Anda di halaman 1dari 24

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

Definisi
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia
dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD
Dr.Soetomo, 2001).
Etiologi
1.

Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn)


a.

Gas

b.

Cairan

c.

Bahan padat (Solid)

2.

Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)

3.

Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)

4.

Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)

Fase Luka Bakar


A. Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami
ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation
(sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar,
namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam
pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut.
Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera
termal yang berdampak sistemik.
B. Fase sub akut.
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau
kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan:
1.

Proses inflamasi dan infeksi.

2.

Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel
luas dan atau pada struktur atau organ organ fungsional.

3.

Keadaan hipermetabolisme.

C. Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan
pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit
berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.
Klasifikasi Luka Bakar
A. Dalamnya luka bakar.
Kedalaman

Penyebab

Penampilan

Warna

Perasaan

Ketebalan

Jilatan api, sinar

Kering tidak ada

Bertambah

Nyeri

partial

ultra violet

gelembung.

merah.

superfisial

(terbakar oleh

Oedem minimal atau

(tingkat I)

matahari).

tidak ada.
Pucat bila ditekan dengan
ujung jari, berisi kembali
bila tekanan dilepas.

Lebih dalam

Kontak dengan

Blister besar dan lembab

Berbintik-

Sangat

dari ketebalan

bahan air atau

yang ukurannya

bintik yang

nyeri

partial

bahan padat.

bertambah besar.

kurang jelas,

(tingkat II)

Jilatan api

Pucat bila ditekan dengan putih, coklat,

Superfi

kepada pakaian.

ujung jari, bila tekanan

pink, daerah

sial

Jilatan langsung

dilepas berisi kembali.

merah coklat.

Dalam

kimiawi.

Sinar ultra violet.


Ketebalan

Kontak dengan

Kering disertai kulit

Putih, kering,

Tidak sakit,

sepenuhnya

bahan cair atau

mengelupas.

hitam, coklat

sedikit

(tingkat III)

padat.

Pembuluh darah seperti

tua.

sakit.

Nyala api.

arang terlihat dibawah

Hitam.

Rambut

Kimia.

kulit yang mengelupas.

Merah.

mudah

Kontak dengan

Gelembung jarang,

lepas bila

arus listrik.

dindingnya sangat tipis,

dicabut.

tidak membesar.
Tidak pucat bila ditekan.

B. Luas luka bakar


Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama
rule of nine atua rule of wallace yaitu:
1) Kepala dan leher

: 9%

2) Lengan masing-masing 9%

: 18%

3) Badan depan 18%, badan belakang 18%

: 36%

4) Tungkai maisng-masing 18%

: 36%

5) Genetalia/perineum

: 1%
Total : 100%

C. Berat ringannya luka bakar


Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor antara lain
:
1) Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.
2) Kedalaman luka bakar.
3) Anatomi lokasi luka bakar.
4) Umur klien.
5) Riwayat pengobatan yang lalu.
6) Trauma yang menyertai atau bersamaan.
American college of surgeon membagi dalam:
A. Parah critical:
a)

Tingkat II

b) Tingkat III
c)

: 30% atau lebih.


: 10% atau lebih.

Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.

d) Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang luas.
B. Sedang moderate:
a) Tingkat II

: 15 30%

b) Tingkat III

: 1 10%

C. Ringan minor:
a) Tingkat II

: kurang 15%

b) Tingkat III

: kurang 1%

Patofisiologi / Pathway
(Terlampir)
Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar
Tingkatan hipovolemik

Tingkatan diuretik

Pergeseran

( s/d 48-72 jam pertama)


Mekanisme
Dampak dari
Vaskuler ke
Hemokonsent

(12 jam 18/24 jam pertama)


Mekanisme
Dampak dari
Interstitial ke
Hemodilusi.

cairan

insterstitial.

vaskuler.

Perubahan

rasi oedem

ekstraseluler

pada lokasi

luka bakar.

Fungsi

Aliran darah renal

renal.

berkurang karena

aliran darah

desakan darah turun

renal karena

dan CO berkurang.

desakan darah

Kadar

Na direabsorbsi

sodium/natri oleh ginjal, tapi


um.

Oliguri.

Peningkatan

Defisit

meningkat.
Kehilangan Na+

sodium.

melalui diuresis

kehilangan Na+

(normal

melalui eksudat dan

kembali setelah

tertahan dalam

1 minggu).

