Anda di halaman 1dari 31

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Karsinoma tiroid merupakan suatu keganasan (pertumbuhan tidak
terkontrol dari sel) yang terjadi pada kelenjar tiroid. Insidensi karsinoma tiroid di
Indonesia tidak diketahui secara pasti, hanya saja pada registerasi patologi
menempati urutan kesembilan dari sepuluh keganasan tersering, diperkirakan 8
per 100.000 penduduk.. Nodul tiroid yang ditemukan lebih dari 7 % populasi dan
4-6 % nodul tersebut adalah ganas.4,6
Karsinoma tiroid digolongkan menjadi empat jenis berdasarkan gambaran
mikroskopiknya, yakni papilar, folikular, anaplastik, dan meduler. Tipe papiler,
folikuler, dan anaplastik berasal dari epitel folikel tiroid, sedangkan tipe meduler
berasal dari sel-sel sekretoir, yaitu kalsitonin dan sel parafolikular (sel C).2
Berdasarkan golongan usia, karsinoma tiroid sering terjadi pada usia 7-20
tahun dan 40-65 tahun, dimana wanita lebih sering dari pada pria dengan
perbandingan 3 : 1. Distribusi histopatologi dari karsinoma tiroid adalah
karsinoma tiroid jenis papilar (71,4%), karsinoma tiroid jenis folikular ( 16,7%),
karsinoma tiroid jenis anaplastik (8,4%), dan karsinoma tiroid jenis medular
(1,4%). 4
The American Cancer Society memperkirakan terdapat 20.700 kasus baru
dari karsinoma tiroid pada tahun 2002 di Amerika Serikat. Kematian akibat
karsinoma tiroid tersebut diperkirakan mencapai angka 1300 jiwa. Tetapi dengan
pengobatan yang adekuat, sekitar 190.000 penderita tetap dapat hidup normal dan
beberapa dapat bertahan lebih dari 40 tahun. 4
Sebagian besar nodul tiroid bersifat jinak, namun tidak ada gambaran
klinis yang khas untuk menyatakan suatu nodul tiroid ganas sehingga perlu multi
modalitas pemeriksaan agar tidak terjadi keterlambatan terapi atau terapi yang
berlebihan. Terdapat tiga jenis pengobatan karsinoma tiroid yaitu pembedahan,
radioterapi, dan hormonal terapi.6

BAB II
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. Sr
Jenis kelamin
: Perempuan
Usia
: 56 tahun
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Sidodadi, Bengkulu Tengah
Agama
: Islam
Status Pernikahan
: Menikah
No. MR
: 087076
Masuk RS
: 17 Desember 2014
B. ANAMNESIS (Autoanamnesis)
Keluhan Utama :
Benjolan di leher
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan benjolan pada leher. Benjolan telah
disadari pasien sudah 3 tahun dan berukuran sebesar telur puyuh, tidak
nyeri dan tidak ada keluhan.
3 bulan terakhir benjolan dirasakan semakin membesar, sebesar
bola kasti, menyebabkan suara pasien mulai serak. 3 minggu sebelum
masuk rumah sakit, pasien merasakan sulit menelan dan kadang mengeluh
sesak nafas. Tidak ada keluhan jantung berdebar, gemetaran, mata melotot,
berkeringat banyak, dan penurunan berat badan yang drastis.
Riwayat Penyakit Terdahulu :
- Pasien tidak pernah menderita keluhan seperti ini sebelumnya
- Tidak pernah dioperasi atau mendapat terapi radiasi sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama.
Riwayat Pemakaian Obat :
Pasien tidak pernah mengkonsusmsi obat-obatan.
C. PEMERIKSAAN FISIK
(diperiksa tanggal 17 Desember 2014 pukul 10.00 WIB)
Status Generalis
Keadaan Umum

: Baik
2

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah
Nadi
RR
Suhu

: 130/80 mmHg
: 88x/menit
: 26x/menit
: 37,2 C

Kepala
Mata
Leher
Thorax
Pulmo

: Tidak ada kelainan


: Tidak ada kelainan
: (lihat status lokalis)
:

Inspeksi

: Bentuk dada normal, pergerakan dada simetris

Palpasi

: Tidak ada pelebaran SIC, fremitus vokal dekstra


sama dengan sinistra

Perkusi

: Sonor di semua lapangan paru

Auskultasi

: Vesikuler. Tidak ada wheezing, tidak ada rhonki

Cor
Inspeksi

: Tidak tampak iktus cordis

Palpasi

: Iktus cordis teraba

Perkusi

: Batas Jantung Kanan linea parasternalis dekstra


SIC IV
Batas Jantung Kiri linea midklavikula sinistra SIC
V
Batas atas Jantung SIC II

Auskultasi

: Bunyi Jantung I dan II regular, tidak ada


murmur,tidak ada gallop

Abdomen
Inspeksi

: Datar

Auskultasi

: Bising usus (+ ) normal

Palpasi

: Supel, hepar dan lien tidak teraba, tidak ada nyeri


tekan

Perkusi

: Timpani di seluruh region abdomen

Ekstremitas
Status Lokalis
Regio colli
Inspeksi
Palpasi

Auskultasi

: Tidak ada kelainan

: tampak benjolan sebesar bola kasti, warna kulit


sama dengan sekitarnya.
: teraba massa dengan ukuran 10x5x4 cm, bentuk
bulat, berbatas tegas, konsistensi keras, permukaan
licin, tidak mobile, tidak ada nyeri tekan, dan
bergerak saat menelan.
: tidak ada bruit.

