biasa. Keluhan mual dan muntah tidak ada. Tidak ada
keluhan dalam buang air kecil dan besar. Os lalu berobat ke Puskesmas G
dan diberi delapan macam obat yang os lupa namanya. Namun, keluhan
tidak berkurang.
Sejak satu minggu sebelum masuk rumah sakit, os mengeluh sesak
napas semakin hebat. Sesak dipengaruhi oleh posisi tetapi tidak

dipengaruhi oleh aktivitas, cuaca, dan emosi. Sesak disertai dengan bunyi
ngik. Os merasa sesak berkurang bila os tidur dengan posisi setengah
duduk. Keluhan sesak tidak diikuti dengan nyeri dada. Demam dan
keringat malam tidak ada. Keluhan batuk ada dengan dahak kental
berwarna putih, jumlah satu sendok makan tiap kali batuk dan tidak
terdapat darah. Nafsu makan dan berat badan menurun. Os tidak mengeluh
ada nyeri ulu hati. Sakit kepala tidak ada. Keluhan mual dan muntah tidak
ada. Tidak ada keluhan dalam buang air kecil dan besar. Os lalu berobat
Puskesmas G dan dirujuk ke RSUD Kota Prabumulih.
II.2.3 Riwayat penyakit terdahulu

Riwayat penyakit asma disangkal

Riwayat penyakit darah tinggi disangkal

Riwayat minum obat yang membuat kencing jadi merah, diminum


selama 6 bulan disangkal.

Riwayat sakit ginjal disangkal

Riwayat kencing manis disangkal

II.2.4 Riwayat kebiasaan

Riwayat merokok sejak 40 tahun yang lalu, jumlah dua bungkus rokok
setiap hari dan baru berhenti sekitar 5 tahun yang lalu

Riwayat minum kopi frekuensi lebih dari tiga kali dalam satu hari

II.2.5 Riwayat penyakit keluarga

Riwayat sakit TBC disangkal

Riwayat sakit jantung disangkal

Riwayat darah tinggi disangkal

II.2.6 Riwayat sosial ekonomi


Penderita sudah menikah, mempunyai lima orang putra-putri, dan telah
menikah. Status sosioekonomi menengah ke bawah.

II.2.7 Status gizi


Diet sebelum sakit

: 3x sehari, tidak teratur

Variasi diet

Karbohidrat

: nasi, 1 piring penuh

Protein

: ikan sepotong sedang, 1 kali seminggu


tahu dan tempe sering

II.3

Lemak

: daging, sepotong kecil, jarang, 1 kali sebulan

Sayur

: setiap hari

Buah

: tiga hari sekali

Susu

: jarang

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Tampak sakit berat, kesadaran compos mentis, gizi kurang, dehidrasi (-),
tekanan darah 90/70 mmHg, nadi 130 kali/menit, reguler, isi dan tegangan
cukup, pernapasan 28 kali/menit, suhu 36,5C, BB 41 kg, TB 160 cm,
IMT : 16,10 (BB kurang).
Keadaan Spesifik
1. Kulit
Warna sawo matang, efloresensi tidak ada, scar ada, pigmentasi normal,
ikterus pada kulit tidak ada, turgor kembali lambat, temperatur kulit
normal, keringat umum tidak ada, keringat setempat tidak ada, pucat
pada telapak tangan dan kaki tidak ada, sianosis tidak ada, pertumbuhan
rambut normal, lapisan lemak kurang, spider naevi tidak ada.
2. KGB
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening di submandibula, leher,
subklavikula, axilla, anal, dan inguinal, serta tidak ada nyeri penekanan.

3. Kepala
Bentuk oval, simetris, ekspresi sakit berat, rambut hitam keputihan,
deformasi tidak ada, perdarahan temporal tidak ada, nyeri tekan tidak
ada.
4. Mata
Eksophtalmus tidak ada, endopthalmus tidak ada, edema palpebra tidak
ada, konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil
isokor, reflek cahaya normal, pergerakan mata ke segala arah baik,
lapangan penglihatan luas.
5. Hidung
Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam
perabaan baik, selaput lendir dalam batas normal, tidak ditemukan
penyumbatan maupun perdarahan, pernapasan cuping hidung tidak ada.
6. Telinga
Tophi tidak ada, nyeri tekan processus mastoideus tidak ada, selaput
pendengaran tidak ada kelainan, pendengaran baik.
7. Mulut
Tonsil tidak ada pembesaran, lidah tidak pucat, lidah tidak kotor, atrofi
papil tidak ada, gusi tidak berdarah, stomatitis tidak ada, rhagaden tidak
ada, bau pernapasan khas tidak ada.
8. Leher
Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada, pembesaran kelenjar tiroid
tidak ada, JVP (5+0) cmH20, trakhea di tengah, hipertropi muskulus
sternocledomastoideus tidak ada, kaku kuduk tidak ada.
9. Paru-paru

