Validasi klinis dan Implikasi Spot Darah kering

Sampling Karbamazepin, Asam valproat dan

Fenitoin pada pasien dengan Epilepsi
Sing Teang Kong1, Shih-Hui Lim2,3,4, Wee Beng Lee1, Pasikanthi Kishore Kumar1,
Hwee Yi Stella Wang2, Yan Lam Shannon Ng2, Pei Shieen Wong2, Paul C. Ho1* 1
Department of Pharmacy, National University of Singapore, Singapore, Singapore, 2
Department of Neurology, Singapore General Hospital, Singapore, Singapore, 3
Department of Neurology, National Neuroscience Institute, Singapore, Singapore, 4
Department of Neurology, Duke - National University of Singapore - Graduate
Medical School, Singapore, Singapore.

Abstrak
Untuk memudahkan pemantauan terapi obat antiepilepsi (AED) oleh para profesional
kesehatan untuk pasien dengan epilepsi (PWE), kami menerapkan uji GC-MS untuk
mengukur tiga AED: carbamazepine (CBZ), phenytoin (PHT) dan asam valproat (VPA)
tingkat secara bersamaan dalam satu tempat kering darah (DBS), dan divalidasi tingkat DBSdiukur untuk kadar plasma mereka. 169 PWE di kedua mono atau politerapi dari CBZ, PHT
dan / atau VPA dimasukkan. Satu DBS, mengandung, 15 ml darah, diakuisisi untuk
pengukuran simultan dari tingkat obat menggunakan GC-MS. Simple regresi Deming
dilakukan untuk mengkorelasikan tingkat DBS dengan kadar plasma ditentukan oleh uji
immunoturbimetric konvensional dalam praktek klinis. statistik analisis hasil dilakukan
dengan menggunakan MedCalc Versi 12.6.1.0 dan konsentrasi SPSS 21. DBS (CDBS) yang
baik-berkorelasi dengan konsentrasi plasma (Cplasma): r = 0,8381, 0,9305 dan 0,8531 untuk
CBZ, PHT dan VPA masing-masing, Rumus konversi dari CDBS konsentrasi plasma yang
[0.896CdbsCBZ + 1.00] mg / mL, [1.116CdbsPHT21.00] mg / mL dan [0.926CdbsVPA +
12.48] mg / mL masing-masing. Pencantuman sel darah merah (RBC) / rasio plasma partisi
(K) dan tingkat hematokrit individu dalam estimasi teoritis Cplasma dari CDBS PH dan VPA
lebih ditingkatkan identitas antara diamati dan diperkirakan Cplasma teoritis. Bland-Altman
plot menunjukkan bahwa teori dan mengamati Cplasma PH dan VPA setuju dengan baik, dan
.93.0% dari konsentrasi adalah dalam 95% CI (62SD); dan persetujuan yang sama (1: 1) juga
ditemukan antara CDBS diamati dan Cplasma dari CBZ. Sebagai Cplasma dari CBZ, PHT
dan VPA dapat diperkirakan secara akurat dari CDBS mereka, DBS sehingga dapat
digunakan untuk pemantauan obat di PWE pada salah satu AED ini.

Citation: Kong ST, Lim SH, Lee WB, Kumar PK, Wang HYS, et al. (2014) Validasi
klinis dan Implikasi kering Darah Spot Sampling Karbamazepin, Asam valproat dan
fenitoin pada pasien dengan epilepsi. PLoS ONE 9 (9): e108190. doi: 10.1371 /
journal.pone.0108190 Editor: Jong Rho, Alberta Hospital Anak, Kanada Diterima
April 25, 2014; Diterima 18 Agustus 2014; Diterbitkan September 25, 2014
Copyright: 2014 Kong et al. Ini adalah sebuah artikel akses terbuka didistribusikan
di bawah persyaratan Lisensi Creative Commons Attribution, yang memungkinkan
penggunaan tak terbatas, distribusi, dan reproduksi dalam media apapun, asalkan
penulis asli dan sumber dikreditkan. Data Ketersediaan: Para penulis menegaskan
bahwa semua data yang mendasari temuan sepenuhnya tersedia tanpa pembatasan.
Semua data yang relevan berada dalam kertas dan file informasi pendukungnya.
Pendanaan: Para penulis tidak memiliki dana atau dukungan untuk melaporkan.
Bersaing Interests: Para penulis telah menyatakan bahwa tidak ada kepentingan
bersaing ada.
* Email: phahocl@nus.edu.sg