D. PEMERIKSAANPENUNJANG
E. DIAGNOSA KERJA
Susp. Karsinoma tiroid
F. DIAGNOSA BANDING
- Struma Nodusa Non Toksik
- Tiroiditis Hashimoto
G. RINGKASAN
Seorang perempuan berusia 56 tahun dengan benjolan di leher.
Benjolan sudah muncul sejak 3 tahun dan berukuran sebesar telur puyuh. 3
bulan terakhir, benjolan dirasakan semakin membesar, sebesar bola kasti.
Pasien mulai merasakan suara menjadi serak, sulit menelan, dan terkadang
merasa sesak nafas. Tanda vital didapatkan yaitu tekanan darah 130/80
mmHg, nadi 88x/menit, RR 26x/menit, suhu 37,2 C. Pada pemeriksaan
fisik regio colli didapatkan, teraba massa di regio colli dengan ukuran
4

10x5x4 cm, bentuk bulat, berbatas tegas, konsistensi keras, permukaan


licin, tidak mobile, tidak ada nyeri tekan, dan bergerak saat menelan.
H. PERENCANAAN
1. Rencana diagnosis : Pembedahan
2. Rencana terapi :
- Informed consent
- Pasein dipuasakan
- Terapi cairan infus RL
- Konsul bedah
- Konsul Anastesi
3. Initial Plan Edukasi
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai penyakit
yang diderita dan komplikasi yang mungkin terjadi.
- Menjelaskan mengenai tindakan yang akan dilakukan dan resikonya.

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Anatomi Kelenjar Tiroid


Kelenjar tiroid adalah kelenjar yang kecil, berwana coklat, terletak di leher
yaitu antara fascia koli media dan fascia prevertebralis. Kelenjar tiroid terdiri atas
dua lobus, yaitu lobus lateralis kanan dan lobus lateralis kiri, yang dihubungkan
oleh suatu jaringan yang disebut isthmus tiroid. Kadang-kadang ditemukan juga
lobus ketiga yaitu lobus piramidalis. Kelenjar tiroid terletak setinggi tulang
vertebra servikal kelima sampai vertebra torakalis pertama. Setiap lobus tiroid
yang berbentuk lonjong berukuran panjang 2,5 - 4 cm, lebar 1,5 2 cm dan tebal
1 1,5 cm. Pada orang dewasa beratnya 20 gram.1

Gambar 1. Kelenjar Tiroid (Atlas Anatomi Manusia Sobotta Edisi 22 Jilid 1)10

Gambar 2. Kelenjar Tiroid (Atlas Anatomi Manusia Sobotta Edisi 22 Jilid 1)10
Ligamentum suspensorim anterior dimulai dari bagian superior-medial
dari kelenjar tiroid yang melekat pada krikoid dan kartilago tiroid. Sedangkan
ligamentum suspensorium posterior (ligamentum Berry) dimulai dari bagian
posterior-medial dari kelenjar tiroid yang melekat pada kartilago tiroid, cincin
trakea pertama, dan cincin trakea kedua. Melalui cara ini untuk menuju laring,
nervus laringeal rekurens biasanya melewati ligamentum Berry. Lapisan-lapisan
inilah yang bertanggung jawab pada pergerakan dari kelenjar tiroid dan struktur
yang berhubungan dengan proses menelan. Pada setiap gerakan menelan selalu
diikuti dengan gerakan terangkatnya kelenjar kearah cranial, yang merupakan ciri
khas dari kelenjar tiroid. Sifat inilah yang digunakan untuk menentukan apakah
suatu bentukan di leher berhubungan dengan kelenjar tiroid atau tidak.1
Vaskularisasi dari kelenjar tiroid berasal dari 4 arteri yang utama, yaitu 2
dari atas yaitu dari a. tiroidea superior kanan dan kiri (berasal dari a. karotis
eksterna) dan 2 dari bawah yaitu a. tiroidea inferior kanan dan kiri (berasal dari
trunkus thyrocervical dari

a.subclavia). A. tiroid inferior berjalan ke arah

superior-posterior dari leher menuju a. karotis untuk memasuki lobus-lobus tiroid.


A. tiroid ima berasal langsung dari arkus aorta, untuk memasuki isthmus atau
menggangtikan a.tiroid inferior yang hilang. Sedangkan sistem vena berasal dari

plexus perifolikular terdiri atas v. tiroidea superior, v.tiroidea media, dan v.


tiroidea inferior.1
Persarafan yang terdapat di sekitar kelenjar tiroid adalah cabang dari
nervus vagus yaitu n. laryngeus superior dan n. laryngeus inferior (n. laryngeus
recurrent). Terdapat dua macam saraf yang mempersarafi laring dengan pita suara
(plica vocalis) yaitu nervus rekurens dan cabang dari nervus laringeus superior.
Nervus reccurent terletak di dorsal tiroid sebelum masuk laring dan terdapat pada
kedua sisi. Fungsi motorik dari nervus rekurens adalah untuk mengabduksi pita
suara dari garis tengah. Kerusakan nervus rekurens dapat menyebabkan
kelumpuhan pita suara dan apabila nervus rusak pada kedua sisi mengakibatkan
hilangnya suara dan obstruksi dari saluran udara sehingga memerlukan intubasi
dan tracheostomy.1

Gambar 3. Pembuluh darah Kelenjar Tiroid (Atlas Anatomi Manusia Sobotta


Edisi 22 Jilid 1)10

3.2. Fisiologi Kelenjar Tiroid

Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama yaitu tiroksin (T4).