Inspeksi :

bentuk barrel chest, sela iga melebar, angulus costae

> 90
statis dan dinamis kanan sama dengan kiri
Perkusi

: stemfremitus normal, kanan sama dengan kiri

Palpasi

: hipersonor di kedua lapangan paru, batas paru hepar di ICS

7
Auskultasi: vesikuler (+) menurun di seluruh lapangan paru, ronkhi
basah halus di kedua basal paru, wheezing ekspirasi di
seluruh lapangan paru
10. Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat di ICS 6
Palpasi

: ictus codis teraba di ICS 6, thrill tidak teraba

Perkusi

: batas jantung sukar dinilai

Auskultasi: suara jantung jauh, HR 130 kali/menit, reguler, murmur (-),


gallop (-)
11. Perut
Inspeksi

: datar

Palpasi

: lemas, nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien tidak teraba

Perkusi

: timpani, shifting dullness tidak ada

Auskultasi : bising usus (+) normal


12. Alat kelamin
Tidak diperiksa
13. Ekstremitas
Ekstremitas atas :
Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi tidak ada,
edema tidak ada, jaringan parut tidak ada, pigmentasi normal, ujung jari
dingin tidak ada, jari tabuh tidak ada, eritema palmaris tidak ada, refleks
fisiologis normal, turgor kembali cepat.
Ekstremitas bawah :

Eutoni, eutrophi, gerakan terbatas, kekuatan +5, nyeri sendi tidak ada,
edema tidak ada, jaringan parut tidak ada, tidak pucat, ujung jari dingin
tidak ada, jari tabuh tidak ada, varises tidak ada, refleks fisiologis
normal, turgor kembali cepat.
II.4

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (14 Oktober 2008)
Hematologi
No

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

.
1.
2.
3.
4.

Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Laju endap darah

15,0 g/dl
38%
13.000/l
20 mm/jam

L: 14-18 g/dl; P: 12-16 g/dl


L: 40-48%; P: 37-43%
5.000-10.000/l
L: < 10 mm/jam; P: < 15

5.
6.

Trombosit
Hitung jenis

211.000/l
0/0/0/89/11/0

mm/jam
200.000-500.000/l
0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

BSS
Asam urat
Ureum
Creatinin

129 mg/dl
6,0 mg/dl
25 mg/dl
0,7 mg/dl

L: 3,5-7 mg/dl; P: 2,6-6 mg/dl


15-39 mg/dl
L: 0,9-1,3 mg/dl;P: 0,6-1,0

Kimia klinik
No
.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9
10
11.

Protein total
Albuumin
Globulin
SGOT
SGPT
Natrium
Kalium

7,8 g/dl
3,0 g/dl
5,2 g/dl
35 U/l
40 U/l
138 mmol/l
3,5 mmol/l

mg/dl
6,0-7,8 g/dl
3,5-5,0 g/dl
< 40 U/l
< 41 U/l
135-155 mmol/l
3,5-5,5 mmol/l

Elektrokardiografi (28 Januari 2015)

Sinus rythm, axis kanan, HR 98 kali/menit, gelombang P peak, PR interval 0,12


det, QRS kompleks 0,06 detik.
Kesan : Sinus Rhytmn + P pulmonal
Foto Thoraks (14 Oktober 2008)
Kondisi foto baik, simetris kanan-kiri, trakea di tengah, sela iga melebar,
diafragma tenting tidak ada, CTR < 50%, sudut costofrenicus tajam.
Kesan : PPOK
RESUME
Seorang pria 67 tahun datang dengan keluhan utama sesak napas yang
semakin hebat sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.
Sejak satu bulan sebelum masuk rumah sakit, os mengeluh sesak napas
apabila berjalan sejauh 10 meter. Keluhan sesak tidak disertai dengan bunyi
ngik. Sesak berkurang bila os beristirahat. Os juga merasa nyaman apabila tidur
dengan 2-3 bantal. Os menyangkal adanya nyeri dada. Os mengeluh batuk yang
sering disertai dengan dahak kental yang berwarna putih, jumlahnya kurang lebih
setengah sendok makan tiap kali batuk, dan tidak terdapat darah. Keluhan demam
tidak ada dan keringat malam tidak ada. Nafsu makan biasa. Keluhan mual dan
muntah tidak ada. Os lalu berobat ke Puskesmas G dan diberi obat. Namun,
keluhan tidak berkurang.
Sejak satu minggu sebelum masuk rumah sakit, os mengeluh sesak napas
semakin hebat. Sesak dipengaruhi oleh posisi tetapi tidak dipengaruhi oleh
aktivitas, cuaca, dan emosi. Sesak disertai dengan bunyi ngik. Os merasa sesak
berkurang bila os tidur dengan posisi setengah duduk. Keluhan sesak tidak diikuti
dengan nyeri dada. Demam dan keringat malam tidak ada. Keluhan batuk ada
dengan dahak kental berwarna putih, jumlah satu sendok makan tiap kali batuk
dan tidak terdapat darah. Nafsu makan dan berat badan menurun. Os tidak
mengeluh ada nyeri ulu hati. Sakit kepala tidak ada. Keluhan mual dan muntah
tidak ada. Tidak ada keluhan dalam buang air kecil dan besar. Os lalu berobat
Puskesmas G dan dirujuk ke RSUD Kota Prabumulih.

