Anda di halaman 1dari 24

No. ID dan Nama Peserta : dr.

Emy Novita sari


No. ID dan Nama Wahana : RSUD KAJEN
Topik : Kasus Bedah
Tanggal (kasus) : 23 Juni 2015
Presenter : dr. Emy Novita Sari
Nama Pasien :Tn.M
No. RM : 10.93.59
Tanggal Presentasi :
Pendamping : dr. Imam,dr.Siti Hanah
Tempat Presentasi : RSUD KAJEN
Obyektif Presentasi :
Keilmuan
Ketrampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik

Manajemen

Masalah

Istimewa

Neonatus Bayi Anak


Remaja
Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Laki-laki tahun, mengeluh nyeri pada panggul kanan post terjatuh pada KLL
tunggal.
Tujuan : menegakkan diagnosis dan menetapkan manajemen pasien FRAKTUR PELVIS
Bahan
Tinjauan Pustaka Riset
Kasus Audit
bahasan :
Cara

Diskusi

membahas :
Data pasien :

Presentasi dan

E-mail

Pos

diskusi
Nama : Tn. M

Nama klinik : RSUD KAJEN

No CM :
Telp :

10.93.59
Terdaftar sejak
:

Data utama untuk bahan diskusi :


1. Diagnosis/ Gambaran klinis :
FRAKTUR PELVIS/Pasien datang ke IGD RSUD KAJEN diantar oleh
keluarga dengan keluhan nyeri pada panggul kanan post terjatuh pada
saat KLL tunggal 1 jam SMRS. Mual (-) Muntah (-)
2. Riwayat Pengobatan :
Sebelumnya pasien tidak pernah mendapatkan pengobatan untuk keluhan tersebut,pasien
langsung dibawa ke RS setelah keluhan kesakitan muncul
3. Riwayat kesehatan/penyakit :
Pasen sebelumnya tidak pernah mendapatkan pengobatan untuk penyakit serius ataupun
dirawat di RS karena penyakit lainnya
4. Riwayat keluarga :
Riwayat penyakit serupa (-), DM (-), HT (-), Jantung (-)
5. Riwayat pekerjaan :
Pasien bekerja sebagai seorang PNS
6. Lain-lain

PEMERIKSAAN FISIK :
KU : Sedang, Compos mentis
Vital signs

Kesadaran

: CMC/ GCS: E4M6V5

Tekanan Darah : 150/80 mmHg

Frekuensi Nadi : 79 x/menit

Frekuensi Nafas : 20 x /menit

Suhu

: 36o C

SpO2

:99 %

Pucat (-), ikterik (-)

Mata : CA -/-, SI -/ Mulut : faring tidak hiperemis, tonsil T0=T0, tidak hiperemis, permukaan halus,
detritus tidak ada, muara kripte tidak melebar.
Leher : limfonodi ttb

Thoraks :
Inspeksi
Palpasi

: simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-)


: P/ taktil fremitus kanan = kiri
C/ictus cordis di SIC V 2 jari medial LMCS

Perkusi

: P/ Sonor di seluruh lapang paru


C/ batas jantung-paru dbn

Auskultasi

: P/ vesikuler +/+, ST (-)

C/ S1-2reguler, ST (-)
Abdomen
I

: Datar

Au : BU (+) Normal
Per : Timpani

Pa : Nyeri tekan epigastrium (-)


Genital
Meatal Bleeding (-) Oedem Scrotum (-) Hematuri (-)
Ekstremitas
Edema -/-/-/-

, akral dingin -/-/-/-

Status Lokalis : Nyeri tekan SIAS kanan


Oedem pada daerah SIAS kanan
Keterbatasan gerak pada tungkai sebelah kanan <45
Vulnus Eksoriatum pada kedua lutut
TERAPI (jam)
Saat Pasien di IGD:

Inf.RL 20 tpm
Inj. Ketorolac 1A (skin test)
Rontgen Pelvis : Fraktur Inkomplit Os.Spina Iliaca

Daftar Pustaka :
1. Fraktur pelvis. http://www.scribd.com/doc/52302577/24/Fraktur-tulang-panggul
2. Sulistyanto R. Fraktur Pelvis. 2010. Diakses dari : http://fraktur%20pelvis/frakturpelvis.html
3. Jong Wim de. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Penerbit EGC. 2004: 874-6
4. Advanced Trauma Life Support. Seven edition. American college of surgeons. 2004;
252-253
Hasil pembelajaran :
1. Diagnosis : Fraktur Spina Iliaca (Pelvis)
2. Tata laksana pasien Fraktur Spina Iliaca beserta kemungkinan timbulnya kegawatan

SUBJEKTIF :

Pasien datang ke IGD RSUD KAJEN diantar oleh keluarga dengan keluhan
nyeri pada panggul kanan post terjatuh pada saat KLL tunggal 1 jam
SMRS. Mual (-) Muntah (-)
OBJEKTIF:

Dari hasil pemeriksaaan didapat nyeri pada panggul kanan terutama saat bergerak. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan oedem di daerah SIAS kanan dan keterbatasan gerak tungkai
yaitu <45 disertai nyeri tekan daerah SIAS. Tidak ada meatal bleeding, oedem scrotum
maupun hematuri pada saat BAK. Pada pemeriksaan rontgen os pelvis didapatkan kesan
fraktur inkomplit os pelvis 2/3 ke arah SIAS.
ASSESSMENT :

