Anda di halaman 1dari 7

KUESIONER PRE SURVEY

PENGETAHUAN, SIKAP, DAN PERILAKU MASYARAKAT TERKAIT


PERTOLONGAN PERSALINAN OLEH PARAJI DI DESA PANGKALAN,
KECAMATAN TELUK NAGA, KABUPATEN TANGERANG, PROVINSI BANTEN.

IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama Responden

2. Jenis Kelamin

:(L/P)

3. Umur

4. Latar Belakang Pendidikan

tahun

o Tidak / Belum sekolah o SMP


o Perguruan Tinggi
o Belum / Tidak tamat SD
o SMA
5. Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga


Pegawai Swasta

Wiraswasta
Petani / buruh

6. Jumlah total anggota keluarga yang tinggal di rumah :


7. Jumlah pendapatan per bulan

PNS
Lainnya, sebutkan

orang

PENGETAHUAN
1. Apakah Ibu mengetahui tentang persalinan yang bersih dan aman?
a. Ya
b. Tidak
1. Jika ya,
a. Keluarga / Tetangga
b. Penyuluhan
c. Televisi / Radio
d. Lain-lain (sebutkan)
2. Menurut Ibu bagaimana persalinan yang bersih dan aman?
a. Persalinan yang menggunakan alat tradisional dan dilakukan oleh orang yang
dianggap memiliki keahlian dan kekuatan spiritual.
107

b. Persalinan yang ,menggunakan alat canggih dan dilakukan oleh siapa saja tanpa
memandang pendidikan orang tersebut.
c. Persalinan yang ditolong oleh orang dengan pendidikan di bidang kesehatan dan
mempunyai pengetahuan, keterampilan serta diberi kewenangan untuk menolong
persalinan.
d. Persalinan yang dapat ditolong oleh siapapun, dengan harapan ibu dan bayi selamat
tanpa mempedulikan kebersihan alat yang digunakan pada saat persalinan
3. Apakah Ibu tahu tentang paraji terlatih ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah yang dimaksud dengan paraji terlatih?
a. Paraji yang telah mendapatkan pelatihan oleh tenaga kesehatan dan dinyatakan lulus
sehingga mempunyai sertifikat yang diberikan oleh pemerintah
b. Paraji yang pernah mendapatkan pelatihan oleh tenaga kesehatan namun tidak
dinyatakan lulus
c. Paraji yang telah dikenal secara turun temurun dan dipercaya oleh masyarakat tanpa
melakukan pelatihan apapun
5. Apakah Ibu mengetahui persalinan oleh paraji memiliki resiko tinggi kematian bayi?
a. Ya, sebutkan penyebab kematiannya!..
b. Tidak
6. Apakah ibu mengetahui persalinan oleh paraji memiliki resiko tinggi kematian ibu?
a. Ya, sebutkan penyebab kematiannya!..
b. Tidak

I.

SUMBER DAYA TENTANG PEMASANGAN KB


12 Apakah terdapat sarana kesehatan (seperti : Puskesmas dan bidan yang
memberikan pelayanan penggunaan KB) pada daerah rumah ibu ?
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah pelayanan kesehatan ( seperti: Bidan dan puskesmas) pada daerah ibu,
pernah melakukan penyuluhan tentang KB?
a. Ada
b. Tidak ada
108

14. Jika ada, apakah pada penyuluhan tersebut ada pengenalan alat kontrasepsi yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan ?
a. Ada
b. Tidak ada
15. Apakah ibu pernah mendengar tentang KB dari media massa seperti TV, radio,
koran, majalah dll ?
a
b

Pernah

Tidak pernah

16. Apakah menurut ibu pemakaian KB membutuhkan biaya yang besar ?


a

Ya
b
V.

Tidak

BUDAYA TENTANG PEMASANGAN KB


17.Apakah ada kebiasaan pada keluarga ibu untuk menggunakanKB ?
a. Ada

b.