Bentuk aktif dari hormon ini adalah triyodotironin (T3), yang sebagian besar
berasal dari konversi hormon T4 di perifer, dan sebagian kecil langsung dibentuk
oleh kelenjar tiroid. Yodida anorganik yang diserap dari saluran cerna merupakan
bahan baku hormon tiroid. Zat ini dipekatkan kadarnya menjadi 30-40 kali yang
afinitasnya sangat tinggi di jaringan tiroid. Yodida anorganik mengalami oksidasi
menjadi bentuk organik dan selanjutnya menjadi bagian dari tiroksin yang
terdapat dalam tiroglobulin sebagai monoyodotirosin (MIT) atau diyodotirosin
(DIT). Senyawa atau konjugasi DIT dengan MIT atau dengan DIT yang lain akan
menghasilkan T3 atau T4, yang disimpan di dalam koloid kelenjar tiroid.
Sebagian besar T4 dilepaskan ke sirkulasi, sedangkan sisanya tetap di dalam
kelenjar yang kemudian mengalami deyodinasi untuk selanjutnya menjalani daur
ulang. Dalam sirkulasi hormon tiroid terikat pada protein, yaitu globulin pengikat
tiroid (thyroid binding globulin, TBG) atau prealbumin pengikat tiroksin
(Thyroxine-binding prealbumine, TBPA).3
Sekresi hormon tiroid dikendalikan oleh suatu hormon stimulator tiroid
(Thyroid Stimulating Hormin, TSH) yang dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar
hipofisis. Kelenjar hipofisis secara langsung dipengaruhi dan diatur aktivitasnya
oleh kadar hormon tiroid dalam sirkulasi yang bertindak sebagai negative
feedback terhadap lobus anterior hipofisis, dan terhadap sekresi Thyrotropine
Releasing Hormone (TRH) dari hypothalamus. Hormon tiroid mempunyai
pengaruh yang sangat bervariasi terhadap jaringan/organ tubuh yang pada
umumnya berhubungan dengan metabolisme sel. Pada kelenjar tiroid juga
didapatkan sel parafolikuler, yang menghasilkan kalsitonin. Kalsitonin adalah
suatu polipeptida yang turut mengatur metabolism kalsium, yaitu menurunkan
kadar kalsium serum,melalui pengaruhnya terhadap tulang.3
3.3 Definisi dan Epidemiologi
Karsinoma tiroid adalah suatu keganasan (pertumbuhan yang tidak
terkontrol dari sel) yang terbentuk pada jaringan kelenjar tiroid.9

Karsinoma tiroid relatif jarang terjadi, yaitu sekitar 3-5% dari semua
tumor maligna. Insidennya lebih tinggi di Negara dengan struma endemik,
terutama jenis folikuler dan jenis berdiferensiasi buruk/anaplastik. Karsinoma
tiroid didapat dari segala usia dengan puncak pada usia muda (7-20 tahun) dan
usia setengah baya (40-60 tahun). Insidens pada pria adalah sekitar
3:100.000/tahun dan wanita sekitar 8:100.000/tahun.3
Karsinoma tiroid dibagi menjadi empat jenis yaitu well differentiated
carcinoma (75%), undifferentiated carcinoma (anaplastic) (20%), karsinoma
medular (4%), dan tumor ganas lainnya (1%). Karsinoma tiroid yang paling sering
ditemukan adalah karsinoma papiler dan karsinoma follikuler, sedangkan
karsinoma anaplastik dan karsinoma medular jarang ditemukan.10
3.4 Etiologi
Etiologi karsinoma tiroid secara pasti belum jelas. Diketahui, karsinoma
tiroid berhubungan dengan banyak faktor resiko, yaitu :
a. Terpapar radiasi pada bagian kepala dan leher terutama saat anak-anak.5
Hal ini terbukti di Amerika Serikat bahwa pada tahun 1925-1955 banyak
sekali anak-anak diterapi dengan radiasi pada daerah leher dan kepala. Dari
penelitian diperoleh data adenoma dan karsinoma tiroid pada anak-anak yang
diberi radiasi demikian tinggi dan ini diobservasi dan terjadi antara 3-17 tahun
kemudian. Demikian pula penelitian di kepulauan Marshall tempat percobaan
bomb hydrogen dekat Atol Bikini, ditemukan hal yang sama yaitu orang-orang
dan anak-anak yang mendapat radiasi, menderita kelainan tiroid dan karsinoma
10

tiroid lebih tinggi dan keganasan ini terlihat antara 11- 15 tahun kemudian.
Penelitian menunjukkan pada populasi terpapar sinar X dan radiasi , insiden
karsinoma papilar dan folikular tiroid lebih tinggi.
b. Faktor genetik dan onkogen :
Sebagian karsinoma medular tiroid bersifat herediter familial. Timbulnya
karsinoma medular tiroid familial berkaitan dengan mutasi gen RET pada
kromosom 10. Protein fusi hasil penyusunan ulang, hibridisasi gen RET dan gen
PAX-PPA, berperanan dalam timbul dan berkembangnya karsinoma tiroid.7
c. Jenis kelamin dan hormonal
Berdasarkan jenis kelamin, didapatkan wanita lebih beresiko untuk
terjadinya karsinoma tiroid daripada laki-laki, dikarenakan hormon wanita yang
mungkin berperan dalam etiologinya. Beberapa penelitian menemukan, pada
kelenjar tiroid normal, tumor jinak dan tumor ganas tiroid terdapat reseptor
estrogen dalam jumlah bervariasi. Pada jaringan karsinoma papilar tiroid
kandungan reseptor estrogen (ER) dan reseptor progesterone (PR) tertinggi.
Tingginya hormon estrogen dan progesterone ini

merupakan faktor yang

mempengaruhi terjadinya karsinoma tiroid pada wanita.6


d. Usia
Kanker tiroid dapat terjadi pada orang dengan usia berapapun, tetapi
berdasarkan penelitian, banyak kasus dari karsinoma papiler dan folikular
ditemukan antara usia 20 dan 60 tahun. Faktor resiko ini terkait dengan jenis
histopatologis karsinoma tiroid.6
e. Riwayat pernah menderita kelainan tiroid sebelumnya.