Diagnosis ditegakkan bila ditemukan nyeri subjektif dan objektif, dan pergerakan
abnormal pada gelang panggul. Untuk itu, pelvis ditekan ke belakang dan ke medial secara
hati-hati pada kedua spina iliaka anterior superior, ke medial pada kedua trokanter mayor, ke
belakang pada simpisis pubis, dan ke medial pada kedua krista iliaka. Apabila pemeriksaan ini
menyebabkan nyeri, patut dicurigai adanya patah tulang panggul. Dari hasil pemeriksaaan
didapat keluhan utama pasien adalah nyeri pada panggul kanan terutama saat bergerak setelah
terjatuh beberapa saat sebelumnya. Pada pemeriksaan fisik didapatkan oedem di daerah SIAS
kanan dan keterbatasan gerak tungkai yaitu <45 disertai nyeri tekan daerah SIAS
Kemudian dicari gangguan kencing seperti retensi urin atau perdarahan melalui uretra,
Tidak ada meatal bleeding, oedem scrotum maupun hematuri pada saat BAK.
Pada pemeriksaan rontgen os pelvis didapatkan kesan fraktur inkomplit os spina iliaca
PLAN:

Diagnosis
Fraktur Spina Iliaca (Pelvis)

Pengobatan

Instruksi rawat inap

Hasil konsul dengan dr.spesialis bedah:


Injeksi Ketorolac 3x1
Cefotaxim 2x1ap (skin test)
Tidak perlu rencana opImobilisasi (Bandage Panggul)

Pendidikan
Edukasi mengenai penyakit bertujuan untuk memotivasi pasien menjalani rawat inap
agar dikonsulkan kepada pihak yang lebih berkompeten (SpB) untuk rencana
dilakukan observasi terhadap kemungkinan timbulnya komplikasi dari fraktur pelvis.

Follow Up :
24/06/2015
KU:Baik/CM
O:Td=130/90mmhg
N= 80x/menit
T:36,5
A: Fraktur Spina Iliaca (H2)
P:Blpl

KASUS BEDAH
FRAKTUR SPINA ILIACA (PELVIS)

Disusun oleh :
dr.Emy Novita Sari
Dokter Internship RSUD KAJEN

Pendamping :
Dr. Imam
Dr.Siti Hanah

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
PEKALONGAN JAWA TENGAH
2015
BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO
Pada hari

2015 telah dipresentasikan kasus portofolio oleh :

Nama

: dr. Emy Novita Sari

Judul/topik

: FRAKTUR SPINA ILIACA (PELVIS)

Nama Pendamping

: Dr. Imam
Dr.Siti Hanah

Nama wahana

: RSUD KAJEN

Daftar peserta yang hadir :


No.

1.

Nama peserta presentasi

dr.Emy Novita Sari

Keterangan

Tanda tangan

Presentan

2.

Dokter internship

3.

Dokter internship

4.

Dokter internship

5.

Dokter internship

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan sesungguhnya.


Dokter Pendamping

Presentan

dr.Imam,dr.Siti Hanah

dr. Emy Novita Sari

TINJAUAN PUSTAKA
II. 1

Definisi
Patah tulang panggul adalah gangguan struktur tulang dari pelvis. Pada orang

tua, penyebab

paling

umum

adalah

jatuh

dari

posisi

berdiri.

Namun,

fraktur

yang berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas terbesar melibatkan pasukan yang
signifikan misalnya dari kecelakaan kendaraan bermotor atau jatuh dari ketinggian. 2
II.2

Etiologi
Dengan makin meningkatnya kecelakaan lalu lintas mengakibatkan dislokasi

sendi panggul sering ditemukan. Dislokasi panggul merupakan suatu trauma hebat. Patah
tulang pelvis harus dicurigai apabila ada riwayat trauma yang menekan tubuh bagian bawah
atau apabila terdapat luka serut, memar, atau hematom di daerah pinggang, sacrum, pubis
atau perineum. 2
II.3

Epidemiologi
Dua pertiga dari fraktur panggul terjadi akibat kecelakaan lalu lintas. Sepuluh persen

diantaranya di sertai trauma pada alat-alat dalam rongga panggul seperti uretra,bulibuli,rektum serta pembuluh darah dengan angka mortalitas sekitar 10 %. 2

II.4

Anatomi Pelvis
Pelvis merupakan struktur mirip-cincin yang terbentuk dari tiga tulang: sacrum dan

dua tulang innominata, yang masing-masing terdiri dari ilium, ischium dan pubis. Tulangtulang innominata menyatu dengan sacrum di bagian posterior pada dua persendian
sacroiliaca; di bagian anterior, tulang-tulang ini bersatu pada simfisis pubis. Simfisis

bertindak sebagai penopang sepanjang memikul beban berat badan untuk mempertahankan
struktur cincin pelvis.1
Tiga tulang dan tiga persendian tersebut menjadikan cincin pelvis stabil oleh struktur
ligamentosa, yang terkuat dan paling penting adalah ligamentum-ligamentum sacroiliaca
posterior. Ligamentum-ligamentum ini terbuat dari serat oblik pendek yang melintang dari
tonjolan posterior sacrum sampai ke spina iliaca posterior superior (SIPS) dan spina iliaca
posterior inferior (SIPI) seperti halnya serat longitudinal yang lebih panjang melintang dari
sacrum lateral sampai ke spina iliaca posterior superior (SIPS) dan bergabung dengan
ligamentum sacrotuberale. Ligamentum sacroiliaca anterior jauh kurang kuat dibandingkan
dengan ligamentum sacroiliaca posterior. Ligamentum sacrotuberale adalah sebuah jalinan
kuat yang melintang dari sacrum posterolateral dan aspek dorsal spina iliaca posterior sampai
ke tuber ischiadicum. Ligamentum ini, bersama dengan ligamentum sacroiliaca posterior,
memberikan stabilitas vertikal pada pelvis. Ligamentum sacrospinosum melintang dari batas
lateral sacrum dan coccygeus sampai ke ligamentum sacrotuberale dan masuk ke spina
ischiadica. Ligamentum iliolumbale melintang dari processus transversus lumbalis keempat
dan kelima sampai ke crista iliaca posterior; ligamentum lumbosacrale melintang dari
processus transversus lumbalis ke lima sampai ke ala ossis sacri (gambar 1).1

Gambar 1. Pandangan posterior (A) dan anterior (B) dari ligamentum pelvis.