Pengantar
Epilepsi adalah penyakit neurologis yang membutuhkan kronis pengobatan dengan
obat antiepilepsi (AED). Sampai saat ini, AED yang paling umum digunakan masih
carbamazepine (CBZ), phenytoin (PHT) dan asam valproat (VPA). Obat ini memiliki
khasiat yang maksimal dan toksisitas minimum ketika kadar obat plasma mereka
berada dalam indeks terapeutik mereka. Oleh karena itu, plasma rutin konsentrasi
pemantauan dianjurkan terutama selama penyesuaian dosis, untuk kepatuhan cek
dan / atau untuk penyelidikan reaksi obat yang merugikan [1]. Dalam praktek saat ini,
pemantauan AED plasma dilakukan dengan menggunakan uji immunoturbidimetric
untuk masing-masing obat. Dalam pengujian ini, obat kompleks kepentingan dengan
antibodi spesifik dan menjadi tidak larut. Kekeruhan yang dihasilkan dari kompleks
imun sesuai dengan konsentrasi obat dalam sampel dan kemudian diukur
spectrophotomet- rically. Namun, untuk pengujian ini, selalu ada risiko bahwa
antibodi bisa terjadi reaksi silang dengan metabolit obat. Hal ini dapat mengakibatkan
terlalu tinggi dari konsentrasi plasma. Selama terapi AED, sekitar 40% sampai 50%
dari penderita epilepsi (PWE) akan membutuhkan dua atau lebih obat antiepilepsi
(AED) pada satu titik terapi mereka [2-4].

Upaya karena itu telah dibuat untuk memantau kadar beberapa AED secara
bersamaan [5-7], dengan tujuan untuk mengurangi beban kerja laboratorium rumah
sakit dan biaya TDM ditanggung oleh pasien. Berbagai matriks biologis termasuk
cairan serebrospinal, air mata dan air liur telah digunakan untuk TDM [8-10].
Dibandingkan dengan DBS sebagai matriks, akuisisi spot darah sederhana, dan tidak
memerlukan bantuan phlebotomist. DBS memerlukan Volume contoh kecil (, 100
mL) dan dapat diperoleh oleh pasien atau pengasuh mereka di rumah. Setelah kering,
dapat dikirimkan ke laboratorium yang ditunjuk [11,12]. Para pasien akan dapat
menghemat waktu mereka bepergian ke klinik untuk mengirimkan sampel TDM
mereka. Satu-satunya peringatan untuk akuisisi DBS tampaknya menjadi penerimaan
pasien untuk jarum-tusukan. Penelitian sebelumnya pada pemantauan bersamaan
beberapa AED dari satu DBS dilakukan sebagian besar dengan kromatografi cair
kinerja tinggi (HPLC) dan termasuk konsentrasi darah seluruh AED seperti
carbamazepine, phenytoin, lamotrigin dan barbiturat dengan validasi klinis terbatas
[13,14]. Baru-baru ini, sebuah kelompok di Irlandia Utara mempublikasikan metode
HPLC ultraviolet rinci untuk penentuan bersamaan carbamazepine (CBZ) dan yang
metabolit aktif carbamazepine-10,11 epoksida (CBZE), levetiracetam (LEV),
lamotrigin (LTG) dan fenobarbital (PHB) di DBS anak [15]. Demikian pula, mereka
tidak membangun korelasi antara DBS dan konsentrasi plasma dari AED terlibat.
Dalam populasi kami PWE, CBZ, natrium valproate (VPA) dan fenitoin (PHT) adalah
obat yang paling populer antiepilepsi (AED) - digunakan baik sebagai mono atau
politerapi [4]. Hal ini telah mendorong kita untuk menyelidiki penerapan pemantauan
ketiga AED hanya menggunakan satu DBS. Mengingat sifat volatile VPA dan
keberhasilan sebelumnya dalam kuantisasi CBZ dan PHT menggunakan kromatografi
gas spektrometri massa (GCMS) [16], GCMS akhirnya dipilih sebagai alat analisis
untuk kegigihan simultan AED ini. Penelitian ini dilakukan dengan tujuan utama
membandingkan GCMS assay baru dikembangkan dengan tes immunoturbimetric
konvensional. Konsentrasi DBS-diukur dicocokan konsentrasi plasma sesuai mereka
sebagaimana ditentukan oleh tes immunoturbimetric dilakukan di laboratorium rumah
sakit. Karena efek partisi obat plasma-to-RBC dalam kaitannya dengan tingkat
hematokrit diketahui mempengaruhi tingkat kesetaraan antara plasma dan konsentrasi
darah penuh AED, efek ini juga diselidiki dalam penelitian kami.

Metode
Penelitian ini telah memperoleh persetujuan dari SingHealth Institutional Review
Board (CIRB Nomor 2011/269 / A). Hanya PWE yang memiliki CBZ plasma rutin,
VPA dan / atau PHT, darah dan hati monitoring biokimia pada hari kunjungan
didekati untuk persetujuan terlebih dahulu untuk pengambilan sampel darah.