3.5 Manifestasi klinis


Gejala karsinoma tiroid adalah sebagai berikut :
a. Pembesaran nodul yang relatif cepat
b. Perubahan suara (serak), dysfagia, nyeri leher, tanda adanya kompresi seperti
stridor dan dispnea, atau pembesaran kelenjar limfe di sekitarnya.
c. Pembesaran kelenjar getah bening di daerah leher (metastasis).
d. Penonjolan / kelainan pada tulang tempurung kepala ( metastasis ke
tengkorak).

11

e. Perasaan sesak dan batuk-batuk disertai dahak berdarah ( metastasis ke paruparu untuk jenis karsinoma folikular).
3.6 Klasifikasi dan Stagging
Klasifikasi karsinoma tiroid berdasarkan pembagian histopatologi 1,3,5,10
a. Well differentiated carcinoma (75%)
karsinoma papiler
karsinoma folikuler
Hurthle cell carcinoma
b. Undifferentiated carcinoma (anaplastic) (20%)
Small cell carcinoma
Giant cell carcinoma
c. Karsinoma meduler (4%)
d. Tumor ganas lainnya (1%)
Sarkoma
Limfoma
Karsinoma epidermoid
Metastasis tumor
Teratoma malignant

a. Well Differentiated Carcinoma1


1. Karsinoma papiler
Merupakan jenis yang paling sering ditemukan, yaitu 80% dari semua
keganasan tiroid dan berhubungan dengan anak-anak dan individu yang pernah
terpapar radiasi eksternal. Lebih sering terjadi pada wanita dari pada pria 2:1
dengan rentang usia 30-40 tahun.Umumnya tipe ini tumbuh lambat, bertahuntahun, termasuk golongan yang berdiferensiasi baik. Dengan gejala klinis yang
sering ditemukan yaitu disfagia, dispnea, dan disfonia.Diagnosis ditegakkan
dengan FNAB dari massa tiroid. Metastasis jauh jarang terjadi pada tahap awal,
tetapi pada akhirnya dapat berkembang sampai 20% kasus. Metastasis jauh yang
paling sering yaitu paru-paru, tulang, hati, dan otak.
Karsinoma ini merupakan suatau masa infiltratif yang tidak berkapsul
yang mungkin teraba keras dan berwarna putih akibat fibrosis. Secara histologis,

12

karsinoma ini terdiri atas epitel yang tumbuh papiler yang diantaranya disertai
adanya kalsifikasi bentuk lonjong (psammoma bodies).
2. Karsinoma folikuler
Karsinoma ini merupakan golongan kedua terbanyak. Karsinoma folikuler
lebih ganas dibandingkan dengan karsinoma papiler. Bisa ditemukan pada semua
umur, tapi lebih banyak terdapat pada orang dengan usia diatas 40 tahun (puncak
onset 40-60 tahun). Lebih sering unilateral daripada bilateral. Wanita lebih sering
terkena dari pada pria dengan perbandingan 3:1. Karsinoma folikuler terdiri atas 2
jenis yaitu :

Berdiferensiasi baik : tumor ini terlihat sebagai folikel tiroid normal atau

struma adenomatosa atau adenoma.


Berdiferensiasi sedang : ialah tumor yang memperlihatkan adanya massa padat
akan sel atau terdapat pembentukan trabekel sehingga sering disebut
karsinoma trabekuler atau Wuchernde Struma Langhands.
Penyebaran terutama melalui sistem pembuluh darah (hematogen).

Metastasis jauh ke paru-paru, tulang, dan alat visera lainnya seperti hepar dapat
cepat terjadi.
3. Hurthle Cell Carcinoma
Dikenal sebagai karsinoma sel oxyfil, yang sebenarnya merupakan jenis
dari karsinoma folikuler. Karsinoma ini merupakan 4% dari karsinoma tiroid.
Prognosisnya tidak sebaik karsinoma folikuler karena subtipe ini lebih sulit
ditemukan dan diterapi (karsinoma ini tidak menyerap radioaktif iodin dengan
baik).
b. Undifferentiated Carcinoma (Anaplastik)1
Merupakan karsinoma tiroid yang sangat ganas. Disebut juga karsinoma
tidak terdiferensiasi. Perjalanannya sangat cepat dan fatal. Dalam beberapa
minggu atau bulan sudah menyebabkan keluhan-keluhan akibat penekanan dan
invasi karsinoma berupa gejala obstruksi pernafasan atau obstruksi esofagus.
Keadaan umum cepat menurun dan tumor cepat mengadakan metastasis jauh.

13

Biasa mengenai orang tua dengan onset puncak lebih dari 65 tahun. Sangat jarang
pada usia muda. Pada beberapa keadaan jenis ini berasal dari karsinoma jenis
papiler yang tidak diobati atau karsinoma papiler yang sudah diobati dengan
radiasi.
Karsinoma anaplastik (undifferentiated) tiroid merupakan keganasan
kelenjar tiroid yang sangat agresif karena :
1. Pertumbuhannya cukup cepat, penyebarannya di luar tiroid dengan metastasis
luas, semuanya berlanjut dalam satu tahun, dan ini merupakan ciri khas dari
tumor yang ganas ini.
2. Istilah undifferentiated sendiri mempunyai pengertian bahwa tumor ini tidak
membuat folikel, papila atau trabekula, tetapi ia tetap memelihara gambaran
epitelial yang jelas pada gambaran morfologik dan immunohistokimianya.
3. Karsinoma anaplastik merupakan karsinoma tiroid yang jarang. Meskipun
karsinoma anaplastik ini hanya menempati kurang dari 2% dari seluruh kanker
tiroid yang ada, namun ia dapat menyebabkan kematian lebih dari 40%. Di AS
di temukan kurang lebih 2 5 % dari seluruh keganasan tiroid . Insidens ini
tampaknya cenderung menurun. Insidens puncak terjadi pada dekade ketujuh
dari kehidupan, dengan usia rata-rata yang dilaporkan adalah 15-90 tahun.
c. Karsinoma Medullare1
Berasal dari sel C atau parafolikuler kelenjar gondok yang banyak
mengandung amiloid, yang merupakan sifat khasnya, disamping itu tumor ini
mengeluarkan kalsitonin, ACTH, prostaglandin dan histamin. Sehingga setelah
operasi, kita dapat memantau apakah sel karsinoma masih ada dengan mengukur
kadar kalsitonin. Sel C disebut juga sel APUD (amine precursor up take and
decarboxyation cell) sehingga tipe ini disebut juga APUDOMA. Disebut juga
karsinoma solidum karena jenis ini keras seperti batu. Tipe ini bersifat familiar
dan herediter walaupun 80% tidak terdiagnosis sebagai familial group. Karsinoma
tiroid meduler merupakan 5% dari kasus kanker tiroid.
80% dari seluruh kasus karsinoma tiroid meduler bersifat sporadik,
biasanya timbul unilateral dan tidak berhubungan dengan kelainan endokrin
14