Arteri iliaca communis terbagi, menjadi arteri iliaca externa, yang terdapat pada
pelvis anterior diatas pinggiran pelvis. Arteri iliaca interna terletak diatas pinggiran pelvis.
Arteri tersebut mengalir ke anterior dan dalam dekat dengan sendi sacroliliaca. Cabang

posterior arteri iliaca interna termasuk arteri iliolumbalis, arteri glutea superior dan arteri
sacralis lateralis. Arteri glutea superior berjalan ke sekeliling menuju bentuk panggul lebih
besar, yang terletak secara langsung diatas tulang. Cabang anterior arteri iliaca interna
termasuk arteri obturatoria, arteri umbilicalis, arteri vesicalis, arteri pudenda, arteri glutea
inferior, arteri rectalis dan arteri hemoroidalis. Arteri pudenda dan obturatoria secara
anatomis berhubungan dengan rami pubis dan dapat cedera dengan fraktur atau perlukaan
pada struktur ini. Arteri-arteri ini dan juga vena-vena yang menyertainya seluruhnya dapat
cedera selama adanya disrupsi pelvis (gambar 2). Pemahaman tentang anatomi pelvis akan
membantu ahli bedah ortopedi untuk mengenali pola fraktur mana yang lebih mungkin
menyebabkan kerusakan langsung terhadap pembuluh darah mayor dan mengakibatkan
perdarahan retroperitoneal signifikan. 1

Gambar 2. Aspek internal pelvis yang memperlihatkan pembuluh darah mayor


yang terletak pada dinding dalam pelvis

II.5

Mekanisme Trauma
Mekanisme trauma pada cincin panggul terdiri atas: 3

Kompresi Antero-Posterior (APC)


Hal ini biasanya terjadi akibat tabrakan antara seorang pejalan kaki kendaraan. Ramus
pubis mengalami fraktur , tulang inominata terbelah dan mengalami rotasi eksterna
disertai robekan simfisis . Keadaan ini disebut sebagai open book injury. Bagian

posterior ligamen sakro iliaka mengalami robekan parsial atau dapat disertai fraktur
bagian belakang ilium.

Kompresi Lateral (LC)


Kompresi dari samping akan menyebabkan cincin mengalami keretakan . Hal ini
terjadi apabila ada trauma samping karena kecelakaan lalu lintas atau jatuh dari
ketinggian . Pada keadaan ini ramus pubis bagian depan pada kedua sisinya
mengalami fraktur dan bagian belakang terdapat strain dari sendi sakro iliaka atau
fraktur ilium atau dapat pula fraktur ramus pubis pada sisi yang sama.

Trauma Vertikal (SV)


Tulang inominata pada satu sisi mengalami pergerakan secara vertikal disertai fraktur
ramus pubis dan disrupsi sendi sakro iliaka pada sisi yang sama. Hal ini terjadi
apabila seseorang jatuh dari ketinggian pada satu tungkai.

Trauma Kombinasi (CM)


Pada trauma yang lebih hebat dapat terjadi kombinasi kelainan diatas.

II.6

Tipe Cidera/ Klasifikasi Fraktur


Cidera pelvis dibagi menjadi beberapa kelompok, yaitu : 3

II.6.1 Fraktur yang terisolasi dengan cincin pelvis yang utuh


a. Fraktur avulsi
Sepotong tulang tertarik oleh kontraksi otot yang hebat. Fraktur ini biasanya
ditemukan pada olahragawan dan atlet. Muskulus Sartorius dapat menarik spina iliaca
anterior superior, rektus femoris menarik spina iliaca anterior inferior , adductor longus
menarik sepotong pubis, dan urat-urat lurik menarik bagian-bagian iskium. Nyeri hilang
biasanya dalam beberapa bulan. Avulsi pada apofisis iskium oleh otot-otot lutut jarang
mengakibatkan gejala menetap, dalam hal ini reduksi terbuka dan fiksasi internal
diindikasikan.
b. Fraktur langsung
Pukulan langsung pada pelvis, biasanya setelah jatuh dari tempat tinggi, dapat
menyebabkan fraktur iskium atau ala ossis ilii. Dalam hal ini memerlukan bed rest total
sampai nyeri mereda.

c. Fraktur-tekanan
Fraktur pada rami pubis cukup sering ditemukan dan sering dirasakan yidak nyeri.
Pada pasien osteoporosis dan osteomalasia yang berat. Yang lebih sulit didiagnosis adalah
fraktur-tekanan disekitar sendi sacroiliaca. Ini adalah penyebab nyeri sacroiliaca yang tak
lazim pada orangtua yang menderita osteoporosis.