Diuresis.

Defisit sodium.

cairan oedem.
Kadar

K+ dilepas sebagai

potassium.

akibat cidera

kembali ke

jarinagn sel-sel

dalam sel, K+

darah merah, K+

terbuang

berkurang ekskresi

melalui diuresis

karena fungsi renal

(mulai 4-5 hari

berkurang.

setelah luka

Hiperkalemi

K+ bergerak

Hipokalemi.

Kadar

Kehilangan protein

Hipoproteine

bakar).
Kehilangan

Hipoproteinem

protein.

ke dalam jaringan

mia.

protein waktu

ia.

akibat kenaikan

berlangsung

permeabilitas.

terus

Keseimbang

Katabolisme

Keseimbanga

katabolisme.
Katabolisme

Keseimbangan

an nitrogen.

jaringan,

n nitrogen

jaringan,

nitrogen

kehilangan protein

negatif.

kehilangan

negatif.

dalam jaringan,

protein,

lebih banyak

immobilitas.

kehilangan dari
masukan.
Keseimbnag

Metabolisme

Asidosis

Kehilangan

Asidosis

an asam

anaerob karena

metabolik.

sodium

basa.

perfusi jarinagn

bicarbonas

berkurang

melalui

peningkatan asam

diuresis,

dari produk akhir,

hipermetabolis

fungsi renal

me disertai

berkurang

peningkatan

(menyebabkan

produk akhir

retensi produk akhir

metabolisme.

metabolik.

tertahan),
kehilangan
bikarbonas serum.
Respon

Terjadi karena

Aliran darah

Terjadi karena

Stres karena

stres.

trauma,

renal

sifat cidera

luka.

peningkatan

berkurang.

berlangsung

produksi cortison.

lama dan
terancam
psikologi
pribadi.

Eritrosit

Lambung.

Terjadi karena

Luka bakar

Tidak terjadi

Hemokonsentr

panas, pecah

termal.

pada hari-hari

asi.

menjadi fragil.

pertama.

Curling ulcer (ulkus Rangsangan

Akut dilatasi

Peningkatan

pada gaster),

central di

dan paralise

jumlah

perdarahan

hipotalamus

usus.

cortison.

lambung, nyeri.

dan

Peningkatan zat

CO menurun.

peingkatan
jumlah
cortison.
Jantung.

MDF meningkat 2x

Disfungsi

lipat, merupakan

jantung.

MDF (miokard

glikoprotein yang

depresant

toxic yang

factor) sampai

dihasilkan oleh

26 unit,

kulit yang terbakar.

bertanggung
jawab terhadap
syok spetic.

Indikasi Rawat Inap Luka Bakar


A. Luka bakar grade II:
1) Dewasa > 20%
2) Anak/orang tua > 15%
B. Luka bakar grade III.
C. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.
Penatalaksanaan
A. Resusitasi A, B, C.
1) Pernafasan:
a)

Udara panas mukosa rusak oedem obstruksi.

b) Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin iritasi Bronkhokontriksi
obstruksi gagal nafas.
2) Sirkulasi:
gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra vaskuler
hipovolemi relatif syok ATN gagal ginjal.
B. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.
C. Resusitasi cairan Baxter.
Dewasa : Baxter.
RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.
Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:
RL : Dextran = 17 : 3

2 cc x BB x % LB.
Kebutuhan faal:
< 1 tahun : BB x 100 cc
1 3 tahun

: BB x 75 cc

3 5 tahun

: BB x 50 cc

diberikan 8 jam pertama


diberikan 16 jam berikutnya.
Hari kedua:
Dewasa

: Dextran 500 2000 + D5% / albumin.

( 3-x) x 80 x BB gr/hr
100
(Albumin 25% = gram x 4 cc) 1 cc/mnt.
Anak

: Diberi sesuai kebutuhan faal.

D. Monitor urine dan CVP.


E. Topikal dan tutup luka

F.

Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.

Tulle.

Silver sulfa diazin tebal.

Tutup kassa tebal.

Evaluasi 5 7 hari, kecuali balutan kotor.

Obat obatan:
o Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.
o Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur.
o Analgetik

: kuat (morfin, petidine)

o Antasida

: kalau perlu

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN


1.

