CAPITANIA DOS

PORTOS DO CEAR

MARINHA DO BRASIL

DATA _____/______/ 2012

Requerimento n

HORA _______:_______

21- _______-2012
Protocolista

ILMO. SR. CAPITO DOS PORTOS DO CEAR

NOME COMPLETO:
ENDEREO:
CIDADE:

BAIRRO:
UF:

CEP:

TELEFONE:

E-MAIL:

ASSUNTO DO PRESENTE REQUERENTE

AMADORES
Usa culos?
( )SIM ( )NO
Usa Aparelho Auditivo? ( )SIM ( )NO
Possui Deficincia Fsica? ( )SIM ( )NO
Estado em que nasceu? ______________
( ) Exame para Habilitao de___________-Amador
Anexar: Atestado Mdico comprovando bom estado de
Sade Fsica e Mental, cpia autenticada do RG/CPF, taxa
R$ 40,00 e Comprovante de Endereo.
( ) Renovao da Carteira de Habilitao de Amador Anexar:
Atestado Mdico comprovando bom estado de Sade Fsica
e Mental, cpia aut. do RG/CPF, Carteira de Hab. de
Amador vencida, taxa R$ 50,00 e Comp. Endereo.

EMBARCAES
NOME DA EMBARCAO _____________________________

( ) Inscrio
( ) Transferncia de Propriedade
( ) Averbao de Termo de Responsabilidade
( ) Mudana de Nome de _______________para________________
( ) Renovao de TIE / TIEM
( ) 2 via do TIE / TIEM
( ) Averbao de nus
( ) Transferncia de Jurisdio de __________________para a CPCE

( ) 2 Via da Carteira de Habilitao de Amador

Anexar: Atestado Mdico comprovando bom estado de
Sade Fsica e Mental, cpia autenticada do RG/CPF,
Declarao de Extravio, Comprovante de Residncia e taxa
R$ 50,00.
( ) Habilitao de _________________-Amador,
em
correspondncia com a Categoria de ______________
Anexar: Atestado Mdico comprovando bom estado de
Sade Fsica e Mental, cpia autenticada (RG, CPF e Comp.
Endereo), cpia aut. da CIR (p/ aquavirios) ou
documentao comprobatria (p/ militares e serv. pblicos).

( ) Aumento do n de Tripulantes de _________para______________

( ) Outros_______________________________________________
( ) Certido para fim de prova junto ao BNB de que no possui
embarcao inscrita em seu nome
RELAO DE DOCUMENTOS ANEXADOS:
___________________________________________________________
_________________________________________________________________

AUTORIZO o Sr(a)___________________________________________________________ receber o(s) documento(s) solicitado(s).

Em _____/______/2012

___________________________________________________________________
Assinatura do Requerente
PARA USO INTERNO DA CAPITANIA DOS PORTOS DO CEAR

Parecer da Seo de Inspeo Naval

( ) CONSTA .....................................................................................................
( ) NADA CONSTA
___________________________________________
Em ____/_____/2012
Responsvel pela Informao
Ao Sr. Chefe de Departamento:
( ) TEM AMPARO LEGAL, SOLICITO DEFERIR
( ) NO TEM AMPARO LEGAL
________________________________________
Em ____/_____/2012
Encarregado de Diviso
( ) DEFERIDO
( ) INDEFERIDO
Em ____/_____/2012

__________________________________________
Chefe do Departamento

ARQUIVADO NA PASTA ___________________

Em ____/_____/2012

____________________________________
Arquivista

OBSERVAES / PENDNCIAS