lainnya. Sering ditemukan pada usia tua (50-60 tahun), wanita lebih banyak
dibandingkan dengan pria dengan perbandingan 3:2. Nama lain dari karsinoma
meduler tiroid ini adalah karsinoma meduler tiroid familial (familial medullary
thyroid carsinoma-FMTC) yang dapat berkembang sendiri maupun bersama-sama
dengan tumor yang lain. Kombinasi dari FMTC dengan tumor dari kelenjar
endokrin lain disebut neoplasma multipel endokrin tipe 2 (multiple endocrine
neoplasia type 2-MEN2). Penyebaran melalui kelenjar getah bening pada awal
penyakit, pada penyakit yang lanjut dapat bermetastasis ke hati, tulang, otak dan
kelenjar adrenal. Biasanya ditemukan di atas lobus sentral kelenjar tiroid.

American Joint Committee on Cancer (AJCC)


TNM Staging For Thyroid Cancer1
Tumor Primer (T)
TX

Tumor primer tidak dapat dinilai

T0

Tidak didapat tumor primer

T1

Tumor dengan ukuran terbesar 2 cm atau kurang, masih terbatas


pada tiroid

T2

Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih


dari 4 cm, masih terbatas pada tiroid

T3

Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 4 cm masih terbatas pada


tiroid atau tumor ukuran berapa saja dengan ekstensi ekstra tiroid
15

yang minimal ( misalnya ke otot sternotiroid atau jaringan lunak


peritiroid)
T4a

Tumor telah berekstensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke


tempat berikut : jaringan lunak subkutan, laring, trachea, esofagus
dan n. Laryngeus reccuren

T4b

Tumor menginvasi fasia prevertebrata, pembuluh mediatinal atau


arteri karotis

Semua karsinoma tiroid anaplastik / undifferentiated termasuk T4.


T4a

(karsinoma anaplastik) tumor ukuran berapa saja - masih terbatas


pada tiroid

T4b

(karsinoma anaplastik) tumor ukuran berapa saja berekstensi


keluar kapsul tiroid

Kelenjar Getah Bening Regional (N)


NX

Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai

N0

Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening

N1

Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening

N1a

Metastasis ke kelenjar getah bening cervical VI (pretrakeal,


paratrakeal, dan prelaringeal/kelenjar getah bening Delphian)

N1b

Metastasis pada kelenjar getah bening cervical unilateral, bilateral,


atau kontralateral atau ke kelnjar getah bening mediastinal atas atau
superior

Metastasis Jauh (M)


MX

Metastasis jauh tidak dapat dinilai

M0

Tidak terdapat metastasis jauh

M1

Terdapat metastasis jauh

Klasifikasi TNM Karsinoma Tiroid1


Karsinoma Papillare atau Folliculare usia kurang dari 45 tahun
16

Stadium

Tumor (T)

Nodul (N)

Metastasis Jauh (M)

Stadium I

Tiap T

Tiap N

M0

Stadium II

Tiap T

Tiap N

M1

Karsinoma Papillare atau Folliculare usia lebih dari 45 tahun dan


karsinoma Medulare
Stadium

Tumor (T)

Nodul (N)

Metastasis Jauh (M)

Stadium 1

T1

N0

M0

Stadium II

T2

N0

M0

Stadium III

T3

N0

M0

T1

N1a

M0

T2

N1a

M0

T3
T4a

N1a
N0

M0
M0

T4a

N1a

M0

T1

N1b

M0

T2

N1b

M0

T3

N1b

M0

Stadium IV B

T4a
T4b

N1b
Tiap N

M0
M0

Stadium IV C

Tiap T

Tiap N

M1

Stadium IV A

Karsinoma Anaplastik (semua kasus Stadium IV)


Stadium

Tumor (T)

Nodul (N)

Metastasis Jauh (M)

Stadium IV A

T4a

Tiap N

M0

Stadium IV B

T4b

Tiap N

M0

Stadium IV C

Tiap T

Tiap N

M1

17

3.7 Diagnosis
A. Anamnesis6
1.
2.
3.
4.

Usia dan jenis kelamin


Kecepatan tumbuh tumor
Pembesaran kelenjar limfe di sekitarnya.
Riwayat :
1. Radiasi eksternal daerah kepala dan leher selama masa kanak-kanak dan
remaja
2. Gangguan mekanik di daerah leher (gangguan menelan, perasaan sesak,

perubahan suara)
3. Pernah menderita kelainan tiroid sebelumnya
4. Penyakit serupa pada keluarga
B. Pemeriksaan Fisik :
a. Inspeksi:
Adanya benjolan di leher depan atau lateral
Bila terlihat sesak, curiga adanya penekanan pada trakea
b. Palpasi:
Benjolan dipalpasi, jika berasal dari tiroid maka pada waktu menelan

akan ikut ke atas.


