1.

2.
3.
4.
5.

Biaya
Biaya
Biaya
Biaya
Biaya

Bus 59 sheet
Rp.3.700.000.tol pp
Rp. 400.000.masuk + Parkir
Rp. 800.000.Tips sopir + kenek
Rp. 250.000.lain-lain
Rp. 500.000.=============
Rp. 5.650.000.-

FORMULIR PENDAFTARAN
TOUR RS MEDIKA LESTARI
Tgl 8 November 2015
Berangkat pukul: 05.30 wib
Kumpul di depan RS Medika Lestari

Nama
.......

:.....................................................

Bagian
.

:...........................................................

Jumlah yg mau ikut

:............................................................
*Pembayaran

:1. Potong gaji melalui koperasi.

( pemotongan akan dilakukan mulai

bulan agustus )
2. Bayar Langsung.
( biaya pertama di bayarkan bulan
agustus sisanya akhir oktober )

NB : * Lingkari yang dipilih

Tempat Tujuan

: Pantai Anyer

Biaya

: Rp 100.000/orang
(Biaya tersebut tidak termasuk makan dan
minum)

- Formulir dikumpulkan ke ketua Bp Sukamta (Geol)

- Pembayaran dibayarkan ke bendahara Marie ( apotik )

Segera daftarkan diri anda, kuota terbatas hanya 59

seat...

DAFTAR NAMA PESERTA YANG IKUT TOUR

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

NAMA PESERTA
Sri Kanti Asih
Rohuli
Kusmiyati
Munawati
Vina
Marie
Tina halim
Eni haryani
Sulas

JUMLAH YANG
MAU IKUT
1
1
1
1
1