II.6.2 Fraktur pada cincin pelvis


Telah lama diperdebatkan bahwa karena kakunya pelvis, patah di suatu tempat cincin
pasti diikuti pada tempat yang lainnya, kecuali fraktur akibat pukulan langsung atau fraktur
pada anak-anak yang simfisis dan sendi sacroiliaca masih elastic. Tetapi, patahan kedua
sering tidak ditemukan, baik karena fraktur tereduksi segera atau karena sendi sacroiliaca
hanya rusak sebagian. Dalam hal ini fraktur yang kelihatan tidak mengalami pergeseran dan
cincin bersifat stabil. Fraktur atau kerusakan sendi yang jelas bergeser, dan semua fraktur
cincin ganda yang jelas, bersifat tak stabil. Perbedaan ini lebih bernilai praktis daripada
klasifikasi kedalam fraktur cincin tunggal dan ganda.
Tekanan anteroposterior, cidera ini biasanya disebabkan oleh tabrakan frontal saat
kecelakaan. Rami pubis mengalami fraktur atau tulang inominata retak terbelah dan berotasi
keluar disertai kerusakan simphisis. Fraktur ini biasa disebut open book. Bagian posterior
ligament sacroiliaca robek sebagian, atau mungkin terdapat fraktur pada bagian posterior
ilium.
Tekanan lateral, tekanan dari sisi ke sisi pelvis menyebabkan cincin melengkung dan patah.
Di bagian anterior rami pubis, pada satu atau kedua sisi mengalami fraktur dan di bagian
posterior terdapat strain sacroiliaca yang berat atau fraktur pada ilium, baik pada sisi yang
sama seperti fraktur rami pubis atau pada sisi yang sebaliknya pada pelvis. Apabila terjadi
pergeseran sendi sacroiliaca yang besar maka pelvis tidak stabil.
Pemuntiran vertical, tulang inominata pada satu sisi bergeser secara vertical,
menyebabkan fraktur vertical, menyebabkan fraktur rami pubis dan merusak daerah
sacroiliaca pada sisi yang sama. Ini secara khas terjadi tumpuan dengan salah satu kaki saat
terjatuh dari ketinggian. Cidera ini biasanya berat dan tidak stabil dengan robekan jaringan
lunak dan perdarahan retroperitoneal.

Tile membagi fraktur pelvis ke dalam cidera yang stabil, cidera yang secara rotasi tak
stabil dan cidera yang secara rotasi dan vertikal tak stabil.

Tipe A/stabil; ini temasuk avulsi dan fraktur pada cincin pelvis dengan sedikit atau

tanpa pergeseran.
o A1 : fraktur panggul tidak mengenai cincin
o A2 : stabil, terdapat pergeseran cincin yang minimal dari fraktur
Tipe B yaitu secara rotasi tidak stabil tapi secara vertikal stabil. Daya rotasi luar yang
mengena pada satu sisi pelvis dapat merusak dan membuka simfisis biasa disebut
fraktur open book atau daya rotasi internal yaitu tekanan lateral yang dapat
menyebabkan fraktur pada rami iskiopubik pada salah satu atau kedua sisi juga

disertai cidera posterior tetapi tida ada pembukaan simfisis.


o B1 : open book
o B2 : kompresi lateral ipsilateral
o B3 : kompresi lateral kontralateral (bucket-handle)
Tipe C yaitu secara rotasi dan vertical tak stabil, terdapat kerusakan pada ligament
posterior yang keras dengan cidera pada salah satu atau kedua sisi dan pergeseran
vertical pada salah satu sisi pelvis, mungkin juga terdapat fraktur acetabulum.
o C1 : unilateral
o C2 : bilateral
o C3 : disertai fraktur asetabulum

Klasifikasi fraktur menurut Cey dan Conwell :


a. Fraktur pada salah satu tulang tanpa adanya disrupsi cincin
Fraktur avulsi
o Spina iliaka anterior posterior
o Spina iliaka anterior inferior
o Tuberositas ischium
Fraktur pubis dan ischium
Fraktur sayap ilium
Fraktur sacrum
Fraktur dan dislokasi tulang koksigeus
b. Keretakan tunggal pada cincin panggul
Fraktur pada kedua ramus ipsilateral
Fraktur dekat atau subluksasi simpisis pubis
Fraktur dekat atau subluksasi sendi sakroiliaka
c. Fraktur bilateral cincin panggul
Fraktur vertikal ganda dan atau dislokasi pubis
Fraktur ganda dan atau dislokasi
Fraktur multiple yang hebat
d. Fraktur asetabulum
Tanpa pergeseran
Dengan pergeseran

II.7

Gambaran Klinik
Fraktur panggul sering merupakan bagian dari salah satu trauma multipel yangdapat

mengenai organ-organ lain dalam panggul . Keluhan berupa gejala pembengkakan


,deformitas serta perdarahan subkutan sekitar panggul . Penderita datang dalam keadaan
anemi dan syok karena perdarahan yang hebat. Terdapat gangguan fungsi anggota gerak
bawah.
Dislokasi dan fraktur dislokasi sendi panggul dibagi dalam 3 jenis : 3
1. Dislokasi posterior

Tanpa fraktur

Disertai fraktur rim posterior yang tunggal dan besar

Disertai fraktur komunitif asetabulum bagian posterior dengan atau tanpakerusakan


pada dasar asetabulum.

Disertai fraktur kaput femur


Mekanisme trauma dislokasi posterior disertai adanya fraktur adalah kaput femur

dipaksa keluar ke belakang asetabulum melalui suatu trauma yang dihantarkan pada diafisis
femur dimana sendi pinggul dalama posisi fleksi atau semi fleksi. Trauma biasanya terjadi
karena kecelakaan lalu lintas dimana lutut penumpang dalam keadaan fleksi dan menabrak
dengan keras yang berada dibagian depan lutut. Kelainan ini juga dapat terjadi sewaktu
mengendarai motor. 50% dislokasi disertai fraktur pada pinggir asetabulum dengan fragmen
kecil atau besar. Penderita biasanya datang setelah suatu trauma yang hebat disertai nyeri dan
deformitas pada daerah sendi panggul. Sendi panggul teraba menonjol ke belakang dalam
posisi adduksi, fleksi dan rotasi interna .terdapat pemendekan anggota gerak bawah. Dengan
pemeriksaan rontgen akan diketahui jenis dislokasi dan apakahdislokasi disertai fraktur atau
tidak.3
2. Dislokasi anterior

