BAB III

Laporan Kasus
IDENTITAS PASIEN
Nama

: Wagino

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 55 tahun

No. Rekam Medik

: 00.64.32.77

Ruangan

: RB2B

Tanggal masuk

: 26 Mei 2015

ANAMNESIS
Keluhan utama

: Kuning di seluruh tubuh

Telaah

: Hal ini dialami pasien sejak 2 tahun yang lalu. Nyeri bersifat hilang

timbul dan seperti ditusuk-tusuk serta menjalar ke punggung. Nyeri semakin sering dirasakan
selama 1 bulan ini dan memberat 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Riwayat kuning dijumpai
sejak 1 bulan terakhir, awalnya dijumpai pada mata kemudian kuning di seluruh tubuh. Riwayat
BAB warna dempul dan BAK warna kuning kunyit dijumpai sejak 1 bulan terakhir. Riwayat
demam tidak dijumpai.
RPT

: DM (-), Hipertensi (-)

RPO

: Tidak jelas

STATUS PRESENS
Sensorium

: Compos Mentis

Tekanan darah

: 120/60 mmHg

Nadi

: 100 x/menit

Pernafasan

: 16 x/menit

Suhu

: 38,0C

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Mata: pupil isokor 3mm, refleks cahaya (+/+), konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), sklera
ikterik (+/+)
Telinga/ hidung/ mulut: dalam batas normal
Leher

: TVJ R-2 cm H2O

Toraks
Inspeksi

: simetris fusiformis

Palpasi

: stem fremitus kanan=kiri, kesan normal

Perkusi

: sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi

: suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-)

Abdomen
Inspeksi

: simetris

Palpasi

: hepar sulit dinilai, L/R tidak teraba, murphy sign (+)

Perkusi

: timpani, nyeri ketok (+)

Auskultasi

: peristaltik (+) normal

Ekstremitas : dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan laboratorium
5 Mei 2015
JENIS PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
Darah Lengkap (CBC)
Hemoglobin (HBG)
Eritrosit (RBC)
Leukosit (WBC)
Hematokrit
Trombosit (PLT)
MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
PCT

SATUAN

HASIL

RUJUKAN

g%
105/mm3
103/mm3
%
103/mm
Fl
Pg
g%
%
fL
%

12.9
4.22
9.75
38.4
340
91.00
30.60
33.60
19.60
11.60
0.39

13.2-17.3
4.20 4.87
4.5 11.0
43 49
150 450
85 95
28 32
33 35
11.6 14.8
7.0 10.2

PDW
Hitung jenis
Neutrofil
Limfosit
Monosit
Eosinofil
Basofil
Neutrofil Absolut
Limfosit Absolut
Monosit Absolut
Eosinofil Absolut
Basofil Absolut
HATI
Bilirubin Total
Bilirubin Direk
AST/SGOT
ALT/SGPT
-GT
Albumin
METABOLISME KARBOHIDRAT
Glukosa Darah (Sewaktu)
GINJAL
Ureum
Kreatinin
Asam urat
Elektrolit
Natrium (Na)
Kalium (K)
Klorida (Cl)
IMUNOSEROLOGI
Hepatitis
HBsAg
Hepatitis C
Anti HCV

fL

14.4

%
%
%
%
%
103/l
103/l
103/l
103/l
103/l

59.5
25.10
7.40
7.60
0.400
5.80
2.45
0.72
0.74
0.04

37 80
20 40
28
16
01
2.7 6.5
1.5 3.7
0.2-0.4
0 0,10
0 0,1

mg/dL
mg/dL
U/L
U/L
U/L
g/dL

7.99
7.25
80
75
113
4.3

<1
0-0,2
<38
<41
10-66
3.5-5.0

mg/ dL

104.40

<200

mg/ dL
mg/ dL
mg / dL

28.70
0.81
3.7

<50
0.70 1,20
3.6-5.5

mEq/L
mEq/L
mEq/L

127
4.4
107

135 155
3.6 5.5
96 106

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

SATUAN

HASIL

RUJUKAN

g%
105/mm3
103/mm3
%

13.40
4.27
19.25
39.10

13.2-17.3
4.20 4.87
4.5 11.0
43 49

IGD (9 Mei 2015)

JENIS PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
Darah Lengkap (CBC)
Hemoglobin (HBG)
Eritrosit (RBC)
Leukosit (WBC)
Hematokrit

Trombosit (PLT)
MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
PCT
PDW
Hitung jenis
Neutrofil
Limfosit
Monosit
Eosinofil
Basofil
Neutrofil Absolut
Limfosit Absolut
Monosit Absolut
Eosinofil Absolut
Basofil Absolut
HATI
Albumin
METABOLISME KARBOHIDRAT
Glukosa Darah (Sewaktu)
GINJAL
Ureum
Kreatinin
Elektrolit
Natrium (Na)
Kalium (K)
Klorida (Cl)

103/mm
Fl
Pg
g%
%
fL
%
fL

279
91.60
31.40
34.30
18.30
11.10
0.31
14.3

150 450
85 95
28 32
33 35
11.6 14.8
7.0 10.2

%
%
%
%
%
103/l
103/l
103/l
103/l
103/l

91.40
3.00
4.90
0.50
0.200
17.61
0.57
0.94
0.10
0.03

37 80
20 40
28
16
01
2.7 6.5
1.5 3.7
0.2-0.4
0 0,10
0 0,1

g/dL

4.3

3.5-5.0

mg/ dL

81.10

<200

mg/ dL
mg/ dL

23.80
0.69

<50
0.70 1,20

mEq/L
mEq/L
mEq/L

139
4.0
104

135 155
3.6 5.5
96 106

Hasil pemeriksaan foto thorax: (7 Mei 2015)

