Anda di halaman 1dari 1

SURAT RUJUKAN RUMAH SAKIT

REGIONAL VI - SEMARANG
KANTOR PEKALONGAN

RSUP DR. KARIADI

Kepada Yth :

No.Rujukan

1104R0040815A000024

Asal Rumah Sakit

RS BUDI RAHAYU - 1104R004

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :


Nama

Umur

: 44 Tahun

No. Kartu BPJS : 0001436572899

: SARJONO

L/P

: L

Diagnosa

Rawat

: RITL

: Calculus of gallbladder with acute

cholecystitis - K800
Keterangan

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.

Mengetahui, BPJS Kesehatan


13 Agustus 2015
Nugroho Teguh B

Anda mungkin juga menyukai