Obturator

Iliaka

Pubik

Disertai fraktur kaput femur

3. Dislokasi sentral asetabulum

Hanya mengenai bagian dalam dinding asetabulum

Fraktur sebagian dari kubah asetabulum

Pergeseran menyeluruh ke panggul disertai fraktur asetabulum yang komunitif


Mekanisme trauma Fraktur dislokasi sentral adalah terjadi apabila kaput

femur terdorong ke dinding medial asetabulum pada rongga panggul. Disini kapsul tetap
utuh. Fraktur asetabulum terjadi karena dorongan yang kuat dari lateral atau jatuh
dariketinggian pada satu sisi atau suatu tekanan yang melalui femur dimana keadaan abduksi.
Didapatkan perdarahan dan pembengkakan di daerah tungkai bagian proksimal tetapi posisi
tetap normal. Nyeri tekan pada daerah trokanter. Gerakan sendi panggul sangat terbatas.
Dengan pemeriksaan radiologis didapatkan adanya pergeseran dari kaput femur menembus
panggul. 3
Pada cidera tipe A pasien tidak mengalami syok berat tetapi merasa nyeri bila
berusaha berjalan. Terdapat nyeri tekan local tetapi jarang terdapat kerusakan pada viscera
pelvis. Foto polos pelvis dapat mempelihatkan fraktur.
Pada cidera tipe B dan C pasien mengalami syok berat, sangat nyeri dan tidak dapat
berdiri, tidak dapat kencing. Mungkin terdapat darah di meatus eksternus. Nyeri tekan dapt
bersifat local tapi sering meluas, dan usaha menggerakkan satu atau kedua ossis ilii akan
sangat nyeri. Salah satu kaki mungkin mengalamai anastetik sebagian karena mengalami
cidera saraf skiatika. Cidera ini sangat hebat sehingga membawa resiko tinggi terjadinya
kerusakan visceral, perdarahan di dalam perut dan retroperitoneal, syok, sepsis dan ARDS.
Angka kematian juga cukup tinggi.(Apley, 1995).3
Anamnesis :
a. Keadaan dan waktu trauma
b. Miksi terakhir
c. Waktu dan jumlah makan dan minum yang terakhir
d. Bila penderita wanita apakah sedang hamil atau menstruasi
e. Trauma lainnya seperti trauma pada kepala
Pemeriksaan Klinik :

a. Keadaan umum
Denyut nadi, tekanan darah dan respirasi
Lakukan survey kemungkinan trauma lainnya
b. Lokal

II.8

Pemeriksaan nyeri :
o Tekanan dari samping cincin panggul
o Tarikan pada cincin panggul
Inspeksi perineum untuk mengetahui asanya Perdarahan, pembengkakan dan

deformitas
Tentukan derajat ketidakstabilan cincin panggul dengan palpasi pada ramus dan

simfisis pubis
Pemeriksaan colok dubur

Diagnosis
Diagnosis ditegakkan bila ditemukan nyeri subjektif dan objektif, dan pergerakan

abnormal pada gelang panggul. Untuk itu, pelvis ditekan ke belakang dan ke medial secara
hati-hati pada kedua spina iliaka anterior superior, ke medial pada kedua trokanter mayor, ke
belakang pada simpisis pubis, dan ke medial pada kedua krista iliaka. Apabila pemeriksaan
ini menyebabkan nyeri, patut dicurigai adanya patah tulang panggul.4
Kemudian dicari adanya gangguan kencing seperti retensi urin atau perdarahan
melalui uretra, serta dilakukan pemeriksaan colok dubur untuk melakukan penilaian pada
sakrum, atau tulang pubis dari dalam.
Sinar X dapat memperlihatkan fraktur pada rami pubis, fraktur ipsilateral atau kontra
lateral pada elemen posterior, pemisahan simfisis, kerusakan pada sendi sacroiliaca atau
kombinasi. CT-scan merupakan cara terbaik untuk memperlihatkan sifat cidera. 4
II.10 Manajemen Penanganan Fraktur Pelvis
II.10.1 Identifikasi dan Pengelolaan Fraktur Pelvis 5
a. Identifikasi mekanisme trauma yang menyebabkan kemungkinan fraktur pelvis
misalnya terlempar dari sepeda motor, crush injury, pejalan kaki ditabrak kendaraan,
tabrakan sepeda motor.
b. Periksa daerah pelvis adanya ekhimosis, perianal atau hematoma scrotal, darah di
meatus uretra.
c. Periksa tungkai akan adanya perbedaan panjang atau asimetri rotasi panggul.
d. Lakukan pemeriksaan rectum, posis dan mobilitas kelenjar prostat, teraba fraktur, atau
adanya darah pada kotoran.
e. Lakukan pemeriksaan vagina, raba fraktur, ukuran dan konsistensi uterus , adanya
darah. Perlu diingat bahwa penderita mungkin hamil.
f. Jika dijumpai kelainan pada B sampai E, jika mekanisme trauma menunjang
terjadinya fraktur pelvis, lakukan pemeriksaan ronsen pelvis AP (mekanisme trauma
dapat menjelaskan tipe fraktur).

g. Jika B sampai E normal, lakukan palpasi tulang pelvis untuk menemukan tempat
nyeri.
h. Tentukan stabilitas pelvis dengan hati-hati melakukan tekanan anterior-posterior dan
lateral-medial pada SIAS. Pemeriksaan mobilitas aksial dengan melakukan dorongan
dan tarikan tungkai secara hati-hati, tentukan stabilitas kranial-kaudal.
i. Perhatian pemasangan kateter urine, jika tidak ada kontraindikasi, atau lakukan
pemeriksan retrograde uretrogram jika terdapat kecurigaan trauma uretra.
j. Penilaian foto ronsen pelvis, perhatian kasus pada fraktur yang sering disertai
kehilangan darah banyak, misalnya fraktur yang meningkatkan volume pelvis.
1. Cocokan identitas penderita pada film
2. Periksa foto secara sistemik ;
a. Lebar simpisis pubis-pemisahan lebih dari 1 cm menunjukkan ada trauma
b.
c.
d.
e.
f.
3. Ingat,