Bila kelenjar besar sekali tetapi belum terlihat gejala sesak napas,
tetap curiga ada tidaknya penekanan pada trakhea, caranya dengan
menekan lobus lateral kelenjar maka akan timbul stridor akibat

penekanan pada trakea.


Ada tidaknya pembesaran KGB regional secara lengkap.
Ada tidaknya benjolan pada tulang belakang, clavikula, sternum serta

tempat metastase jauh lainnya di paru, hati, ginjal dan otak.


Tanda-tanda klinis curiga keganasan:
a. Ukuran > 4cm
b. Terfiksir
c. Konsistensi keras
d. Permukaan nodul yang berbenjol-benjol (tidak rata)
e. Nodul disertai pembesaran kelenjar getah bening leher
C. Pemeriksaan Penunjang7
1. Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan kadar TSH (sensitive) dan T4 bebas (FT4)
b. Pemeriksaan tumor marker (kadar thyroglobulin serum)
Untuk keganasan tiroid cukup sensitif tetapi tidak spesifik karena
peningkatan kadar tiroglobulin juga ditemukan pada tiroiditis, penyakit
Graves, dan adenoma tiroid. Pada pasien dengan riwayat keluarga

18

karsinoma tiroid medulare, tes genetik dan pemeriksaan kadar kalsitonin


perlu dikerjakan.
2. Pemeriksaan USG
Keuntungan menggunakan USG selain murah, mudah digunakan, juga
tidak memiliki efek radiasi. Dengan USG dapat menentukan volume tiroid,
ukuran nodul, struktur (difus, uni, atau multinodular), echogenitas (iso, hiper,
hipo-echogenik) dan juga dapat mengevaluasi struktur leher di sekitar tiroid. USG
yang disarankan adalah USG dengan frekuensi transduser tinggi (7,5-10 MHz)
karena dapat mendeteksi lesi tiroid yang sangat kecil (2-3 mm). Tetapi
pemeriksaan USG tidak dapat membedakan suatu nodul itu ganas atau jinak.

3. Pemeriksaan Scanning Tiroid


Dasar pemeriksaan ini adalah persentase uptake dan distribusi yodium
radioaktif J131dalam kelenjar tiroid. Yang dapat dilihat dari pemeriksaan ini
adalah ukuran, bentuk, dan letak kelenjar tiroid serta distribusi dalam kelenjar.
Juga dapat diukur uptake yodiumnya dalam waktu 3, 12, 24 dan 48 jam. Scanning
tiroid dapat dilakukan dengan menggunakan dua macam isotop, yaitu iodium
radioaktif (123-I) dan technetium pertechnetate (99m-Tc). 123-I lebih banyak
digunakan dalam evaluasi fungsi tiroid, sedangkan 99m-Tc lebih digunakan untuk
evaluasi anatominya. Pemeriksaan ini tidak dapat membedakan jinak atau ganas
secara pasti. Hasil sidik tiroid dapat dibedakan 3 bentuk:
19

1. Nodul dingin bila penangkapan yodium nihil atau kurang dibandingkan


dengan sekitarnya. Hal ini menunjukkan fungsi yang rendah.
2. Nodul panas bila penangkapan yodium lebih banyak dari pada sekitarnya.
Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang berlebihan.
3. Nodul hangat bila penangkapan iodium sama dengan sekitarnya. Hal ini
berarti fungsi nodul sama dengan bagian tiroid yang lain.

4. Pemeriksaan Needle Biopsy7


Dapat dilakukan dengan cara needle core biopsy atau FNBA ( biopsi jarum
halus). Biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH) atau Fine Needle Aspiration (FNA),
mempergunakan jarum suntik no. 22-27. Biopsi jarum halus tidak nyeri, tidak
menyebabkan dan hampir tidak ada bahaya penyebaran sel-sel ganas pada kista,

20

dapat juga dihisap cairan secukupnya, sehingga dapat mengecilkan nodul, jadi
selain diagnostik, bisa juga terapeutik.
BAJAH merupakan metode yang sangat efektif untuk membedakan nodul
jinak atau ganas. Keterbatasan yang lain adalah tidak mampu membedakan
neoplasma sel folikular dan sel Hurtle adalah jinak atau ganas karena keduanya
mirip dan dapat memberikan hasil negatif palsu atau positif palsu. Untuk
membedakan neoplasma sel folikular dan sel Hurtle bisa dibedakan dari ada atau
tidak adanya invasi kapsul atau invasi vaskular pada pemeriksaan histopatologi
sediaan dari operasi. Jenis karsinoma yang dapat segera ditentukan adalah
karsinoma papilare, medulare atau anaplastik.

5. Pemeriksaan Histopatologi6
Merupakan pemeriksaan diagnostik utama jaringan setelah dilakukan lobektomi
atau isthmolobektomi. Jaringan yang diperiksa diambil dari tindakan biopsi insisi.

21

2.8 Diagnosis Banding3


1. Struma difus toksik (graves disease)
Merupakan pembesaran kelenjar tiroid yang umumnya difus. Terdapat
gejala hipertiroid yang jelas berupa berdebar- debar, gelisah, palpitasi,
banyak keringat, kulit halus dan hangat, kadang- kadang ditemukan
exopthalmus.
2. Struma nodosa non toksik
Disebabkan oleh kekurangan yodium dalam makanan (biasanya didaerah
pegunungan) atau dishormogenesis (defek bawaan).
3. Tiroiditis hashimoto
Tiroiditis kronik yang sering di jumpai, merupakan penyakit autoimun,
dan lebih sering terjadi pada wanita. Jika terdapat pembesaran tiroid, akan
dirasakan, padat saat palpasi, disertai penurunan berat badan dan disfagia.
4. Tiroiditis riedel
Jenis yang jarang ditemukan, juga merupakan penyakit autoimun. Kelenjar
tiroid menjadi keras sehingga kelainan ini disebut juga sebagai struma

22

kayu. Kelenjar ini berbentuk asimetris sehingga sukar dibedakan dengan


adenokarsinoma anaplastik karena konsistensinya yang sangat padat.