Pengkajian

a)

Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit;
gangguan massa otot, perubahan tonus.

b) Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi
perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan
nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok
listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).
c)

Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.

d) Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan
bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran
kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya
pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik
gastrik.
e)

Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

f)

Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada
cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal;
penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik);
paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).

g) Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk
disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat

kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada
keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
h) Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi
oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau
stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas:
gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
i)

Keamanan:
Tanda:
Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan
dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada
adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.
Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas panas
yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering;
merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.
Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus;
nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara
perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis.
Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar
dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan
pakaian terbakar.
Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan
dengan syok listrik).

j)

Pemeriksaan diagnostik:
(1) LED: mengkaji hemokonsentrasi.
(2) Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama penting
untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan
kalium dapat menyebabkan henti jantung.
(3) Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada
cedera inhalasi asap.
(4) BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
(5) Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot pada
luka bakar ketebalan penuh luas.
(6) Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
(7) Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar
masif.
(8) Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.

2.

Diagnosa Keperawatan
Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning and documenting patient
care mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan sebagai berikut :
1

Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi
trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah leher; kompresi
jalan nafas thorak dan dada atau keterdatasan pengembangan dada.

Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui
rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan
pemasukan. Kehilangan perdarahan.

Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom
kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher.

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan
perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb,
penekanan respons inflamasi.

Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manifulasi


jaringan cidera contoh debridemen luka.

Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer


berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar

seputar ekstremitas dengan edema.


7

Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status


hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi normal pada cedera berat)
atau katabolisme protein.

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler, nyeri/tak


nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan permukaan kulit


karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam).

10 Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis situasi; kejadian
traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.
11 Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan
dengan Salah interpretasi informasi Tidak mengenal sumber informasi.

Rencana Intervensi
Diagnosa
Keperawata
n

Rencana Keperawatan
Tujuan dan
Kriteria

Intervensi

Rasional
Dugaan cedera inhalasi

Hasil
Resiko bersihan

Bersihan jalan

Kaji refleks

jalan nafas tidak

nafas tetap

gangguan/menelan; perhatikan

efektif

efektif.

pengaliran air liur,

berhubungan

Kriteria Hasil :

ketidakmampuan menelan,

Takipnea, penggunaan otot

dengan

Bunyi nafas

serak, batuk mengi.

bantu, sianosis dan perubahan

obstruksi

vesikuler, RR

Awasi frekuensi, irama,

sputum menunjukkan terjadi

trakheobronkhia

dalam batas

kedalaman pernafasan ;

distress pernafasan/edema

l; oedema

normal, bebas

perhatikan adanya

paru dan kebutuhan

mukosa;

dispnoe/cyanos

pucat/sianosis dan sputum

intervensi medik.

kompressi jalan

is.

mengandung karbon atau

nafas .

merah muda.

Obstruksi jalan nafas/distres


pernafasan dapat terjadi

Auskultasi paru, perhatikan

sangat cepat atau lambat

stridor, mengi/gemericik,

contoh sampai 48 jam setelah

penurunan bunyi nafas, batuk

terbakar.

rejan.
Dugaan adanya hipoksemia
Perhatikan adanya pucat atau

atau karbon monoksida.

warna buah ceri merah pada

Meningkatkan ekspansi paru

kulit yang cidera

optimal/fungsi pernafasan.

Tinggikan kepala tempat tidur.

Bilakepala/leher terbakar,

Hindari penggunaan bantal di

bantal dapat menghambat

bawah kepala, sesuai indikasi

pernafasan, menyebabkan
nekrosis pada kartilago
telinga yang terbakar dan

Dorong batuk/latihan nafas

meningkatkan konstriktur

dalam dan perubahan posisi

leher.

sering.

Meningkatkan ekspansi paru,

Hisapan (bila perlu) pada

memobilisasi dan drainase

perawatan ekstrem,

sekret.

pertahankan teknik steril.

Membantu mempertahankan
jalan nafas bersih, tetapi
harus dilakukan kewaspadaan

Tingkatkan istirahat suara

karena edema mukosa dan

tetapi kaji kemampuan untuk

inflamasi. Teknik steril

bicara dan/atau menelan sekret

menurunkan risiko infeksi.

oral secara periodik.

Peningkatan
sekret/penurunan kemampuan

Selidiki perubahan

untuk menelan menunjukkan

perilaku/mental contoh

peningkatan edema trakeal

gelisah, agitasi, kacau mental.

dan dapat mengindikasikan


kebutuhan untuk intubasi.