Rekrutmen Pasien
Dengan asumsi analitis standar deviasi konstan, sampel ukuran yang
direkomendasikan untuk validasi metode disarankan untuk setidaknya 41 per AED
berdasarkan informasi berikut: rasio jarak = 2, a = 5%, daya = 90%, deviasi standar
kemiringan dari 4 [17,18]. PWE yang berada di kedua CBZ, VPA dan / atau PHT
direkrut dari Oktober 2011 hingga Agustus 2012 di klinik spesialis neurologi dari
rumah sakit rujukan tersier. Penelitian ini telah memperoleh persetujuan komite etika
lokal. Hanya PWE yang memiliki CBZ plasma rutin, PHT dan / atau VPA,
pemantauan darah dan hati biochemistries pada hari kunjungan dimasukkan.
Informed consent diperoleh sebelum pengambilan sampel darah. Karakteristik PWE
dan hasil biokimia yang diambil dari catatan klinis dan sistem informasi rumah sakit.
Setiap PWE diwawancarai untuk waktu / nya dosis AED terakhir diambil. Obat
tanggapan dikategorikan sesuai dengan Buruk International League Against Epilepsy
(ILAE) rekomendasi [19].
Sample
Vena sampel darah seluruh dikumpulkan dalam tabung EDTA. Dua tetes darah dari
darah ditarik,, 30 mL masing-masing, yang terlihat ke 903 kartu (903 neonatus Darah
Koleksi Kartu, Whatman GmbH, Dassel, Jerman) dan dikeringkan pada ruang suhu,
25uC selama minimal 3 jam. Sisa dari seluruh darah dikirim ke laboratorium rumah
sakit untuk plasma AED quantitations sebagai per protokol rutin. Untuk menjaga daya
banding langsung dengan kadar plasma, sampel DBS disimpan pada 280uC sampai
hari analisis. 3 AED terbukti stabil di 220uC dan 25uC selama setidaknya 10 hari
pada konsentrasi mulai dari 0,5 mg / L 100 mg / L (Tabel S1). Plasma AED
Kuantifikasi AED plasma quantifications rutin dilakukan di laboratorium rumah sakit
menggunakan partikel ditingkatkan penghambatan turbidimetri immunoassay
(Beckman Coulter Inc Unicel DxC800, USA).

The imprecisions di CV% (rata-rata tingkat, SD) untuk rendah, menengah dan
konsentrasi tinggi berdasarkan 21 titik data selama periode biasanya 10 hari adalah
sebagai berikut: i) Karbamazepin [kisaran 2,0- 20,0 mg / L] antara run = 9,2% (4,2
mg / L, 0,39), 7,6% (10,79 mg / L, 0.82), 5,9% (15.24 mg / L, 0.93) dan dalam
menjalankan = 3,9% (3.92 mg / L, 0,15), 2,7% (10,41 mg / L, 0,28, 2,8% (15.24 mg /
L, 0,43) ii) Fenitoin [2,5-40 mg / L] antara menjalankan = 8,0% (5,18 mg / L, 0.42),
5,8% (15,03 mg / L, 0.83), 4,5% (30,40 mg / L, 1,36) dan dalam menjalankan = 2,1%
(5.00 mg / L, 0,11), 1,5% (13,76 mg / L, 0,20), 2,9% (28,19 mg / L, 0,80) iii) valproat
asam [10,0-150,0 mg / L] antara run = 7,8% (33,26 mg / L, 2.59), 7,5% (75,90 mg /
L, 5,68), 7,6% (125,70 mg / L, 9,55) dan dalam menjalankan = 2,5% (33,03 mg / L,
0.82), 1,0% (67,99 mg / L, 0.70), 3,6% (112,83 mg / L, 4,09).

DBS Sampel Pengolahan

Kuantisasi didasarkan pada satu 6-mm diameter DBS pukulan dari pusat tempat, yang
mengandung sekitar 15 mL darah. Ekstraksi AED dilakukan dengan menggunakan
500 mL analitis grade (99%) asetonitril (Perdana Produk Pte. Ltd., Singapura) dan 1
molar natrium hidroksida (JT Baker, Phillipsburg, NJ, USA) pada rasio 24: 1, v / v
dengan 1 mg / mL 5- (p-metilfenil) -5-phenylhydantoin (5MP) (Sigma Aldrich, St
Louis, MO) sebagai standar internal. Prosedur ekstraksi melibatkan 1 menit dari
vortexing dan 5 menit sonikasi. Kemudian, campuran disentrifugasi selama 15 menit
pada 6000 g. 400 mL supernatan dipindahkan ke dalam 15 mL Kimble tabung gelas
(Gerresheimer Co Kaca, Jerman) untuk penguapan di bawah gas nitrogen selama 15
menit di 40uC. Setelah penambahan 100 mL toluena menjadi sampel kering, tahap
pengeringan kedua di bawah serupa Kondisi dilakukan. Selanjutnya, derivatisasi
adalah mencapai menggunakan 50 mL N-metil-N-trimethylsilyltrifluoroacetamide
dengan 1% trimetilklorosilan (Thermo Scientific Pte. Ltd, Waltham, Massachusetts,
USA) diinkubasi pada 70uC optimum untuk 50 menit. Sampel diderivatisasi
didinginkan sampai suhu kamar dan diencerkan dengan 50 mL heptana sebelum
vortexing selama 1 menit. Akhirnya, 80 mL campuran dipindahkan ke dalam 200 mL
kerucut insert dasar kaca lembam ditempatkan dalam 2 mL botol kaca amber (Agilent
Teknologi, Santa Clara, California, USA).