Riwayat kebiasaan merokok sejak 40 tahun yang lalu sebanyak 2 bungkus


rokok per hari. Baru berhenti sekitar 5 tahun yang lalu.
Pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum sakit berat, kesadaran
compos mentis, gizi kurang, tekanan darah 90/70 mmHg, nadi 130 kali/menit,
teratur, isi dan tegangan cukup, pernafasan 28 kali/menit, suhu 36,5 C, BB 41 kg,
TB 160 cm, IMT : 16 (BB kurang). Pada leher ditemukan peningkatan, yaitu JVP
(5+0) cm H2O. Pada pemeriksaan paru ditemukan sela iga yang melebar, angulus
costae > 90, hipersonor di kedua lapangan paru, vesikuler (+) normal, ronkhi
basah halus di kedua basal paru, wheezing ekspirasi di seluruh lapangan paru.
Batas jantung sukar dinilai. Pada abdomen ditemukan perut datar, nyeri tekan
tidak ada. Pada ekstremitas tidak ditemukan kelainan.
Pada pemeriksaan laboratorium tanggal 27 Januari 2015 didapatkan
hemoglobin 15,0g/dl dan leukosit 13.000/mm3, asam urat 6,0 mg/dl, ureum 25
mg/dl, creatinin 0,7 mg/dl, dan albumin 3,0 g/dl. Dari pemeriksaan EKG
menunjukkan Sinus Rhytm + P pulmonal. Foto thorax memberikan kesan PPOK.
DIAGNOSIS SEMENTARA
PPOK eksaserbasi akut
DIAGNOSIS BANDING
PPOK eksaserbasi akut
Asma bronkiale
Sindrom obstruksi
PENATALAKSANAAN

Istirahat

Diet BB TKTP

O2 2 liter/menit

IVFD D5% + aminofilin 3ampul gtt X/menit

Dexametason ampul 3x1

Ambroxol syr 3x1 c

10

RENCANA PEMERIKSAAN

Ekokardiografi

Spirometri

Analisis gas darah

PROGNOSIS
Quo ad vitam

: dubia et malam

Quo ad functionam

: dubia et malam

PERKEMBANGAN SELAMA RAWAT INAP

S
O

28 Januari 2015
Keluhan : batuk-batuk, sesak napas
Sense
compos mentis
TD
100/70 mmHg
N
96 kali/menit
Temp
36,5C
RR
36 kali/menit
Kepala
Conjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)
Leher
Cor
Pulmo
Abdomen
Extremitas

A
P

JVP = (5+0) cmH20, pembesaran KGB (-)


HR = 96 kali/menit, murmur (-), gallop (-)
Vesikuler (+) N, Ronki basah halus (+), Wheezing (+)
Datar, lemas, NT (-), BU (+) normal.
Edema extremitas superior (-)

Edema extrmitas inferior (-)


PPOK eksaserbasi akut
Istirahat (posisi setengah duduk)
Diet BB TKTP

O2 2 liter/menit
IVFD D5% + 3 amp aminophylin gtt X/menit
Ceftriaxone 1x1 gr
OBH syrup 3x1
Dexamethason 3x1 amp
Vit B1,B6,B12 3x1
Rencana pemeriksaan:
- ECG

29 Januari 2015
Keluhan : sesak napas

11

A
P

Sense
TD
Temp
Kepala

compos mentis
100/70 mmHg
N
100 kali/menit
36,5C
RR
40 kali/menit
Conjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)

Leher
Cor
Pulmo
Abdomen
Extremitas

JVP = (5+0) cmH20, pembesaran KGB (-)


HR = 100 kali/menit, murmur (-), gallop (-)
Vesikuler (+) N, Ronki basah halus (+), Wheezing (+)
Datar, lemas, BU (+) normal.
Edema extremitas superior (-)

Edema extremitas inferior (-)


PPOK eksaserbasi akut
Istirarahat
Diet BB TKTP

O2 2 liter/menit
IVFD D5% + 3 amp aminophylin gtt X/menit
Ceftriaxone 1x1 gr
OBH syrup 3x1
Dexamethason 3x1 amp
Vit B1,B6,B12 3x1
Salbutamol 2x2 mg
Rencana pemeriksaan:

S
O

30 Januari 2015
Keluhan : sesak napas
Sense
compos mentis
TD
100/60 mmHg
N
88 kali/menit
Temp
36,8C
RR
36 kali/menit
Kepala
Conjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)
Leher
Cor
Pulmo
Extremitas

A
P

JVP = (5+0) cmH20, pembesaran KGB (-)


HR = 88 kali/menit, murmur (-), gallop (-)
Vesikuler (+) N, Ronki basah halus (+), Wheezing (+)
Edema extremitas superior (-)

Edema extrmitas inferior (+)


PPOK eksaserbasi akut
Istirahat
Diet BB TKTP

O2 2 liter/menit
IVFD D5% + 3 amp aminophylin gtt X/menit
Ceftriaxone 1x1 gr

12

OBH syrup 3x1


Dexamethason 3x1 amp
Vit B1,B6,B12 3x1
Rencana pemeriksaan:
-

S
O

31 Januari 2015
Keluhan : sesak napas, batuk dengan dahak warna putih
Sense
compos mentis
TD
100/60 mmHg
N
86 kali/menit
Temp
36,2C
RR
34 kali/menit
Kepala
Conjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)
Leher
Cor
Pulmo
Extremitas

A
P

JVP = (5+0) cmH20, pembesaran KGB (-)


HR = 86 kali/menit, murmur (-), gallop (-)
Vesikuler (+) N, Ronki basah halus (+), Wheezing (+)
Edema extremitas superior (-)

Edema extrmitas inferior (-)


PPOK eksaserbasi akut
Istirahat
Diet BB TKTP

O2 2 liter/menit
IVFD D5% + 3 amp aminophylin gtt X/menit
Ceftriaxone 1x1 gr
OBH syrup 3x1
Dexamethason 3x1 amp
Vit B1,B6,B12 3x1
Rencana pemeriksaan:
-

S
O

1 Februari 2015
Keluhan : sesak napas berkurang , batuk dengan dahak warna putih sedikit
Sense
compos mentis
TD
100/60 mmHg
N
86 kali/menit
Temp
36,2C
RR
34 kali/menit
Kepala
Conjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)
Leher
Cor
Pulmo
Extremitas

JVP = (5-2) cmH20, pembesaran KGB (-)


HR = 86 kali/menit, murmur (-), gallop (-)
Vesikuler (+) N, Ronki basah halus (+), Wheezing (+)
Edema extremitas superior (-)

13

A
P

Edema extrmitas inferior (-)


PPOK eksaserbasi akut
Istirahat
Diet BB TKTP

O2 2 liter/menit
IVFD D5% + 3 amp aminophylin gtt X/menit
Ceftriaxone 1x1 gr
OBH syrup 3x1
Dexamethason 3x1 amp
Vit B1,B6,B12 3x1
Rencana pemeriksaan:
-

S
O

2 Februari 2015
Keluhan : sesak napas, batuk dengan dahak warna putih
Sense
compos mentis
TD
100/60 mmHg
N
86 kali/menit
Temp
36,2C
RR
34 kali/menit
Kepala
Conjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)
Leher
Cor
Pulmo
Extremitas

A
P

JVP = (5+0) cmH20, pembesaran KGB (-)


HR = 86 kali/menit, murmur (-), gallop (-)
Vesikuler (+) N, Ronki basah halus (+), Wheezing (+)
Edema extremitas superior (-)

Edema extrmitas inferior (-)


PPOK eksaserbasi akut
Istirahat
Diet BB TKTP

O2 2 liter/menit
IVFD D5% + 3 amp aminophylin gtt X/menit
Ceftriaxone 1x1 gr
OBH syrup 3x1
Dexamethason 3x1 amp
Vit B1,B6,B12 3x1
Rencana pemeriksaan:
-

Keluhan : sesak napas, batuk dengan dahak warna putih

14

A
P

Sense
TD
Temp
Kepala

compos mentis
100/60 mmHg
N
86 kali/menit
36,2C
RR
34 kali/menit
Conjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)

Leher
Cor
Pulmo
Extremitas

JVP = (5+0) cmH20, pembesaran KGB (-)


HR = 86 kali/menit, murmur (-), gallop (-)
Vesikuler (+) N, Ronki basah halus (+), Wheezing (+)
Edema extremitas superior (-)

Edema extrmitas inferior (-)


PPOK eksaserbasi akut
Istirahat
Diet BB TKTP

O2 2 liter/menit
IVFD D5% + 3 amp aminophylin gtt X/menit
Ceftriaxone 1x1 gr
OBH syrup 3x1
Dexamethason 3x1 amp
Vit B1,B6,B12 3x1
Rencana pemeriksaan:
-

15