pelvis posterior
Integritas ramus superior dan inferior pubis bilateral
Integritas asetabulum, kapsul dan kolum femur
Simetri ileum dan lebarnya sendi sakroiliaka
Simetri foramen sacrum dengan evaluasi linea arkuata
Fraktur prosessus transversus L5
karena tulang pelvis berbentuk lingkaran jarang kerusakan hanya pada satu

tempat saja.
4. Ingat, fraktur yang meningkatkan volume pelvis, misalnya vertical shear dan
fraktur open-book, sering disertai Perdarahan banyak.
k. Teknik mengurangi Perdarahan
1. Cegah manipulasi berlebihan atau berulang-ulang
2. Tungkai bawah di rotasi ke dalam untuk menutup fraktur open-book. Pasang
bantalan pada tonjolan tulang dan ikat kedua tungkai yang dilakukan rotasi.
Tindakan ini akan mengurangi pergeseran simpisis, mengurangi volume
pelvis, bermanfaat untuk tindakan sementara menunggu pengobatan definitif.
3. Pasang dan kembangkan PASG. Alat ini bermanfaat untuk membawa/transport
4.
5.
6.
7.
8.

penderita.
Pasang external fixator pelvis (konsultasi orthopedi segera)
Pasang traksi skeletal (konsultasi orthopedi segera)
Embolisasi pembuluh darah pelvis melalui angiografi
Lakukan segera konsultasi bedah/ orthopedi untuk menentukan prioritas
Letakkan bantal pasir di bawah bokong kiri-kanan jika tidak terdapat trauma

tulang belakang atau cara menutup pelvis yang lain tidak tersedia.
9. Pasang pelvic binder
10. Mengatur untul transfer ke fasilitas terapi definitive jika tidak mampu
melakukannya.
II.10.2 Metode Penatalaksanaan1

a. Military Antishock Trousers


Military antishock trousers (MAST) atau celana anti syok militer dapat memberikan
kompresi dan imobilisasi sementara terhadap cincin pelvis dan ekstremitas bawah melalui
tekanan berisi udara. Pada tahun 1970an dan 1980an, penggunaan MAST dianjurkan untuk
menyebabkan tamponade pelvis dan meningkatkan aliran balik vena untuk membantu
resusitasi. Namun, penggunaan MAST membatasi pemeriksaan abdomen dan mungkin
menyebabkan sindroma kompartemen ekstermitas bawah atau bertambah satu dari yang ada.
Meskipun masih berguna untuk stabilisasi pasien dengan fraktur pelvis, MAST secara luas
telah digantikan oleh penggunaan pengikat pelvis yang tersedia secara komersil.
b. Pengikat dan Sheet Pelvis
Kompresi melingkar mungkin siap dicapai pada keadaan pra rumah-sakit dan pada
awalnya memberikan keuntungan stabilisasi selama pengangkutan dan resusitasi. Lembaran
terlipat yang dibalutkan secara melingkar di sekeliling pelvis efektif secara biaya, noninvasif, dan mudah untuk diterapkan. Pengikat pelvis komersial beragam telah ditemukan.
Tekanan sebesar 180 N tampaknya memberikan efektivitas maksimal. Sebuah studi
melaporkan pengikat pelvis mengurangi kebutuhan transfusi, lamanya rawatan rumah sakit,
dan mortalitas pada pasien dengan cedera APC (gambar 4).

Gambar 4. Ilustrasi yang mendemonstrasikan aplikasi alat kompresi melingkar pelvis (pengikat
pelvis) yang tepat, dengan gesper tambahan (tanda panah) untuk mengontrol tekanan

Rotasi eksterna ekstremitas inferior umumnya terlihat pada orang dengan fraktur
pelvis disposisi, dan gaya yang beraksi melalui sendi panggul mungkin berkontribusi pada
deformitas pelvis. Koreksi rotasi eksternal ekstremitas bawah dapat dicapai dengan membalut
lutut atau kaki bersama-sama, dan hal ini dapat memperbaiki reduksi pelvis yang dapat
dicapai dengan kompresi melingkar.
c. Fiksasi Eksternal
Fiksasi Eksternal Anterior Standar
Beberapa studi telah melaporkan keuntungan fiksasi eksternal pelvis emergensi pada
resusitasi pasien yang tidak stabil secara hemodinamik dengan fraktur pelvis tidak stabil.
Efek menguntungkan fiksasi eksternal pada fraktur pelvis bisa muncul dari beberapa faktor.
Imobilisasi dapat membatasi pergeseran pelvis selama pergerakan dan perpindahan pasien,
menurunkan kemungkinan disrupsi bekuan darah. Pada beberapa pola (misal, APC II),
reduksi volume pelvis mungkin dicapai dengan aplikasi fiksator eksternal. Studi
eksperimental telah menunjukkan bahwa reduksi cedera pelvis open book mengarah pada
peningkatan tekanan retroperitoneal, yang bisa membantu tamponade perdarahan vena.
Penambahan fraktur disposisi dapat meringankan jalur hemostasis untuk mengontrol
perdarahan dari permukaan tulang kasar.
C-Clamp
Fiksasi pelvis eksternal standar tidak menyediakan stabilisasi pelvis posterior yang
adekuat. Hal ini membatasi efektivitas pada pola fraktur yang melibatkan disrupsi posterior
signifikan atau dalam kasus-kasus dimana ala ossis ilium mengalami fraktur. C-clamp yang
diaplikasikan secara posterior telah dikembangkan untuk menutupi kekurangan ini. Clamp
memberikan aplikasi gaya tekan posterior tepat melewati persendian sacroiliaca. Kehatihatian yag besar harus dilatih untuk mencegah cedera iatrogenik selama aplikasi; prosedur
umumnya harus dilakukan dibawah tuntunan fluoroskopi. Penerapan C-clamp pada regio
trochanter femur menawarkan sebuah alternatif bagi fiksasi eksternal anterior standar untuk
fiksasi sementara cedera APC.1
d. Angiografi