Awasi 24 jam keseimbngan

Meskipun sering

cairan, perhatikan

berhubungan dengan nyeri,

variasi/perubahan.

perubahan kesadaran dapat


menunjukkan
terjadinya/memburuknya
hipoksia.

Lakukan program kolaborasi

Perpindahan cairan atau

meliputi :

kelebihan penggantian cairan

Berikan pelembab O2 melalui

meningkatkan risiko edema

cara yang tepat, contoh masker

paru. Catatan : Cedera

wajah

inhalasi meningkatkan

Awasi/gambaran seri GDA

kebutuhan cairan sebanyak


35% atau lebih karena edema.
O2 memperbaiki
hipoksemia/asidosis.
Pelembaban menurunkan

Kaji ulang seri rontgen

pengeringan saluran
pernafasan dan menurunkan
viskositas sputum.

Berikan/bantu fisioterapi

Data dasar penting untuk

dada/spirometri intensif.

pengkajian lanjut status


pernafasan dan pedoman
untuk pengobatan. PaO2
kurang dari 50, PaCO2 lebih

Siapkan/bantu intubasi atau

besar dari 50 dan penurunan

trakeostomi sesuai indikasi.

pH menunjukkan inhalasi
asap dan terjadinya
pneumonia/SDPD.
Perubahan menunjukkan
atelektasis/edema paru tak
dapat terjadi selama 2 3 hari
setelah terbakar
Fisioterapi dada mengalirkan
area dependen paru,
sementara spirometri intensif
dilakukan untuk memperbaiki
ekspansi paru, sehingga
meningkatkan fungsi
pernafasan dan menurunkan
atelektasis.
Intubasi/dukungan mekanikal
dibutuhkan bila jalan nafas
edema atau luka bakar
mempengaruhi fungsi

Resiko tinggi

Pasien dapat

Awasi tanda vital, CVP.

paru/oksegenasi.
Memberikan pedoman untuk

kekurangan

mendemostrasi

Perhatikan kapiler dan

penggantian cairan dan

volume cairan

kan status

kekuatan nadi perifer.

mengkaji respon

berhubungan

cairan dan

dengan

biokimia

Awasi pengeluaran urine dan

Kehilangan

membaik.

berat jenisnya. Observasi

Penggantian cairan dititrasi

cairan melalui

Kriteria

warna urine dan hemates

untuk meyakinkan rata-2

rute abnormal.

evaluasi: tak

sesuai indikasi.

pengeluaran urine 30-50

Peningkatan

ada manifestasi

cc/jam pada orang dewasa.

kebutuhan :

dehidrasi,

Urine berwarna merah pada

status

resolusi

Perkirakan drainase luka dan

kerusakan otot masif karena

hypermetabolik,

oedema,

kehilangan yang tampak

adanyadarah dan keluarnya

ketidak

elektrolit

mioglobin.

cukupan

serum dalam

Peningkatan permeabilitas

pemasukan.

batas normal,

Timbang berat badan setiap

kapiler, perpindahan protein,

Kehilangan

haluaran urine

hari

proses inflamasi dan

perdarahan.

di atas 30
ml/jam.

kardiovaskuler.

kehilangan cairan melalui


Ukur lingkar ekstremitas yang

evaporasi mempengaruhi

terbakar tiap hari sesuai

volume sirkulasi dan

indikasi

pengeluaran urine.
Penggantian cairan

Selidiki perubahan mental

tergantung pada berat badan


pertama dan perubahan
selanjutnya

Observasi distensi

Memperkirakan luasnya

abdomen,hematomesis,feces

oedema/perpindahan cairan

hitam.

yang mempengaruhi volume

Hemates drainase NG dan

sirkulasi dan pengeluaran

feces secara periodik.

urine.

Lakukan program kolaborasi

Penyimpangan pada tingkat

meliputi :

kesadaran dapat

Pasang / pertahankan kateter

mengindikasikan ketidak

urine

adequatnya volume
sirkulasi/penurunan perfusi

Pasang/ pertahankan ukuran

serebral

kateter IV.

Stres (Curling) ulcus terjadi

Berikan penggantian cairan IV

pada setengah dari semua

yang dihitung, elektrolit,

pasien yang luka bakar

plasma, albumin.

berat(dapat terjadi pada awal


minggu pertama).

