AMAL SEHAT WONOGIRI

Jl. Ngerjopuro Slogohimo, Slogohimo Wonogiri 57694

Telp. 0273 5316677, 5316688 (hunting), SMS AMAL SEHAT :
081 329 521 999
Email : amal sehathospital@gmail.com

Nomor

: ////20
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis
Lampiran
: 1 Berkas

Kepada Yth :
Direktur Rumah Sakit Amal Sehat Wonogiri
Ditempat.

Dengan Hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
sebagai staf medis Rumah sakit.
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatianya diucapkan terima kasih.

Pemohon,

()

Keterangan :
*Coret yang tidak dianggap perlu
*Berkas yang dilampirkan : fotokopi STR, fotolopi Surat Pindah / SK /Pensiunan, fotokopi ijazah
dan CV

AMAL SEHAT WONOGIRI

Jl. Ngerjopuro Slogohimo, Slogohimo Wonogiri 57694
Telp. 0273 5316677, 5316688 (hunting), SMS AMAL SEHAT :
081 329 521 999
Email : amal sehathospital@gmail.com

Nomor
Perihal
Lampiran

: / KM-RSAS//20
: Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter
: 1 (satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur Rumah Sakit Amal Sehat Wonogiri
Di Tempat.

Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredesialing, maka dengan ini kami
merekomendasikan nama Dokter dapat diberikan surat
penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai Staf Medis di Rumah Sakit.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk dapat memproses surat
penugasan klinis.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatianya diucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

Ketua Komite Medik

AMAL SEHAT WONOGIRI

Jl. Ngerjopuro Slogohimo, Slogohimo Wonogiri 57694
Telp. 0273 5316677, 5316688 (hunting), SMS AMAL SEHAT :
081 329 521 999
Email : amal sehathospital@gmail.com

Nomor
Perihal
Lanpiran

: /////20
: Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
: 1 Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik Rumah Sakit Amal Sehat Wonogiri
Di Tempat.

Dengan hormat,
Mengenai permohonan dr.
, sebagai dokter yang melamar
untuk menjadi staf medis Rumah sakit, setelah kami mengevaluasi kompetensi, perilaku etis
dan kelengkapan berkas-berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami
merekomendasiak untuk memberikan / tidak memberikan / belum memberikan* rincin
kewenangan klinis sebagai dokter dengan alasan :
*
*
*

Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
berlaku.

prosedur yang

Adapun rincin kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

Ketua Sub Komite Kredensial

Anggota :
1.
2.
Keterangan :
*Coret yang tidak perlu

AMAL SEHAT WONOGIRI

Jl. Ngerjopuro Slogohimo, Slogohimo Wonogiri 57694
Telp. 0273 5316677, 5316688 (hunting), SMS AMAL SEHAT :
081 329 521 999
Email : amal sehathospital@gmail.com

AMAL SEHAT WONOGIRI

Jl. Ngerjopuro Slogohimo, Slogohimo Wonogiri 57694
Telp. 0273 5316677, 5316688 (hunting), SMS AMAL SEHAT :
081 329 521 999
Email : amal sehathospital@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

Nomor :

/DIRUT/SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGSAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Dr
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG

MENGINGAT

:
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan Penugasan Klinis an. Dr. sebagai staf medis
Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor : tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan
Rincian Kewenangan Klinis Dokter Umum.

2.

Bahwa sehubungan hal tersebut ditas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan
Direktur Utama Rumah Sakit.

1.

Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaran Komite Medis Rumah Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : tentang

Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik
Rumah Sakit (Hospital by Law dan Medical Staf by Law) Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN

Pertama

: Memberikan Penugasan Klinis pada Dr. sesuai dengan rincian

Kewenangan Klinis tersebut.

Kedua

: Memberikan Rincian Kewengan Klinis kepada Dr. sebagai

Dokter Rumah Sakit engan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi
kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga

: Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkan, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahaan seperlunya.
Ditetapkan di
Pada tanggal

:
:

Direktur Rumah Sakit Amal Sehat

Dr. Rosyid Ridlo

AMAL SEHAT WONOGIRI

Jl. Ngerjopuro Slogohimo, Slogohimo Wonogiri 57694
Telp. 0273 5316677, 5316688 (hunting), SMS AMAL SEHAT :
081 329 521 999
Email : amal sehathospital@gmail.com