Eksplorasi angiografi harus dipertimbangkan pada pasien dengan kehilangan darah


berkelanjutan yang tak dapat dijelaskan setelah stabilisasi fraktur pelvis dan infus cairan
agresif. Keseluruhan prevalensi pasien dengan fraktur pelvis yang membutuhkan embolisasi
dilaporkan <10%. Pada satu seri terbaru, angiografi dilakukan pada 10% pasien yang
didukung sebuah fraktur pelvis. Pasien yang lebih tua dan yang memiliki Revised Trauma
Score lebih tinggi paling sering mengalami angiografi. Pada studi lain, 8% dari 162 pasien
yang ditinjau ulang oleh penulis membutuhkan angiografi. Embolisasi dibutuhkan pada 20%
pola cedera APC, cedera VS, dan fraktur pelvis kompleks, namun hanya 1,7% pada cedera
LC. Eastridge dkk melaporkan bahwa 27 dari 46 pasien dengan hipotensi persisten dan
fraktur pelvis yang sama sekali tak stabil, termasuk cedera APC II, APC III, LC II, LC III dan
VS, memiliki perdarahan arteri aktif (58,7%). Miller dkk menemukan bahwa 19 dari 28
pasien dengan instabilitas hemodinamik persisten diakibatkan oleh pada fraktur pelvis
menunjukkan perdarahan arteri (67,9%). Pada studi lain, ketika angiografi dilakukan, hal
tersebut sukses menghentikan perdarahan arteri pelvis pada 86-100% kasus. Ben-Menachem
dkk menganjurkan embolisasi bersifat lebih-dulu, menekankan bahwa jika sebuah arteri
yang ditemukan pada angiografi transected, maka arteri tersebut harus diembolisasi untuk
mencegah resiko perdarahan tertunda yang dapat terjadi bersama dengan lisis bekuan darah.
Penulis lain menjelaskan embolisasi non-selektif pada arteri iliaca interna bilateral untuk
mengontrol lokasi perdarahan multipel dan menyembunyikan cedera arteri yang disebabkan
oleh vasospasme.1
Angiografi dini dan embolisasi berikutnya telah diperlihatkan untuk memperbaiki hasil
akhir pasien. Agolini dkk menunjukkan bahwa embolisasi dalam 3 jam sejak kedatangan
menghasilkan angka ketahanan hidup yang lebih besar secara signifikan. Studi lain
menemukan bahwa angiografi pelvis yang dilakukan dalam 90 menit izin masuk
memperbaiki angka ketahanan hidup. Namun, penggunaan angiografi secara agresif dapat
menyebabkan komplikasi iskemik. Angiografi dan embolisasi tidak efektif untuk mengontrol
perdarahan dari cedera vena dan lokasi pada tulang, dan perdarahan vena menghadirkan
sumber perdarahan dalam jumlah lebih besar pada fraktur pelvis berkekuatan-tinggi. Waktu
yang digunakan pada rangkaian angiografi pada pasien hipotensif tanpa cedera arteri
mungkin tidak mendukung ketahanan hidup.

e. Balutan Pelvis

Balutan pelvis dikembangkan sebagai sebuah metode untuk mencapai hemostasis


langsung dan untuk mengontrol perdarahan vena yang disebabkan fraktur pelvis. Selama
lebih dari satu dekade, ahli bedah trauma di Eropa telah menganjurkan laparotomi eksplorasi
yang diikuti dengan balutan pelvis. Teknik ini diyakini terutama berguna pada pasien yang
parah. Ertel dkk menunjukkan bahwa pasien cedera multipel dengan fraktur pelvis dapat
dengan aman ditangani menggunakan C-clamp dan balutan pelvis tanpa embolisasi arteri.
Balutan lokal juga efektif dalam mengontrol perdarahan arteri. 1
Akhir-akhir ini, metode modifikasi balutan pelvis balutan retroperitoneal telah
diperkenalkan di Amerika Utara. Teknik ini memfasilitasi kontrol perdarahan retroperitoneal
melalui sebuah insisi kecil (gambar 5). Rongga intraperitoneal tidak dimasuki, meninggalkan
peritoneum tetap utuh untuk membantu mengembangkan efek tamponade. Prosedurnya cepat
dan mudah untuk dilakukan, dengan kehilangan darah minimal. Balutan retroperitoneal tepat
untuk pasien dengan beragam berat ketidakstabilan hemodinamik, dan hal ini dapat
mengurangi angiografi yang kurang penting. Cothren dkk melaporkan tidak adanya kematian
sebagai akibat dari kehilangan darah akut pada pasien yang tidak stabil secara hemodinamik
persisten ketika balutan langsung digunakan. Hanya 4 dari 24 yang bukan responden pada
studi ini membutuhkan embolisasi selanjutnya (16,7%), dan penulis menyimpulkan bahwa
balutan secara cepat mengontrol perdarahan dan mengurangi kebutuhan angiografi
emergensi.

Gambar 5. Ilustrasi yang mendemonstrasikan teknis pembalutan retroperitoneal. A, dibuat sebuah


insisi vertikal midline 8-cm. Kandung kemih ditarik ke satu sisi, dan tiga bagian spons tak terlipat
dibungkus kedalam pelvis (dibawah pinggir pelvis) dengan sebuah forceps. Yang pertama diletakkan
secara posterior, berbatasan dengan persendian sacroiliaca. Yang kedua ditempatkan di anterior dari
spons pertama pada titik yang sesuai dengan pertengahan pinggiran pelvis. Spons ketiga ditempatkan
pada ruang retropubis kedalam dan lateral kandung kemih. Kandung kemih kemudian ditarik kesisi
lainnya, dan proses tersebut diulangi. B, Ilustrasi yang mendemonstrasikan lokasi umum enam bagian

spons yang mengikuti balutan pelvis.