Pengaturan Gas Chromatography Mass Spectrometry

Uji analitis dikembangkan dan divalidasi dengan GCMS sistem yang terdiri dari GC
2010 Shimadzu GC digabungkan ke GCMS-QP2010 Ditambah quadrupole MS
(Shimadzu Corporation, Nishinokyo-Kuwabara-cho, Nakagyo-ku, Kyoto, Jepang).
GCMSsolution (versi 2.0), yang digunakan untuk akuisisi data dan perhitungan luas
puncak. Ms DB5 (30 m60.25 mm60.25 mm) disediakan oleh Agilent Technologies J
& W, Inc. digunakan sebagai kolom kapiler. Suhu injektor ditetapkan pada 250uC,
sedangkan ion sumber di 220uC. Volume injeksi 1 mL menjadi sasaran untuk
membagi rasio 1: 5 dan kolom aliran ditetapkan pada 1,9 mL / menit. Kolom suhu
dimulai pada 90uC dengan 0,2-min isotermal terus. Suhu kemudian menggenjot
produksinya pada 4 tingkat yang berbeda: i) 10uC / menit untuk 120uC, ditahan
selama 0,5 menit ii) 65uC / menit untuk 285uC, ditahan selama 0,5 menit iii) 10uC /
menit untuk 291uC, ditahan selama 0,2 menit dan iv) 60uC / menit untuk 300uC
untuk terus isotermal akhir dari 5 menit. ion selektif monitoring (SIM) modus
digunakan untuk deteksi analit target pada waktu retensi masing-masing dan
ditabulasikan dalam Tabel 1.
Tabel 1. Tabulasi pemantauan ion selektif (SIM) atribut dan ion dipantau untuk analit
masing-masing.

Bioanalysis
Kalibrasi dan kontrol kualitas standar disusun darah dan melihat ke 903 kartu pada 30
mL masing-masing. Satu-6 mm disc diameter dipukul keluar dari masing-masing
DBS dan digunakan untuk analisis. Uji ini divalidasi pada rentang 0,5-120 mg / mL
untuk ketiga AED. Akurasi berkisar 100-110% dan ketidaktepatan adalah, 10%. Batas
dihitung dari deteksi adalah 0,05 mg / mL untuk VPA dan sekitar 0.07 mg / mL untuk
kedua PHT dan CBZ.

Perolehan kembali analit yang relatif tinggi (75% -97%) dan konsisten (SD # 8,2%).
Meskipun ketidakkonsistenan meningkat menjadi 11% pada batas bawah kuantisasi
untuk CBZ, itu masih dalam FDA diterima batas bawah kuantifikasi (,20%) (Tabel
S2).

Analisis Statistik
Konsentrasi DBS (CDBS) dan konsentrasi plasma (Cplasma) ditentukan oleh metode
masing-masing secara langsung dibandingkan. Teoritis Cplasma dihitung dengan
menggunakan rumus yang menyumbang untuk nilai hematokrit individu dan darah
merah sel-to-plasma partisi (RBC / plasma) rasio [20,21].

di mana Ht adalah nilai hematokrit individu dan K adalah RBC / rasio plasma dari
AED. Untuk memudahkan penerapan klinis, K adalah tetap pada nilai-nilai sastra
0,29 [22] dan 0.43 untuk PHT [20] dan 0.04 [23] dan 0,20 [24] untuk VPA. Adapun
CBZ, yang teoritis konsentrasi plasma pendekatan bahwa dari CDBS, render efek dari
Hct pada perhitungan teoritis Cplasma akan diabaikan. Selain itu, K untuk CBZ telah
dilaporkan sekitar sama dengan 1 [25]. Analisis statistik dilakukan dengan
menggunakan SPSS 21 dan MedCalc Versi 12.6.1.0. Regresi Deming sederhana ini
digunakan untuk membandingkan 2 metode. Perbedaan antara metode yang dinilai
menggunakan paired sample t-test. Plot Bland-Altman yang kemudian dikompilasi
menggunakan Cplasma teoritis dan diamati Cplasma. Outliers dikonfirmasi
menggunakan skor standar dan removal dianggap jika skor melebihi 2,5.