Tidak ada
17a. Jika ada sebutkan ?
17b. Jika tidak ada, lanjutkan pertanyaan selanjutnya ?
18. Apakah Ibu percaya bahwa jika mempunyai banyak anak bisa mendatangkan
banyak rezeki?
a. Ya
b. Tidak

109

LAMPIRAN 3 : SKORING KUESIONER


VARIABEL PERILAKU IBU TERHADAP PEMAKAIAN KB DI DESA GARAPAN,
KECAMATAN TELUK NAGA, KABUPATEN TANGGERANG, PROVINSI BANTEN,
FEBRUARI 2015
I.

VARIABELPERILAKU RESPONDEN TERHADAP PEMAKAIAN KB


No.1 Jika responden menjawab ya, diberikan poin 2
Jika responden menjawab tidak, diberikan poin 1
1a. Jika responden menjawab benar diberi nilai 2
Jika responden menjawab salah diberi nilai 1
No.2 Jika responden menjawab ya, diberikan poin 2
Jika responden mejawab tidak, diberikan poin 1
No 3Jika responden menjawab ya, diberikan poin 2
Jika responden mejawab tidak, diberikan poin 1
3a. Jika responden menjawab iya dengan alasan yang benar diberi nilai 3

110

Jika responden menjawab iya dengan alasan yang mendekati benar diberi
nilai 2
Jika responden menjawab iya dengan alasan yang salah diberi nilai 1
3b. Jika responden menjawab tidak dengan alasan yang benar diberi nilai 3
Jika responden menjawab tidak dengan alasan yang mendekati benar diberi
nilai 2
Jika responden menjawab tidak dengan alasan yang salah diberi nilai 1

II.

VARIABEL PIKIRAN DAN PERASAAN RESPONDEN TERHADAP


PEMAKAIAN KB
No. 4Jika responden menjawab A, diberikan poin 3
Jika responden menjawab B, diberikan poin 2
Jika responden menjawab C, diberikan poin 1
No. 5 Jika responden menjawab A, diberikan poin 3
Jika responden menjawab B, diberikan poin 2
Jika responden menjawab C, diberikan poin 1
No. 6 Jika responden menjawab A, diberikan poin 3
Jika responden menjawab B, diberikan poin 2
Jika responden menjawab C, diberikan poin 1
No. 7 Jika responden menjawab A, diberikan poin 3
Jika responden menjawab B, diberikan poin 2
Jika responden menjawab C, diberikan poin 1
No.8Jika responden menjawab A, diberikan poin 3
Jika responden menjawab B, diberikan poin 2
Jika responden menjawab C, diberikan poin 1
111

III.

VARIABEL ORANG PENTING SEBAGAI REFERENSI

RESPONDEN

TERHADAP PEMAKAIAN KB
No. 9 Jika responden menjawab ya, diberikan poin 2
Jika responden menjawab tidak, diberikan poin 1
No. 10Jika responden menjawab ya, diberikan poin 2
Jika responden menjawab tidak, diberikan poin 1
No. 11Jika responden menjawab ya, diberikan poin 2
Jika responden menjawab tidak, diberikan poin 1

IV.

VARIABEL SUMBER DAYA RESPONDEN TERHADAP PEMAKAIAN KB


No. 12 Jika responden menjawab ya, diberikan poin 2
Jika responden menjawab tidak, diberikan poin 1
No. 13 Jika responden menjawab ada, diberikan poin 2
Jika responden menjawab tidak ada, diberikan poin 1
No. 14Jika responden menjawab ada, diberikan poin 2
Jika responden menjawab tidak ada, diberikan poin
No. 15Jika responden menjawab pernah, diberikan poin 2
Jika responden menjawab tidak pernah, diberikan poin 1
No. 16 Jika responden menjawab ya, diberikan poin 2
Jika responden menjawab tidak, diberikan poin 1

V.

VARIABEL BUDAYA RESPONDEN TERHADAP PEMAKAIAN KB


No. 17Jika responden menjawab ada, diberikan poin 2
Jika responden menjawab tidak ada, diberikan poin 1
17a. Jika benar menyebutkan jenis jenis KB yang dipakai diberi poin 2
112

Jika salah menyebutkan jenis jenis KB yang pernah dipakai diberi poin 1
No. 18 Jika responden menjawab ya, diberikan poin 2
Jika responden menjawab tidak, diberikan poin 1

113