II.10.3Resusitasi Cairan
Resusitasi cairan dianggap cukup penting sebagai usaha yang dilakukan untuk menilai
dan mengontrol lokasi perdarahan. Dua bor besar (16-gauge) kanula intravena harus
dibangun secara sentral atau di ekstremitas atas sepanjang penilaian awal. Larutan kristaloid
2 L harus diberikan dalam 20 menit, atau lebih cepat pada pasien yang berada dalam
kondisi syok. Jika respon tekanan darah yang cukup dapat diperoleh, infus kristaloid dapat
dilanjutkan sampai darah tipe-khusus atau keseluruhan cocok bisa tersedia. Darah tipekhusus, yang di crossmatch untuk tipe ABO dan Rh, biasanya dapat disediakan dalam 10
menit; namun, darah seperti itu dapat berisi inkompatibilitas dengan antibodi minor lainnya.
Darah yang secara keseluruhan memiliki tipe dan crossmatch membawa resiko lebih sedikit
bagi reaksi transfusi, namun juga butuh waktu paling banyak untuk bisa didapatkan (rata-rata
60 menit). Ketika respon infus kristaloid hanya sementara ataupun tekanan darah gagal
merespon, 2 liter tambahan cairan kristaloid dapat diberikan, dan darah tipe-khusus atau
darah donor-universal non crossmatch (yaitu, kelompok O negatif) diberikan dengan segera.
Kurangnya respon mengindikasikan bahwa kemungkinan terjadi kehilangan darah yang
sedang berlangsung, dan angiografi dan/atau kontrol perdarahan dengan pembedahan
mungkin dibutuhkan. 1
II.10.4 Evaluasi Status Resusitasi
Titik akhir resusitasi ditentukan berdasarkan kombinasi data laboratorium dan tandatanda fisiologis. Pembacaan tingkat hemoglobin diketahui tidak akurat selama fase akut
resusitasi. Titik akhir resusitasi yang umumnya dipertimbangkan termasuk tekanan darah
normal, menurunnya denyut jantung, urin output yang cukup ( 30 mL/jam), dan tekanan
vena sentral (CVP) normal. Namun, bahkan setelah normalisasi parameter-parameter ini,
oksigenasi jaringan yang tidak memadai bisa menetap. Pengukuran laboratorium tambahan
yang dapat digunakan untuk mengevaluasi oksigenasi jaringan termasuk defisit basa,
bikarbonat dan laktat. Semua ini menilai glikolisis anaerobik. Istilah defisit basa dan
kelebihan basa digunakan bergantian, satu-satunya perbedaan untuk menjadi defisit basa
diperlihatkan sebagai nomor positif dan kelebihan basa diperlihatkan sebagai nomor negatif.
Defisit basa normal adalah 0-3 mmol/L; angka ini secara rutin diukur melalui analisa gas
darah arteri (AGDA). Defisit basa menetap menandakan resusitasi yang tidak mencukupi. 1

II.11

Komplikasi 2

a. Nyeri sacroiliaca sering ditemukan setelah fraktur pelvis tak stabil dan kadang
memerlukan artrodesis pada sendi sacroiliaca. Cidera saraf skiatika biasanya sembuh
tetapi kadang memerlukan eksplorasi. Cidera uretra berat bisa menimbulkan striktur
uretra, inkontinensia dan impotensi (Apley, 1995)
b. Ruptur uretra posterior paling sering disebabkan oleh fraktur tulang pelvis. Fraktur
yang mengenai ramus atau simfisis pubis dan menimbulkan kerusakan pada cincin
pelvis dapat menyebabkan robekan uretra pars prostate-membranacea. Fraktur pelvis
dan robekan pembuluh darah yang berada di kavum pelvis menyebabkan hematom
yang luas di kavum retzius sehingga jika ligamentum pubo-prostatikum ikut robek,
prostat beserta buli-buli akan terangkat ke cranial. (Purnomo, 2007)
Ruptur uretra anterior , cidera dari luar yang sering menyebabkan kerusakan uretra
anterior adalah straddle injury (cidera selangkangan) yaitu uretra terjepit diantara
tulang pelvis dan benda tumpul. Jenis kerusakan uretra yang terjadi berupa kontusio
dinding uretra, rupture parsial, atau rupture total dinding uretra. Pada kontusio uretra
pasien mengeluh adanya perdarahan per-uretram atau hematuria. Jika terdapat
robekan pada korpus spongiosum, terlihat adanya hematom pada penis atau butterfly
hematom. Pada keadaan ini seringkali pasien tidak dapat miksi. (Purnomo, 2007)
c. Fraktur Acetabulum
Terjadi apabila kaput femoris terdorong ke dalam pelvis. Fraktur ini menggabungkan
antara kerumitan fraktur pelvis dengan kerusakan sendi. Ada 4 tipe fraktur acetabulum
yaitu fraktur kolumna anterior, fraktur kolumna posterior, fraktur melintang, dan
fraktur kompleks. Gambaran klinis agak tersamarkan krena mungkin terdapat cidera
lain yang lebih jelas/mengalihkan perhatian dari cidera pelvis yang lebih mendesak.
Pemeriksaan foto sinar-X perlu dilakukan (Apley, 1995)
d. Cidera pada sacrum dan koksigis
Pukulan dari belakang atau jatuh pada tulang ekor dapat mematahkan sacrum dan
koksigis. Terjadi memar yang luas dan nyeri tekan muncul bila scrum atau koksigis
dipalpasi dari belakang atau melalui rectum. Sensasi dapat hilang pada distribusi saraf
sakralis. Sinar-X dapat memperlihatkan ; 1) fraktur yang melintang pada sacrum dapat
disertai fragmen bawah yang terdorong ke depan, 2) fraktur koksigis kadang disertai
fragmen bagian bawah yang menyudut ke depan, 3) suatu penampilan normal kalau
cidera hanya berupa strain pada sendi sacrokoksigeal.