Anda di halaman 1dari 6

STATUS PASIEN

I.

IDENTITAS PASIEN
a.

Namapasien

b.

Alamat

c.

Umur

: 21tahun

d.

Jeniskelamin

: Perempuan

e.

Pekerjaan : Mahasiswa

f.

Agama

II.

: Nn. D

: Jl. Seno I Blok D No.26 RT 04/04, Jakarta Selatan

: Kristen

ANAMNESIS :
Anamnesa dilakukan pada tanggal 5 Agustus 2014
Keluhan Utama :
Benjolan pada kelopak bawah mata kiri sejak 2 bulan yang lalu
Keluhan Tambahan :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke Poli Mata RSU UKI dengan keluhan adanya sebuah benjolan
pada kelopak bawah mata sebelah kiri sejak 2 bulan yang lalu. Benjolan tidak merah,
tidak gatal dan tidak ada nyeri bila ditekan. Awalnya pasien merasakan ada yang
mengganjal pada kelopak bawah mata kiri namun dibiarkan oleh pasien. Lalu kemudian
perlahan lahan timbul benjolan yang dirasakan semakin membesar. Benjolan tidak
merah, tidak gatal dan tidak ada nyeri bila ditekan. Pasien mengaku sering mengendarai
motor dan tanpa memakai pelindung mata sehingga sering terkena asap dan debu
kendaraan. Pasien belum berobat ke dokter atau mendapatkan pengobatan apapun.

Riwayat Penyakit Dahulu :


Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini, riwayat trauma pada mata
disangkal, riwayat penggunaan kacamata disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :


Riwayat penyakit serupa dalam keluarga disangkal.
III.

IV.
A.

STATUS GENERALIS
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Composmentis

STATUS OFTALMOLOGI
Pemeriksaan Umum
Pemeriksaan Umum
Keadaan sekitar mata
Keadaan mata umumnya
Kedudukan bola mata
Gerakan bola mata
Lapang pandang

B.

OD
Tenang
Tenang
Simetris
Normal
Luas

OS
Tenang
Tampak sakit ringan
Simetris
Normal
Luas

Pemeriksaan Sistematik
Pemeriksaan Sistematik

OD

OS

6/6

6/6

Tidak dilakukan
Pertumbuhan baik dan
merata
Pertumbuhan baik dan
merata
Warna sesuai dengan
warna kulit, tumor (-),
ptosis (-), nyeri tekan (-)

Tidak dilakukan
Pertumbuhan baik dan
merata
Pertumbuhan baik dan
merata
Warna sesuai dengan warna
kulit, tumor (-), ptosis (-),
nyeri tekan (-)

Warna sesuai dengan


warna kulit, tumor (-),
nyeri tekan (-)

benjolan berdiameter 4 mm,


warna sesuai warna kulit,
konsistensi kenyal, nyeri
tekan (-)

Visus
- Sebelum dikoreksi
- Setelah dikoreksi
Supercilia
Silia
Palpebra superior

Palpebra inferior

Konjungtiva
Tarsalis
superior / inferior

Normal

Normal

Konjungtiva
forniks
superior / inferior

Normal

Normal

Konjuntiva bulbi

Normal

Normal

Jernih, permukaan licin


dan rata, infiltrat (-),
ulkus (-), arkus senilis (-)

Jernih, permukaan licin dan


rata, infiltrat (-), ulkus (-),
arkus senilis (-)

kedalaman normal,

kedalaman normal,

hifema (-), hipopion (-)

hifema (-),hipopion (-)

radier, warna coklat,


sinekia (-)

radier, warna coklat,

Pupil

ukuran 3mm,
bentuk bulat,
letak ditengah,
refleks cahaya (+)

ukuran 3mm,
bentuk bulat,
letak ditengah,
refleks cahaya (+)

Lensa

Jernih

Jernih

Kornea

Bilik mata depan


Iris

V.

sinekia (-)

RESUME
Telah dilakukan pemeriksaan terhadap pasien Nn.D (21tahun), melalui
autoanamnesis diketahui bahwa pasien datang keluhan utama benjolan pada kelopak
bawah mata sebelah kiri sejak 2 bulan yang lalu. Awalnya pasien merasakan ada yang
mengganjal pada kelopak bawah mata kiri namun dibiarkan oleh pasien. Lalu kemudian
perlahan lahan timbul benjolan yang dirasakan semakin membesar. Benjolan tidak
merah, tidak gatal dan tidak ada nyeri bila ditekan. Pasien mengaku sering mengendarai
motor dan tanpa memakai pelindung mata sehingga sering terkena debu dan asap
kendaraan saat. Riwayat trauma pada mata disangkal. Penggunaan kacamata disangkal.
Dari hasil pemeriksaan oftalmologi didapatkan :

Palpebra superior

OD
Warna sesuai dengan
warna kulit, tumor (-),
ptosis (-), nyeri tekan (-)

OS
Warna sesuai dengan warna
kulit, tumor (-), ptosis (-),
nyeri tekan (-)

Palpebra inferior

VI.

Warna sesuai dengan


warna kulit, tumor (-),
nyeri tekan (-)

DIAGNOSA KLINIK
Kalazion palpebra inferior okuli sinistra

VII.

DIAGNOSA BANDING
OS Hordeolum

VIII. PENATALAKSANAAN
- Konsevatif
Kompres hangat
Antibiotik salep : cendofenicol salep 3 x OS
- Bedah
Ekskokleasi kalazion
IX.

Pemeriksaan Anjuran
Pemeriksaan histopatologik (biopsi)

X.

PROGNOSIS
Ad Vitam

ad bonam

Ad Fungsionam

ad bonam

Ad Sanasionam

ad bonam

STATUS UJIAN

benjolan berdiameter 4 mm,


warna sesuai warna kulit,
konsistensi kenyal, nyeri
tekan (-)

ILMU PENYAKIT MATA

Pembimbing :
Dr. Med. dr. Jannes Fritz Tan, SpM.

Disusun Oleh :
Ravensca Tamaela
0761050125

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

JAKARTA
2014