Awasi hasil pemeriksaan


laboratorium ( Hb, elektrolit,
natrium ).

Observasi ketat fungsi ginjal


dan mencegah stasis atau

Berikan obat sesuai idikasi :

refleks urine.

Diuretika contohnya

Memungkinkan infus cairan

Manitol (Osmitrol)

cepat.
Resusitasi cairan
menggantikan kehilangan

Kalium

cairan/elektrolit dan
membantu mencegah

Antasida

komplikasi.
Mengidentifikasi kehilangan
darah/kerusakan SDM dan

Pantau:
-

Tanda-tanda vital setiap

kebutuhan penggantian
cairan dan elektrolit.

jam selama periode


darurat, setiap 2 jam

Meningkatkan pengeluaran

selama periode akut, dan

urine dan membersihkan

setiap 4 jam selama

tubulus dari debris /mencegah

periode rehabilitasi.

nekrosis.

Warna urine.

Penggantian lanjut karena

Masukan dan haluaran

kehilangan urine dalam

setiap jam selama

jumlah besar

periode darurat, setiap 4

Menurunkan keasaman

jam selama periode akut,

gastrik sedangkan inhibitor

setiap 8 jam selama

histamin menurunkan

periode rehabilitasi.

produksi asam hidroklorida

Hasil-hasil JDL dan

untuk menurunkan produksi

laporan elektrolit.

asam hidroklorida untuk

Berat badan setiap hari.

menurunkan iritasi gaster.

CVP (tekanan vena

Mengidentifikasi

sentral) setiap jam bial

penyimpangan indikasi

diperlukan.

kemajuan atau penyimpangan

Status umum setiap 8

dari hasil yang diharapkan.

jam.

Periode darurat (awal 48 jam

pasca luka bakar) adalah


Pada penerimaan rumah sakit,

periode kritis yang ditandai

lepaskan semua pakaian dan

oleh hipovolemia yang

perhiasan dari area luka bakar.

mencetuskan individu pada

Mulai terapi IV yang

perfusi ginjal dan jarinagn tak

ditentukan dengan jarum

adekuat.

lubang besar (18G), lebih


disukai melalui kulit yang
telah terluka bakar. Bila pasien
menaglami luka bakar luas
dan menunjukkan gejalagejala syok hipovolemik,
bantu dokter dengan
pemasangan kateter vena
sentral untuk pemantauan
CVP.

Inspeksi adekuat dari luka

Beritahu dokter bila: haluaran

bakar.

urine < 30 ml/jam, haus,


takikardia, CVP < 6 mmHg,
bikarbonat serum di bawah

Penggantian cairan cepat

rentang normal, gelisah, TD di

penting untuk mencegah

bawah rentang normal, urine

gagal ginjal. Kehilangan

gelap atau encer gelap.

cairan bermakna terjadi


melalui jarinagn yang

Konsultasi doketr bila

terbakar dengan luka bakar

manifestasi kelebihan cairan

luas. Pengukuran tekanan

terjadi.

vena sentral memberikan data


tentang status volume cairan
intravaskular.

Tes guaiak muntahan warna


kopi atau feses ter hitam.
Laporkan temuan-temuan

Temuan-temuan ini

positif.

mennadakan hipovolemia dan


perlunya peningkatan cairan.

Berikan antasida yag

Pada lka bakar luas,

diresepkan atau antagonis

perpindahan cairan dari ruang

reseptor histamin seperti

intravaskular ke ruang

simetidin

interstitial menimbukan
hipovolemi.
Pasien rentan pada kelebihan
beban volume intravaskular

selama periode pemulihan


bila perpindahan cairan dari
kompartemen interstitial pada
kompartemen intravaskuler.
Temuan-temuan guaiak
positif ennandakan adanya
perdarahan GI. Perdarahan GI
menandakan adaya stres
ulkus (Curlings).
Mencegah perdarahan GI.
Luka bakar luas mencetuskan
pasien pada ulkus stres yang
disebabkan peningkatan
sekresi hormon-hormon
adrenal dan asam HCl oleh
lambung.
Resiko

Pasien dapat

Pantau laporan GDA dan

Mengidentifikasi kemajuan

kerusakan

mendemonstra

kadar karbon monoksida

dan penyimpangan dari hasil

pertukaran gas

sikan

serum.