Hasil
Sebanyak 181 PWE direkrut tetapi hanya 165 PWE yang DBS yang tersedia termasuk
dalam analisis akhir. Empat belas PWE dikeluarkan karena tidak terdeteksi Cplasma
(, 2 mg / mL), dan 2 PWE dikeluarkan sebagai outlier. Karakteristik PWE dalam
masing-masing kelompok AED ditabulasikan pada Tabel 2. Beberapa PWE kontribusi
2 konsentrasi AED, sehingga total DBSS lebih dari 165. elevasi yang signifikan
dalam hasil biokimia adalah mencatat. Hematokrit median dari sampel vena adalah
41.3 (kisaran 29,8-51). Dosis harian rata-rata CBZ, PHT dan VPA digunakan pada
populasi ini adalah 870.56413.22 mg, 284.1671.33 mg dan 934.06317.89 mg,
masing-masing.

DBS dan konsentrasi plasma

Gambar 1 menggambarkan hubungan antara CDBS dan Cplasma untuk tiga AED.
Korelasi yang baik yang ditunjukkan untuk ketiga AED, dengan koefisien korelasi r =
0,8381, 0,9305 dan 0,8531 untuk CBZ, PHT dan VPA, masing-masing. Cdbs dan
Cplasma dari CBZ hampir identik dengan lereng konvergen dengan garis persatuan.
Sebaliknya, CDBS PHT dan VPA ditemukan secara konsisten lebih rendah dari
mereka yang sesuai Cplasma, rata-rata pada 2.861.89 mg / mL (29.7613.59%) dan
28.3612.73 mg / mL (49.5622.3%), masing-masing (p, 0,005). Selain itu, 95% CI
untuk lereng PHT dan VPA menyimpang berlawanan arah jarum jam dari garis
persatuan dan tidak menyeberangi nilai 1. Ini menandakan bahwa ada setidaknya
peningkatan proporsional dalam korelasi antara Cplasma dan CDBS dari dua AED.
Ketika kemunduran terhadap teori Cplasma, pasti perbaikan dalam fit antara titik data
dari turbimetric yang uji dan uji DBS diamati. Garis-garis regresi untuk AED masing
diputar lebih dekat ke garis persatuan dan titik data berkerumun di dekat besar
sepanjang garis identitas, meskipun penurunan marjinal dalam koefisien korelasi
untuk PHT dan VPA (Gambar 2). Teoritis Cplasma PH ditemukan sebanding dengan
Cplasma yang diamati (Gambar 2, atas). Namun, garis regresi ditarik menggunakan
Cplasma teoritis PHT diperoleh dengan menggunakan K 0,29 menghasilkan lebih
cocok dengan 95% CI dari kemiringan 1 (Gambar 2, kiri atas) dari yang diperoleh
dengan menggunakan K 0.43 (Gambar 2, kanan atas).

Adapun VPA, yang diamati Cplasma adalah masih lebih tinggi dari kedua Cplasma
teoritis dihitung dengan menggunakan K 0,20 (Gambar 2, kiri bawah) dan 0,042
(Gambar 2, kanan bawah), tetapi pada nilai-nilai konstan penyadapan mereka.
Gambar 3 menunjukkan plot Bland-Altman dari ketiga AED menggunakan Cplasma
teoritis masing-masing. Konsentrasi yang digunakan untuk CBZ adalah CDBS
sedangkan untuk PHT dan VPA, teoritis Cplasma adalah digunakan dibandingkan
dengan yang diamati Cplasma mereka. Rerata perbedaan antara konsentrasi dari baru
yang diusulkan Metode dan plasma konvensional immunoassay adalah 20,1 mg / mL
untuk CBZ. Untuk teoritis PHT Cplasma dihitung dengan menggunakan K = 0.43,
perbedaan rata-rata adalah 20,7 mg / mL sedangkan dengan = 0.29, perbedaan ratarata adalah nol. Adapun VPA, Perbedaan yang 213,7 dan 28,1 mg / mL dengan K 0,20
dan 0,042, masing-masing. Karena sebagian besar perbedaan ini jatuh dalamnbatas
yang dapat diterima dari 61,96 SD untuk ketiga AED, adalah aman untukberasumsi
bahwa Cplasma teoritis berasal dari CDBS berhubungan baik dengan mengamati
Cplasma. Berdasarkan sebelumnya diskusi, Cplasma teoritis VPA diperkirakan dari K
= 0,04 dan PHT diperkirakan dari K = 0.29 menghasilkan lebih sesuai dengan
konvergensi ke garis persatuan dan karena itu, direkomendasikan untuk penggunaan
klinis.

Diskusi
Sejalan dengan dugaan K 1,06 dari literatur, RBC Efek dilusi pada CDBS dari CBZ
ditemukan diabaikan [21,25]. Sejak partisi CBZ antara RBC dan plasma serupa
sejauh, konsentrasi diukur dalam darah utuh yang kira-kira sama dengan konsentrasi
plasma. Ini memungkinkan perbandingan langsung antara CDBS dan Cplasma dari
CBZ dalam penelitian ini, memberikan faktor konversi sekitar 0,9. Kontras ke CBZ,
CDBS VPA ditemukan terus-menerus lebih rendah dibandingkan Cplasma. Temuan
serupa sebelumnya diamati oleh Vermeij dan Edelbroek dalam studi mereka.

