Formule 4 6} BRISKesehatan FORMULIR DAFTAR SIAN PERUBAHAN DATA pire Po tn ep So an ess Voto! Taga VT Fro Ey DISTOLETPESERTR 1 Nama i 4 | 2. None Regs 8 Kesttn Perabo Faskes Primer Vedat Nam Fases Theat Panama sebetmye LLTTtTIT titty t titi t i tt 0 Nana Fates Tota Pocama yangaroroneon §— [TP PTT TT TILL | neroaes( (| Cor ©. Nama Fass Deke Gig sebelurmya pestle ea pease etsy [yyy «Nan Fests Det Gi yo heheh cor TTT resets TT Cor 2 Perubaan Trp Tnggl Alama tempat tnggel saa i | | {iit IEI | | | | J | ew] ! Desaeluatan [ Kote Ps canton Kabupaentna Je [ts ss | a] |) 4 Perubahan Tempat Beker Nan estansPensanaan stein 2 Nana snes staan Nona Vaul ecouPensshasn ara 4 Perubaan GolonganKepangkatn a Bag PAS Gotrgan ung sebenya Luu Gotroannarg seats» LJ / Bay TP Panga sebeumye Pgh saci 5 Perubahan Jens Kepeseran Pega! ARH mena Perna Poni) Bag PNSMTHNP UO 0 OF TUT Poxsun el Bag Pagowal BUMVBUMD, Swasa dan Pokaan TMT Persin "Nomor Virtual Account Perusahaan CLELITPI tri rit iit | 6 Perubahan Susan Keusgs a. Porikahan Fo Nome ets Kepentudhan Peseta epend {ttt ttf {144 ae L L Nama Suami ist l “Tempat dan Tanga Lae l [Nomex Aka Perikahan L ‘Momor Virtual Accoune Perusahaan L l L l I {J tft PET TTY froterastes ei] Nomar Passprt Nama Fests Kesehatan Pie Tt a I Nama Fastas Ketan Coe iy 1 Perearian Nana Sari ist Nome ha Perctalon : PenambahanKeltican Anak Nome tetas Kepenductan Noms Ak, “Torpet an Tanga Lai l Nomar Ata Kelairan l Nomar Vituat Accoure Perusahaan { { l THT C0 "Nama Fetios Keeton Pir Nana Fas tas Keston Coter ij 4 Meninggat ara L | 1 ‘Nomor Registrasi BIS Kesehatan { I [ ‘Nomer Aca /Surat Ketrangan Kematon L I ee i i HH Tsk dengan baru hapal dan madah dbaea fang beta angan awa barging awa Socea hu ead eberaran da yan aan, 2m necks os na baa aoe id aanPETUNJUK PENGISIAN DAN VERIFIKAS! DAFTAR ISIAN PERUBAHAN DATA. Pengisian Daftar Isian Perubahan Data Peserta cukup 1 (satu) lembar untuk 1 (satu) keluarga dan ager ditulis dengan Jelas, apabila memungkinkan diketik dengan/ditulis dengan tinta hitarn dan huruf balok. Verifikasi adalah membandingkan antara seluruh item pengisian Daftar Isian data perubahan dengan data pendukungnya, 'Nomor Register Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nama petugas yang melakukan verifkasi ‘Tanggel Verifikasi : Tanggal Pelaksanaan verifikasidlilaksanakan - Nama petugas yang melakukan entry data Petugas Verifikasi Petugas Entry Diisi oleh petugas BPIS Kesehatan DATA PESERTA ‘L.__NAMA PESERTA Tsisesual dengan nama yang tercantum pada kartu BPIS Kesehatan 2.__Nomor Register BPIS Kesehatan Isinomor kartu BPS Kesehatan yang tercantum pada kartu BPJS Kesehatan “L._PERUBAHAN FASKES PRIMER. ‘a. _ Nama Faskes Primer sebelumnya isi sesual dengan nama Puskesmas/Dr-Keluarga yang tercantum pada Kartu b.__Nama Faskes Primer yang dikehendaki si sesuai dengan Puskesmas/Dr.Keluarga yang dikehendaki ‘c.__ Nama Faskes Dr. Gigh sebelumnya isi sesual dengan nama Dr. Gigi yang tercantum pada kartu ‘d.