yang diharapkan. Inhalasi

berhubungan

oksigenasi

asap dapat merusak alveoli,

dengan cedera

adekuat.

mempengaruhi pertukaran

inhalasi asap

Kriteroia

Beriakan suplemen oksigen

gas pada membran kapiler

atau sindrom

evaluasi: RR

pada tingkat yang ditentukan.

alveoli.

kompartemen

12-24 x/mnt,

Pasang atau bantu dengan

Suplemen oksigen

torakal

warna kulit

selang endotrakeal dan

meningkatkan jumlah oksigen

sekunder

normal, GDA

temaptkan pasien pada

yang tersedia untuk jaringan.

terhadap luka

dalam renatng

ventilator mekanis sesuai

Ventilasi mekanik diperlukan

bakar

normal, bunyi

pesanan bila terjadi

untuk pernafasan dukungan

sirkumfisial

nafas bersih,

insufisiensi pernafasan

sampai pasie dapat dilakukan

dari dada atau

tak ada

(dibuktikan dnegna hipoksia,

secara mandiri.

leher.

kesulitan

hiperkapnia, rales, takipnea

bernafas.

dan perubahan sensorium).


Anjurkan pernafasan dalam

Pernafasan dalam

dengan penggunaan spirometri

mengembangkan alveoli,

insentif setiap 2 jam selama

menurunkan resiko

tirah baring.

atelektasis.

Pertahankan posisi semi


fowler, bila hipotensi tak ada.

Memudahkan ventilasi

dengan menurunkan tekanan


Untuk luka bakar sekitar

abdomen terhadap diafragma.

torakal, beritahu dokter bila


terjadi dispnea disertai dengan

Luka bakar sekitar torakal

takipnea. Siapkan pasien

dapat membatasi ekspansi

untuk pembedahan eskarotomi

adda. Mengupas kulit

sesuai pesanan.

(eskarotomi) memungkinkan
ekspansi dada.

Resiko tinggi

Pasien bebas

infeksi

dari infeksi.

berhubungan

Pantau:
-

Penampilan luka bakar

Mengidentifikasi indikasi-

Kriteria

(area luka bakar, sisi

indikasi kemajuan atau

dengan

evaluasi: tak

donor dan status balutan

penyimapngan dari hasil yang

Pertahanan

ada demam,

di atas sisi tandur bial

diharapkan.

primer tidak

pembentukan

tandur kulit dilakukan)

adekuat;

jaringan

setiap 8 jam.

kerusakan

granulasi baik.

perlinduingan

Suhu setiap 4 jam.

Jumlah makanan yang

kulit; jaringan

dikonsumsi setiap kali

traumatik.

makan.

Pembersihan dan pelepasan

Pertahanan

Bersihkan area luka bakar

jaringan nekrotik

sekunder tidak

setiap hari dan lepaskan

meningkatkan pembentukan

adekuat;

jarinagn nekrotik

granulasi.

penurunan Hb,

(debridemen) sesuai pesanan.

penekanan

Berikan mandi kolam sesuai

respons

pesanan, implementasikan

inflamasi

perawatan yang ditentukan


untuk sisi donor, yang dapat

Antimikroba topikal

ditutup dengan balutan

membantu mencegah infeksi.

vaseline atau op site.

Mengikuti prinsip aseptik

Lepaskan krim lama dari luka

melindungi pasien dari

sebelum pemberian krim baru.

infeksi. Kulit yang gundul

Gunakan sarung tangan steril

menjadi media yang baik

dan beriakn krim antibiotika

untuk kultur pertumbuhan

topikal yang diresepkan pada

baketri.

area luka bakar dengan ujung


jari. Berikan krim secara

Temuan-temuan ini

menyeluruh di atas luka.

mennadakan infeksi. Kultur

Beritahu dokter bila demam

membantu mengidentifikasi

drainase purulen atau bau

patogen penyebab sehingga

busuk dari area luka bakar, sisi

terapi antibiotika yang tepat

donor atau balutan sisi tandur.

dapat diresepkan. Karena

Dapatkan kultur luka dan

balutan siis tandur hanya

berikan antibiotika IV sesuai

diganti setiap 5-10 hari, sisi

ketentuan.

ini memberiakn media kultur


untuk pertumbuhan bakteri.