2.9 Penatalaksanaan

23

24

25

Penatalaksanaan karsinoma tiroid terdiri dari:


1. Operatif (pembedahan)
2. Non operatif, yaitu dengan:
a. Radioterapi
b. Kemoterapi
c. Hormonal terapi
1. Operatif (pembedahan)11
Pembedahan adalah terapi yang tersering dari kegansana. dapat dibagi
menjadi bedah diagnostik dan terapeutik. Bedah diagnostik dapat berupa biopsi
insisi atau biopsi eksisi. Bedah terapeutik berupa :
a. Tiroidektomi total
Pengangkatan semua lobus tiroid beserta KGB sekitarnya.
b. Tiroidektomi subtotal
Pengangkatan sebagian besar lobus kanan dan sebagian besar lobus kiri
( multinoduler ) dari jaringan tiroid dengan masing-masing disisakan kapsul
posterior kurang lebih 3 gram yang berlokasi di bagian posterior dari kedua
lobus dimana dekat dengan nervus rekurens dan glandula paratiroid.
c. Tiroidektomi near total
Pengangkatan hampir seluruh jaringan kelenjar tiroid dengan meninggalkan
sebagian kecil jaringan. Near total tiroidektomi dapat dilakukan untuk
mengurangi resiko kerusakan nervus laringeal rekuren atau glandula
paratiroid.
d. Lobektomi total
Pengangkatan satu lobus tiroid kiri atau kanan.
e. Lobektomi subtotal
Pengangkatan sebagian besar lobus kanan atau kiri dengan disisakan kapsul
posterior kurang lebih 3 gram.
f. Isthmolobektomi
Pengangkatan satu atau dua lobus tiroid dengan isthmus.
g. Radical Neck Dissection (RND)
Radical Neck Dissection adalah suatu tehnik operasi pembedahan yang
digunakan untuk pengangkatan seluruh tumor ganas dan KGB di daerah
kepala dan leher. Operasi pembedahan ini tidak boleh dilakukan jika kanker
telah menyebar ke luar daerah kepala dan leher. Operasi ini tergantung dari

26

besarnya perkembangan kanker itu sendiri. Tujuan dari operasi ini adalah
untuk mengangkat kanker sebanyak banyaknya.
Adapun prinsip pembedahan pada karsinoma tiroid yaitu :

Tiroidektomi total/near total pada keadaan karsinoma tiroid berdiferensiasi

baik dan karsinoma tiroid jenis meduler.


Tiroidektomi total dengan diseksi leher radikal dilakukan pada keadaan di

atas, dimana kelenjar getah bening leher mengandung metastasis.


Tiroidektomi total pada karsinoma tiroid jenis di atas dengan disertai

metastasis jauh.
Untuk karsinoma tiroid jenis anaplastik, selama belum ekstensi jauh dapat
dilakukan tiroidektomi total atau subtotal tiroidektomi kemudian diikuti

dengan radiasi eksterna.


2. Non operatif11
a. Radioterapi
Radioterapi adalah penggunaan radiasi ion di bidang kedokteran sebagai
satu bagian pengobatan kanker dengan mengontrol pertumbuhan sel ganas dengan
cara menghancurkan sel kanker atau merusak sel tersebut sehingga tidak dapat
bermultiplikasi lagi.
a) Radiasi Interna
Terapi radiasi bukan merupakan pilihan utama pengobatan karsinoma
tiroid. Untuk karsinoma sel Hurthle dan yang tidak berdiferensiasi tidak dapat
dilakukan terapi ini karena bersifat radioresistan. Terapi ablasi radioaktif dapat
berhasil bila sudah mencapai 30.000 cGy. Yodium radioaktif umumnya digunakan
untuk mendeteksi keganasan yang tidak dapat di identifikasi pada saat dilakukan
pembedahan.

Yodium

radioaktif

hanya

efektif

pada

karsinoma

tiroid

berdiferensiasi baik, karena karsinoma jenis ini mempunyai afinitas terhadap


yodium radioaktif.
b) Radiasi eksterna
Indikasi pemakaian radiasi eksterna:

Diberikan pada karsinoma tiroid dengan residu cukup besar dan tidak
mungkin dilakukan operasi lagi (inoperable).

27

Operasi yang masih tersisa jaringan tumor (debulking) atau pada karsinoma

jenis anaplastik atau daerah metastasis di tulang.


Respon karsinoma meduler untuk radiasi eksterna cukup baik.
Diberikan pada karsinoma anaplastik dengan respon yang baik.
Tumor dengan derajat yang tinggi yang tidak menangkap yodium radioaktif
Dianjurkan setelah pemakaian yodium radioaktif termasuk pada pasien resiko
tinggi seperti orangtua (usia > 45 tahun), post reseksi ekstratiroid, nodul

limfatik multipel.
Untuk pasien dengan riwayat sering timbul benjolan pada daerah leher yang
tidak dapat di terapi dengan yodium radioaktif ataupun terdapat kontraindikasi

pembedahan.
b. Kemoterapi
Kemoterapi tidak terlalu banyak berperan. Diberikan pada karsinoma
anaplastik karena radiasi internal dan hormonal tidak bermanfaat lagi. Obat yang
diberikan adalah adriamisin tunggal atau kombinasi dengan cyspaltinum.
c. Hormonal Terapi
Sifat pemberian terapi ini adalah untuk suplementasi setelah total
tiroidektomi, di samping untuk suplementasi kebutuhan, terapi hormonal
bertujuan menekan TSH yang diduga ikut berperan dalam merangsang proliferasi
pertumbuhan sel-sel maligna. Hormon yang diberikan ialah preparat tiroksin atau
triyodotiroksin.
2.10