Hasil: Jantung dan paru dalam batas normal

Hasil pemeriksaan USG Abdomen: (6 Mei 2015)
Hati:

Permukaan

: reguler

Pinggir

: tajam

Ukuran

: normal

Parenkim

: homogen

Ascites

:-

Pemb. Darah : vena porta normal, vena hepatika normal

Limpa: Ukuran
V. lienalis

: normal
: normal

Kd. Empedu: Ukuran : normal

Dinding : menebal
Echo

: sludge (-), stone (+)

Pankreas: normal
Ginjal: kedua ginjal normal
Kesimpulan:
Dd 1. Hepatitis akut + GB stone
2. GB stone + Cholesistitis
DIAGNOSA KERJA

Cholecystitis + Cholelithiasis
PENATALAKSANAAN

Tirah baring

Diet MB

IVFD RL 20 gtt/i

Inj Ceftriaxone 1 gr/12jam

Inj Ranitidin 50 mg/12 jam

Inj Ketorolac 30 mg/8jam

LAPORAN OPERASI (13 Mei 2015)

Diagnosis pra bedah

: Cholecystitis

Diagnosis pasca bedah

: Cholecystitis

Nama operasi

: Laparoscopic Cholecystectomy

Dalam anestesi GA-ETT posisi supine, aseptik dan antiseptik prosedur. Drapping prosedur.
Dilakukan insisi pada subumbilical untuk tempat/port kamera, pneumopsitoneum (+). Insisi port
pada subxiphoid dan (R) subcostal, pasien dalam posisi reverse trende lenburg position. Miring
ke sebelah kiri. Expose fundus gall bladder, retraksi ke diafragma, tampak perlengketan,
perlengketan dibebaskan. Leher gall bladder di retraksi ke arah fossa iliaka kanan untuk expose
callotstragle. Identifikasi ductus cysticus dan ligasi a. cystica. Gall bladder dipisahkan dari liver
bed. Gall bladder kemudian dikeluarkan dari port (R) subcostal. Kontrol perdarahan, cavum
dicuci dengan NaCl 0,9%. Lalu dijahit dengan meninggalkan drain NGT 18 Fr pada subhepatik.
Operasi selesai.
Instruksi pasca operasi: IVFD RL 20 gtt/i
Puasa sampai peristaltik (+)
Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
FOLLOW UP PASCA OPERASI

Tgl
S
O

15-18 Mei 2015

Nyeri luka operasi
Sens: CM, HD stabil

19-30 Mei 2015

Demam (-) Kuning (+)
Sens: CM

Abdomen:

TD: 110/80mmHg

I: simetris

RR: 16 x/menit

P: soepel

T: 37C

P: timpani
A
P

A: peristaltik (+)
Post Cholecystectomy per laparoscopy

Post Cholecystectomy

IVFD RL 20 gtt / menit

per laparoscopy
IVFD RL 20 gtt / menit

Inj. Ceftriaxone 1 gr / 12 jam

Inj. Ceftriaxone 1 gr / 12 jam

Inj. Ranitidin 50 mg / 12 jam

Inj. Ranitidin 50 mg / 12 jam

Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam

PCT 3x 500 mg / 8 jam

Cek drain setiap hari

Cek drain setiap hari

Rencana: ERCP

15 Mei 2015
JENIS PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
Darah Lengkap (CBC)
Hemoglobin (HBG)
Eritrosit (RBC)
Leukosit (WBC)
Hematokrit
Trombosit (PLT)
HATI
Bilirubin Total
Bilirubin Direk
AST/SGOT
ALT/SGPT
Fosfatase alkali (ALP)
Albumin
METABOLISME KARBOHIDRAT
Glukosa Darah (Sewaktu)
GINJAL
Ureum
Kreatinin
Elektrolit

SATUAN

HASIL

RUJUKAN

g%
105/mm3
103/mm3
%
103/mm

9.30
3.05
8.83
26.60
201

13.2-17.3
4.20 4.87
4.5 11.0
43 49
150 450

mg/dL
mg/dL
U/L
U/L
U/L
g/dL

9.86
8.46
56
55
183
2.6

<1
0-0,2
<38
<41
40-129
3.5-5.0

mg/ dL

86.90

<200

mg/ dL
mg/ dL

37.30
0.51

<50
0.70 1,20

Natrium (Na)
Kalium (K)
Klorida (Cl)

mEq/L
mEq/L
mEq/L

135
3.4
103

135 155
3.6 5.5
96 106

SATUAN

HASIL

RUJUKAN

g%
105/mm3
103/mm3
%
103/mm

9.10
2.89
14.77
26.70
454

13.2-17.3
4.20 4.87
4.5 11.0
43 49
150 450

mg/dL
mg/dL
U/L
U/L
U/L
g/dL

5.11
4.53
53
47
158
3.3

<1
0-0,2
<38
<41
40-129
3.5-5.0

mEq/L
mEq/L
mEq/L

129
4.5
101

135 155
3.6 5.5
96 106

19 Mei 2015
JENIS PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
Darah Lengkap (CBC)
Hemoglobin (HBG)
Eritrosit (RBC)
Leukosit (WBC)
Hematokrit
Trombosit (PLT)
HATI
Bilirubin Total
Bilirubin Direk
AST/SGOT
ALT/SGPT
Fosfatase alkali (ALP)
Albumin
Elektrolit
Natrium (Na)
Kalium (K)
Klorida (Cl)