Tempatkan pasien pada

Kulit adalah lapisan pertama

ruangan khusus dan lakukan

tubuh untuk pertahanan

kewaspadaan untuk luka bakar

terhadap infeksi. Teknik steril

luas yang mengenai area luas

dan tindakan perawatan

tubuh. Gunakan linen tempat

perlindungan lainmelindungi

tidur steril, handuk dan skort

pasien terhadap infeksi.

untuk pasien. Gunakan skort

Kurangnya berbagai rangsang

steril, sarung tangan dan

ekstrenal dan kebebasan

penutup kepala dengan masker

bergerak mencetuskan pasien

bila memberikan perawatan

pada kebosanan.

pada pasien. Tempatkan radio


atau televisis pada ruangan
pasien untuk menghilangkan

Melindungi terhadap tetanus.

kebosanan.
Bila riwayat imunisasi tak
adekuat, berikan globulin

Ahli diet adalah spesialis

imun tetanus manusia (hyper-

nutrisi yang dapat

tet) sesuai pesanan.

mengevaluasi paling baik

Mulai rujukan pada ahli diet,

status nutrisi pasien dan

beriakn protein tinggi, diet

merencanakan diet untuk

tinggi kalori. Berikan

emmenuhi kebuuthan nutrisi

suplemen nutrisi seperti ensure

penderita. Nutrisi adekuat

atau sustacal dengan atau

memabntu penyembuhan luka

antara makan bila masukan

dan memenuhi kebutuhan

makanan kurang dari 50%.

energi.

Anjurkan NPT atau makanan


enteral bial pasien tak dapat
Nyeri

Pasien dapat

makan per oral.


Berikan anlgesik narkotik

Analgesik narkotik

berhubungan

mendemonstra

yang diresepkan prn dan

diperlukan utnuk memblok

dengan

sikan hilang

sedikitnya 30 menit sebelum

jaras nyeri dengan nyeri

Kerusakan

dari

prosedur perawatan luka.

berat. Absorpsi obat IM

kulit/jaringan;

ketidaknyaman

Evaluasi keefektifannya.

buruk pada pasien dengan

pembentukan

an.

Anjurkan analgesik IV bila

luka bakar luas yang

edema.

Kriteria

luka bakar luas.

disebabkan oleh perpindahan

Manipulasi

evaluasi:

jaringan cidera

menyangkal

Pertahankan pintu kamar

peningkatan permeabilitas

contoh

nyeri,

tertutup, tingkatkan suhu

kapiler.

debridemen

melaporkan

ruangan dan berikan selimut

Panas dan air hilang melalui

luka.

perasaan

ekstra untuk memberikan

jaringan luka bakar,

nyaman,

kehangatan.

menyebabkan hipoetrmia.

interstitial berkenaan dnegan

ekspresi wajah

Tindakan eksternal ini

dan postur

Berikan ayunan di atas temapt

membantu menghemat

tubuh rileks.

tidur bila diperlukan.

kehilangan panas.
Menururnkan neyri dengan
mempertahankan berat badan

Bantu dengan pengubahan

jauh dari linen temapat tidur

posisi setiap 2 jam bila

terhadap luka dan

diperlukan. Dapatkan bantuan

menuurnkan pemajanan

tambahan sesuai kebutuhan,

ujung saraf pada aliran udara.

khususnya bila pasien tak

Menghilangkan tekanan pada

dapat membantu membalikkan

tonjolan tulang dependen.

badan sendiri.

Dukungan adekuat pada luka


bakar selama gerakan
membantu meinimalkan

Resiko tinggi

Pasien

Untuk luka bakar yang

ketidaknyamanan.
Mengidentifikasi indikasi-

kerusakan

menunjukkan

mengitari ekstermitas atau

indikasi kemajuan atau

perfusi jaringan,

sirkulasi tetap

luka bakar listrik, pantau

penyimpangan dari hasil yang

perubahan/disfu

adekuat.

status neurovaskular dari

diharapkan.

ngsi

Kriteria

ekstermitas setaip 2 jam.

neurovaskuler

evaluasi:

Pertahankan ekstermitas

Meningkatkan aliran balik

perifer

warna kulit

bengkak ditinggikan.