__ Nama Faskes Dr. Gig yang dikehendaki {si sesual dengan Dr. gigi yang dikehendaki 72._ PERUBAHAN TEMPAT TINGGAL ‘a._Alamat tempat tinggal saat ini Isisesual dengan domisili tempat tinggal saat ini atau sesuai dengan KTP 3,_PERUBAHAN TEMPAT BEKERIA ‘a. _ Nama instansi/Perusahaan sebelumnya [si sesuai dengan nama instansi/perusahiaan tempat bekerja sebelumnya b._Nama Instansi/Perusahaan sekarang [si sesual dengan nama Instansi/perusahaan tempat bekerja saat ini ‘¢__Nomor Virtual Account Perusahaan Isinomor virtual account perusahaan tempat bekerja saat ini “,__ PERUBAHAN GOLONGAN KEPANGKATAN ‘a. _Bagi PNS = Golongan ruang sebelumnya isigolongan ruang sebelumnya = Golongan ruang saat ini Bagi TNI/ Poin Isi golongan ruang saat ini sesual dengan SK Kenaikan golongan = _ Kepangkatan sebelumnya isi kepangkatan sebelumnya Kepangkatan saat in Isi kepangkatan saat ini sesual dengan SK Kenalkan pangkat ',__ PERUBAHAN JENIS KEPESERTAAN ‘2. _Bagi PNS/TNI/POLRI = TMT Pensiun isi sesvai dengan tanggal penetapan sebagai penerima pensiun '_Pegawai BUMIN/Swasta dan linnya = _TMT Pensiun is sesuai dengan tanggal penetapan sebagai penerima pensiun = Nomor Virtual Account Isinomor virtual account perusahaan tempat bekerja sebelum pensiun %._ PERUBAHAN SUSUNAN KELUARGA ‘a. Pernikahan 1)_Nomor Induk Kependudukan isi Nomor Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, 2) Nama Suami/istr ‘si nama pasangan sesual dengan yang tertera pada KTP/Akta Nikah 3) Tempat dan Tanggal Lahir ‘Wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta 4) Nomor Akta Pernikahan se gan Akta Pernikahan '5) _Nomor Account Perusahaan isinomor val account peruahaan tripat bkera 6) _Nomor Passport {si dengan nomor passport yang dimiliki 7)_Nama Faskes Primer Isi dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilihan '8)__ Nama Faskes Dokter Gigh Isidengan Nama Dokter gigi yang menjadi pilihan ._Perceraian 1) _Nomor Register BPIS Kesehatan |sinomor kartu PIS Kesehatan yang tercantum pada kartu BPIS Kesehatan 2)_Nama Suami/isteri si sesuai dengan nama yang te '3)_Nomor Akta Perceraian Isi sesual dengan Akta Percer Penambahan / Kelahiran Anak 1) _Nomor induk Kependudukan isi Nomar Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, 2) Nama Anak Isinama anak sesuai dengan yang tertera pada Surat / Akta Kelahiran '3)__Tempat dan Tanggal Lahir ‘Wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta ‘4)_Nomor Akta Kelahiran '5) _Nomor Virtual Account Perusahaan isi sesual dengan Surat / Akta Kelahiran |sinomor virtual account perusahaan tempat bekerja 6)_Nama Faskes Primer Isidengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilihan 7)_Nama Faskes Dokter Gigh {si dengan Nama Dokter gigi yang menjadi pilihan ‘Meninggal 2)_Nama Isinama peserta yang meninggal sesual dengan Kartu BPIS Kesehatan 2) _Nomor Register BPIS Kesehatan Isisesuai dengan nomor register BPIS Kesehatan '3)__No. Akta/Surat Ket. Kematian Isi dengan nomor akte/surat kematian