Mereka menemukan Faktor konversi 1,46 dari CDBS ke Cplasma, yang menyiratkan
bahwa yang Cplasma VPA adalah 46% lebih tinggi dibandingkan CDBS [13].
Semakin rendah konsentrasi diukur dari DBS bisa dikaitkan dengan kombinasi faktor.
Pertama, RBC menyumbang 99% dari seluler ruang darah dan kehadirannya dapat
berfungsi untuk mencairkan VPA konsentrasi dibandingkan dengan yang diukur
dalam plasma saja [26]. Kedua, untuk obat dengan konsentrasi seluruh darah-keplasma rasio kurang dari (1-Hct), seperti VPA, mereka tidak harus partisi ke RBC
secara signifikan [21]. Dimasukkannya RBC di DBS akan menghasilkan efek dilusi
pada konsentrasi obat keseluruhan. Sekarang diproyeksikan bahwa hanya obat terikat
dapat partisi menjadi sel darah merah [27,28] dan bahwa partisi ini konsisten pada
berbagai konsentrasi [29,30]. VPA telah ditunjukkan untuk partisi ke RBC dari
plasma pada rasio berkisar 0,04-0,20 [23,24,29]. Karena sebagian besar pasien kami
memiliki konsentrasi VPA plasma dalam rentang terapi, dan tingkat albumin normal,
K adalah mungkin konstan [29]. Oleh karena itu, relatif kecil jumlah VPA di RBC
kurang mungkin untuk memberikan kontribusi substansial nilai terhadap CDBS
keseluruhan. Ketiga, karena sifat lipofilik yang, VPA bisa melarutkan dan melepaskan
diri dari RBC selama sentrifugasi Seluruh darah untuk memperoleh plasma dan
mengakibatkan relative konsentrasi yang lebih tinggi diamati dalam plasma [31,32].
Atau, meskipun hasil ekstraksi dari .80% (RSD, 6.0%) antara 1-250 mg / L (Tabel
S2), pengikatan VPA untuk 903 kartu mungkin memiliki beberapa efek yang
mempengaruhi CDBS rendah.

Gambar 1. Korelasi konsentrasi plasma AED dengan konsentrasi tempat mereka sesuai kering darah.
Plasma konsentrasi (kiri atas) carbamazepine (kanan atas) fenitoin dan (bawah) asam valproik
kemunduran terhadap tempat darah mereka mengeringkonsentrasi menggunakan regresi Deming. Garis
putus-putus adalah garis persatuan sedangkan garis kontinyu adalah garis regresi. The (kiri atas)
kemiringan 0.84 (95% CI, 0,76-1,00) dan mencegat adalah 1.00 (95% CI, 0,04-1,97) untuk
carbamazepine, (kanan atas) kemiringan 1.61 (95% CI, 1,39-1,84) dan intercept adalah 21,14 (95% CI,
22,40-,12) untuk fenitoin dan (bawah) kemiringan 1.57 (95% CI, 1,33-1,81) dan mencegat adalah
11,91 (95% CI, 5,73 untuk 18,09) untuk asam valproik.

Setelah menggabungkan nilai hematokrit dan K, definitive perbaikan dicapai untuk

perhitungan teoritis Cplasma VPA. Namun, teoritis Cplasma berasal dari CDBS tetap
konsisten lebih rendah dari Cplasma. Yang paling mungkin penjelasan mencakup
dominasi RBC efek dilusi dan VPA mengikat 903 kartu. Dalam praktek klinis,
bagaimanapun, konsekuensi potensi perbedaan dalam dihitung Cplasma dari Cdbs
mungkin tidak jelas. Sebuah contoh dari prediksi kasus terburuk akan, untuk Cplasma
sebenarnya 60 mg / mL, yang diprediksi Cplasma baik bisa menjadi 48 atau 72 mg /
mL.

Terlepas dari variasi dalam diprediksi Cplasma, dokter cenderung meningkatkan

dosis jika PWE telah terkendali kejang, maka tiba di serupa keputusan klinis. Oleh
karena itu, keputusan klinis didasarkan pada Cdbs tidak akan berbeda dari keputusan
klinis dibuat menggunakan Cplasma.