Prognosis
Faktor risiko prognostik digunakan sebagai bahan pertimbangan dalam

mengambil keputusan jenis pengobatan yang akan diberikan. Diharapkan dengan


mengetahui faktor risiko prognostik ini pengobatan dapat dilakukan lebih selektif,
Faktor risiko prognostik tersebut adalah sebagai berikut :
a. AMES (Age, Metastasis, Extent of primary cancer, tumor Size.)12
1. Ages : pria < 41 th, wanita < 51 th atau pria > 40 th, wanita > 50 th
2. Metastasis : metastasis jauh atau tanpa metastasis jauh
3. Extent : papilare intratiroid atau folikulare dengan invasi kapsul minimal
atau dengan invasi mayor.
4. Size : < 4 cm / > 4 cm.

28

Dapat diketahui faktor prognosa pada karsinoma tiroid berdiferensiasi baik


bergantung pada :
1. Usia
2. Metastasis
3. Eksistensi
4. Ukuran

: Semakin tua usia, prognosa semakin buruk.


: survival rate 20 tahun, 46% dengan lesi metstasis,
90 % tanpa metastase.
: adanya eksistensi ekstra tiroid akan menurunkan
survival rate 20 tahun dari 91 % menjadi 45 %
: Tumor ukuran > 4 cm prognosis 70 % dan

< 4 cm
90%
5. Histologi dan grading : Jenis karsinoma papiler 93 %, jenis karsinoma
folikuler 83%.
b.Survival rate3
Tipe Karsinoma Tiroid

Persentase

Karsinoma Papiler

80-90 %

Karsinoma Folikuler

50-70 %

Karsinoma Meduler

30 40 %

Karsinoma Anaplastik

<5%

BAB IV
KESIMPULAN

Karsinoma tiroid adalah suatu keganasan yang terbentuk pada kelenjar


tiroid. Karsinoma tiroid dibagi menjadi karsinoma berdiferensiasi baik (karsinoma
papilare, karsinoma folikulare, karsinoma sel hurthle), karsinoma anaplastik,
karsinoma medulare, dan tumor ganas lainnya. Sebagaimana keganasan lainnya,
penyebab karsinoma tiroid belum diketahui secara pasti, tetapi terdapat beberapa
faktor resiko yang dapat menyebabkan terjadinya karsinoma tiroid.

29

Diagnosis karsinoma tiroid dapat ditegakkan melalui anamnesis ( terutama


yang berhubungan dengan faktor resiko), pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang (pemeriksaan histopatologi, pemeriksaan radiologi, pemeriksaan tumor
marker). Terapi pada karsinoma tiroid meliputi pembedahan, radiasi, hormonal,
dan kemoterapi. Pemilihan jenis terapi ini ditentukan berdasarkan jenis dan
stadiumklinisnya. Prognosis karsinoma tiroid dipengaruhi beberapa faktor yaitu
karakteristik tumor (ukuran tumor, jumlah tumor, invasi tumor lokal, metastase
regional, maupun metastase jauh) dan karakteristik pasien (usia dan jenis kelamin
pasien).

DAFTAR PUSTAKA
1. Brunicardi, C.F., Andersen, D.K., Billiar, T.R., Dunn, D.L., Hunter, J.G.,
Pollock, R.E. 2006. Chapter 37 Thyroid, Parathyroid, and Adrenal in :
Schwartzs PRINCIPLES OF SURGERY. 8 th edition. McGraw-Hill. New
York. Page 943-961.
2. National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2006. NCCN Clinical
Practice Guidelines in Oncology. Thyroid Carcinoma. Version 2. Online:
http://www.nccn.org pada 9 november 2014
3. Syamsuhidajat, R., Wim De Jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2.
Jakarta : EGC. Hal 683-694.
30

4. Cobin RH, Gharib H, et all. 2001. Endocrine Practice, in : AACE/AAES


Medical/ Surgical Guidelines For Clinical Practice: Management Of
Thyroid Carcinoma. Volume 7. Number 3. United States: American
College

of

Endocrinology.

http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/thyroid_carcinoma.pdf

Online:
pada

november 2014.
5. Staf Pengajar Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia. 2005. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Binarupa Aksara
Publisher. Jakarta. Hal 343-358
6. Lukitto P, Manoppo A, Azamris, et al. 2003. Protokol Penatalaksanaan
Kanker Tiroid, dalam: Protokol PERABOI 2003. Jakarta : Perhimpunan
Ahli Bedah Onkologi Indonesia. Hal 19-33.
7. Reiners, C. 2005. The Diagnosis of Thyroid Cancer in Thyroid Cancer 2 nd
Edition, editor Bierzack & Brunwald. New York: Springer.
8. National Cancer Institute. 2011. Thyroid Cancer Treatment. Online:
http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/thyroid/Patient/page1
pada 9 November 2014.
9. Sharma, M.D., Pramod, K., Arlen D Meyers, M.D. 2012. Thyroid
Cancer.Online: http://emedicine.medscape.com/article/851968 pada 9
November 2014.
10. Pabst, R., Putz, R. 2007. Atlas Anatomi Manusia Sobotta Jilid 1. Edisi 22.
Jakarta : EGC
11. Biersack, H-J, Grunwald, F. 2005. Thyroid Cancer, 2 nd edition. Germany:

PRO EDIT GmbH, Heidelberg

31