vena dan menurunkan

berhubungan

normal,

dengan

menyangkal

Beritahu dokter dengan segera

Penurunan/inter

kebas dan

bila terjadi nadi berkurang,

Temuan-temuan ini

upsi aliran

kesemutan,

pengisian kapiler buruk, atau

menandakan keruskana

darah

nadi perifer

penurunan sensasi. Siapkan

sirkualsi distal. Dokter dapat

arterial/vena,

dapat diraba.

untuk pembedahan eskarotomi

mengkaji tekanan jaringan

sesuai pesanan.

untuk emnentukan kebutuhan

contoh luka

pembengkakan.

bakar seputar

terhadap intervensi bedah.

ekstremitas

Eskarotomi (mengikis pada

dengan edema.

eskar) atau fasiotomi


mungkin diperlukan untuk
memperbaiki sirkulasi

Kerusakan

Memumjukkan

Kaji/catat ukuran, warna,

adekuat.
Memberikan informasi dasar

integritas kulit

regenerasi

kedalaman luka, perhatikan

tentang kebutuhan

b/d kerusakan

jaringan

jaringan nekrotik dan kondisi

penanaman kulit dan

permukaan kulit

Kriteria hasil:

sekitar luka.

kemungkinan petunjuk

sekunder

Mencapai

destruksi

penyembuhan

Lakukan perawatan luka bakar

lapisan kulit.

tepat waktu

yang tepat dan tindakan

pada area luka

kontrol infeksi.

tentang sirkulasi pada aera

bakar.

graft.
Menyiapkan jaringan untuk
penanaman dan menurunkan

Pertahankan penutupan luka

resiko infeksi/kegagalan

sesuai indikasi.

kulit.
Kain nilon/membran silikon
mengandung kolagen porcine

Tinggikan area graft bila

peptida yang melekat pada

mungkin/tepat. Pertahankan

permukaan luka sampai

posisi yang diinginkan dan

lepasnya atau mengelupas

imobilisasi area bila

secara spontan kulit

diindikasikan.

repitelisasi.
Menurunkan

Pertahankan balutan diatas

pembengkakan /membatasi

area graft baru dan/atau sisi

resiko pemisahan graft.

donor sesuai indikasi.

Gerakan jaringan dibawah


graft dapat mengubah posisi

Cuci sisi dengan sabun ringan,

yang mempengaruhi

cuci, dan minyaki dengan

penyembuhan optimal.

krim, beberapa waktu dalam

Area mungkin ditutupi oleh

sehari, setelah balutan dilepas

bahan dengan permukaan

dan penyembuhan selesai.

tembus pandang tak reaktif.

Lakukan program kolaborasi :


- Siapkan / bantu prosedur

Kulit graft baru dan sisi

bedah/balutan biologis.

donor yang sembuh


memerlukan perawatan
khusus untuk
mempertahankan kelenturan.

Graft kulit diambil dari kulit


orang itu sendiri/orang lain
untuk penutupan sementara
pada luka bakar luas sampai
kulit orang itu siap ditanam.

DAFTAR PUSTAKA
Brunner and suddart. (1988). Textbook of Medical Surgical Nursing. Sixth Edition. J.B. Lippincott
Campany. Philadelpia. Hal. 1293 1328.
Carolyn, M.H. et. al. (1990). Critical Care Nursing. Fifth Edition. J.B. Lippincott Campany.
Philadelpia. Hal. 752 779.
Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2 (terjemahan). PT
EGC. Jakarta.
Djohansjah, M. (1991). Pengelolaan Luka Bakar. Airlangga University Press. Surabaya.
Doenges M.E. (1989). Nursing Care Plan. Guidlines for Planning Patient Care (2 nd ed ). F.A. Davis

Company. Philadelpia.
Donna D.Ignatavicius dan Michael, J. Bayne. (1991). Medical Surgical Nursing. A Nursing Process
Approach. W. B. Saunders Company. Philadelphia. Hal. 357 401.
Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. volume 2, (terjemahan).
Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
Goodner, Brenda & Roth, S.L. (1995). Panduan Tindakan Keperawatan Klinik Praktis. Alih bahasa
Ni Luh G. Yasmin Asih. PT EGC. Jakarta.
Guyton & Hall. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Penerbit Buku Kedoketran EGC.
Jakarta
Hudak & Gallo. (1997). Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik. Volume I. Penerbit Buku
Kedoketran EGC. Jakarta.
Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan). Yayasan Ikatan Alumni
Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung.
Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.