Di sisi lain, PHT adalah mudah partisi ke dalam dan memisahkan dari RBC, dengan
K dilaporkan sekitar 0.29 [22] dan 0.43 pada pasien sehat [20]. Its whole bloodtoplasma Konsentrasi adalah sekitar 1,33 dalam kedua studi, yang sebanding dengan
1,14 dan 1,23, sebelum dan sesudah dikoreksi untuk Hct dan K, ditemukan dalam
penelitian ini. PHT mengikat hemoglobin dalam sel darah merah [33] dan
ditunjukkan akan dirilis proporsional in vivo [22]. Untuk obat dengan rasio partisi
tinggi ke RBC seperti thioridazine dan derivatif, RBC konsentrasi cenderung
memiliki hubungan yang lebih baik dengan pengobatan hasil-hasil dibandingkan
dengan konsentrasi plasma mereka [34]. Oleh karena itu, memperoleh konsentrasi
keseluruhan dari seluruh darah mungkin memberikan wawasan ke dalam kejang tak
terkendali walaupun memiliki Konsentrasi PHT plasma optimal.

Pengaruh hematokrit dan darah merah yang spesifik senyawa rasio sel-toplasma
Dalam studi ini, kami menunjukkan bahwa senyawa-spesifik RBC-toplasmaTingkat
hematokrit mengikat dan individu dapat menjelaskan Perbedaan dalam konsentrasi
terdeteksi dari DBS dan plasma. Tampaknya sebagai RBC-to-plasma partisi
mendekati 1, misalnya 1.06 untuk CBZ, semakin dekat CDBS adalah yang Cplasma
dan hematokrit tingkat tidak akan memiliki efek dilusi. Sebaliknya, sebagai RBC-toplasma partisi mendekati 0, efek dilusi dari tingkat hematokrit menjadi kadar
hematokrit menonjol dan lebih tinggi CDBS lebih rendah.

Gambar 2. Identitas konsentrasi plasma fenitoin dan asam valproat dengan konsentrasi plasma teoritis
berasal dari konsentrasi spot darah kering mereka. Konsentrasi plasma (top) fenitoin dan (bawah) asam
valproik mundur terhadap mereka konsentrasi plasma teoritis diperkirakan dari kering konsentrasi spot
darah menggunakan regresi Deming. [Konsentrasi Teoritis plasma = - Konsentrasi tempat darah kering
/ 1-Hct6 (1-K)], di mana Ht adalah hematokrit dan K adalah rasio partisi / plasma RBC. Garis putusputus adalah garis persatuan sedangkan garis kontinyu adalah garis regresi. The (kiri atas) kemiringan
1.21 (95% CI, 1,04-1,38) dan mencegat adalah 21.04 (95% CI, 22,32-,24) untuk fenitoin dengan K =
0.43, (kanan atas) kemiringan 1.11 (95% CI, 0,95-1,27) dan mencegat adalah 21.00 (95% CI,
22,28-,29) untuk fenitoin dengan K = 0.29, (kiri bawah) kemiringan 1.03 (95% CI, 0,87-1,20) dan
mencegat adalah 12.16 (95% CI, 5,95-18,37) untuk asam valproik dengan K = 0,2 dan (bottom kanan)
kemiringan adalah 0.92 (95% CI, 0,77-1,07) dan mencegat adalah 12.48 (95% CI, 6,15-18,81) untuk
asam valproik dengan K = 0,042. doi: 10.1371 / journal.pone.0108190.g002.

DBS tampaknya menyamakan karakteristik darah seluruh yang ditunjukkan dalam

studi sebelumnya [21,30]. Untuk obat lipofilik seperti sebagai AED, RBC merupakan
transporter penting dan berguna dengan tinggi kapasitas tetapi afinitas rendah
terhadap obat.

RBC mudah melepaskan obat yang dibawanya dan menyeimbangkan dengan jaringan
sekitarnya di sistem kapiler. Meskipun Cplasma adalah representasi optimal
konsentrasi jaringan, konsentrasi RBC obat dapat berfungsi sama. Rasio konstan RBC
air / plasma lebih lebar kisaran konsentrasi AED membuktikan bahwa RBC bukanlah
saturable sebuah Sistem [22,29]. Oleh karena itu, konsentrasi RBC obat mungkin
diabaikan pada konsentrasi rendah, tapi pasti akan mendapatkan pentingnya dengan
meningkatnya konsentrasi.

Pada darah dan biokimia hati variasi klinis yang relevan, mengoreksi CDBS untuk
hematokrit dan K meningkatkan teoritis prediksi Cplasma untuk PHT dan VPA.
Namun demikian, penelitian inimelayani untuk penyelidikan PWE dengan AED
mengikat merah sel-sel darah dan albumin dalam rentang normal. Hal ini masuk akal
untuk mengasumsikan bahwa efek dari AED mengikat sel-sel darah dan albumin
seharusnya tidak berfluktuasi secara signifikan. Untuk yang pertama berlaku, Ks yang
tetap pada 2 nilai untuk PHT dan VPA. Seperti yang dibuktikan oleh peningkatan fit
grafis, korespondensi dengan Cplasma sebenarnya ditingkatkan dengan
dimasukkannya K. Similary, nilai K konstan memiliki juga telah digunakan untuk
meningkatkan penerapan klinis dan menyelaraskan proses analitis PHT dan VPA
dalam sampel darah seluruh [22,29]

The PWE direkrut dalam penelitian ini diwakili khas populasi PWE yang diperlukan
obat terapi rutin pemantauan. Namun, tidak ada inklusi anak, kritis pasien yang sakit
atau subyek yang baru saja mulai AED / s pengobatan. Oleh karena itu, penerapan
metode ini kuantitasi DBS untuk dosis titrasi untuk kohort ini mata pelajaran masih
belum diketahui. Ini subyek bisa memiliki berfluktuasi Ht lebih dan / atau tingkat
obat. Mereka Cplasma teoritis akan lebih menantang untuk ditentukan dari tingkat
CDBS yang sesuai. Penerapan CDBS sebagai pengganti untuk Cplasma dan bahkan
kejang kontrol dalam mata pelajaran ini perlu yang akan didirikan dalam studi masa
depan.

Gambar 3. Perjanjian antara konsentrasi plasma carbamazepine dan konsentrasi tempat darahnya
kering; dan antara konsentrasi plasma fenitoin dan valproat asam dan konsentrasi plasma teoritis
berasal dari mereka kering konsentrasi spot darah. Plot Altman hambar untuk konsentrasi plasma (top)
carbamazepine, (tengah kiri) fenitoin, K = 0.43, (tengah kanan) fenitoin, K = 0.29, (kiri bawah) asam
valproik, K = 0,20 dan (kanan bawah) asam valproik, K = 0,042. Garis putus mewakili 95% CI (61,96
SD) dan garis kontinyu adalah mean. doi: 10.1371 journal.pone.0108190.g003

Perlu dicatat bahwa pada penelitian ini, DBS diperoleh dari Sumber vena. Secara
teoritis, mungkin ada beberapa perbedaan antara kapiler dan konsentrasi vena tetapi
perbedaan bagi sebagian besar xenobiotik terbukti tidak menjadi jelas, terutama
setelah fase distribusi [35-37].

Oleh karena itu, pada konsentrasi obat steady state, perbedaan antara kapiler dan
konsentrasi vena harus diabaikan. konsentrasi darah baik dari sumber dapat
digunakan secara bergantian untuk memperkirakan AED Cplasma [37].
Kesimpulannya, teoritis Cplasma dapat diperkirakan melalui persamaan di bawah ini
untuk AED masing:
di mana Ht merupakan nilai hematokrit individu, Cplasma CBZ, Cplasma PHT dan
Cplasma VPA merupakan plasma konsentrasi CBZ, PHT dan VPA, masing-masing,
sementara CDBS CBZ, CDBS PHT dan CDBS VPA merupakan tempat darah kering
konsentrasi CBZ, PHT dan VPA, masing-masing Untuk teoritis Cplasma PH dan
VPA, faktor konversi, K = 0.29 dan K = 0,04, yang masing-masing dianjurkan karena
nya dekat dengan jalur persatuan.

Kesimpulan
Mengingat perjanjian yang baik antara teori Cplasma diperkirakan dari tingkat CDBS
dan Cplasma diamati untuk PHT dan VPA, serta antara CDBS dan diamati Cplasma
untuk CBZ,

DBS dianggap cocok sebagai matriks alternatif untuk sampel plasma konvensional
untuk TDM dari AED di populasi orang dewasa dari PWE. Penelitian lebih lanjut
yang menyelidiki parameter farmakokinetik seperti izin dan jelas volume distribusi
dengan menggunakan tingkat CDBS dan kemudian berkorelasikonsentrasi ini untuk
hasil pengobatan dijamin.

Informasi Pendukung
Tabel S1 Stabilitas sampel kontrol kualitas untuk carbamazepine (CBZ), phenytoin
(PHT) dan valproat Asam (VPA) di bawah kondisi penyimpanan yang berbeda pada
Hari 5 dan Day 10. Benchtop merupakan 25uC sementara Freezer merupakan 220uC.
QC menunjukkan kontrol kualitas. Tabel S2 Persentase pemulihan ekstraksi rata-rata
analit bersama dengan masing-masing sisa standar deviasi mereka (RSD) pada
konsentrasi yang berbeda di dibubuhi darah. Pemulihan konsisten dan tinggi (0,70%)
dari analit diperbolehkan untuk studi kuantitatif dapat diandalkan.

Ucapan Terima Kasih

Presentasi sebelumnya: presentasi Poster hasil parsial pada tanggal 10 Eropa Kongres
Epileptology, London, 30 September - 4 Oktober 2012.

penulis Kontribusi
Disusun dan dirancang percobaan: STK PCH. Melakukan eksperimen: STK WBL
HYSW YLSN PSW. Menganalisis data tersebut: STK WBL PKK. Kontribusi reagen /
bahan / alat analisis: PCH. Kontribusi untuk penulisan naskah: STK. Saran teknis:
SHL. Perekrutan Pasien ': SHL.