Anda di halaman 1dari 13

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama pasien

An. S

Umur

2,5 tahun

Masuk RS

11 Juni 2015 pukul 08.12

Jenis kelamin

perempuan

Agama

Islam

Suku

Jawa

Alamat

Kalitengah RT/RW 005/003, Kecamatan Mranggen,


Kabupaten Demak, Jawa Tengah

Ruang

Nakula-4

Nomor RM

327637

Nama ayah

Tn. F

Umur

34 tahun

Pendidikan terakhir

SLTP/sederajat

Pekerjaan

Karyawan swasta

Nama ibu

Ny. E

Umur

32 tahun

Pendidikan terakhir

SLTA/sederajat

Pekerjaan

Karyawan swasta

II. DATA DASAR


1. ANAMNESIS
Alloanamnesis dilakukan dengan orang tua pasien, perawat ruang Nakula-4
RSUD Kota Semarang pada tanggal 13 Juni 2015 serta didukung catatan medis
pasien.
Keluhan Utama

Keluhan Tambahan :

demam
batuk, pilek, pusing, tidak mau makan, minum
berkurang

Riwayat Penyakit Sekarang


Sebelum masuk rumah sakit
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan demam tinggi yang timbul perlahan-lahan lalu menetap sepanjang hari, tidak
menggigil, tidak kejang, tidak mengigau. Pasien pun segera dibawa ke praktik dokter
X terdekat. Pasien mendapatkan obat sirup yang diminum 3 kali sehari, 1 sendok takar
tiap kali minum serta puyer yang harus dihabiskan dalam waktu 3 hari. Ibu pasien
tidak mengetahui nama obatnya. Demam membaik sesaat dengan pemberian obat
tersebut, kemudian demam naik lagi. Riwayat demam >2 minggu disangkal. Ibu
pasien juga mengeluh anaknya batuk dan pilek sejak 1 hari sebelum masuk rumah
sakit. Batuk dikeluhkan berdahak, warna putih, tidak ada darah. Riwayat batuk lama
dan berulang disangkal. Riwayat sesak napas disangkal. Keluhan lain yang menyertai
batuk seperti batuk terus-menerus dengan suara keras atau muntah pada akhir batuk,
suara napas ngik-ngik, suara napas grok-grok, bunyi seperti mengorok saat
bernapas dan tidur, disangkal. Riwayat tersedak disangkal. Pilek berwarna putih
jernih, tidak kental. Riwayat bersin-bersin dan pilek saat pagi hari disangkal. Riwayat
ruam pada wajah sampai leher dan anggota tubuh, disangkal. Pagi harinya, pasien
dibawa ke IGD RSUD Kota Semarang karena panas teraba sangat tinggi meskipun
telah diberikan obat penurun panas. Pasien tidak mau makan nasi, minum susu tidak
sebanyak biasanya sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, hanya 5 botol susu dalam
sehari, kadang tidak habis. Pasien juga mengeluh kepalanya pusing. Kencing
berkurang 2-3 kali dalam sehari, tidak seperti biasanya; warna kuning. Berak lancar
seperti biasa, lembek, warna coklat kekuningan, tidak seperti petis. Ibu pasien

menyangkal adanya riwayat cairan atau nanah yang keluar dari telinga anak. Riwayat
trauma yang mengakibatkan kehilangan darah disangkal.
Setelah masuk rumah sakit
Tanggal
11/5/15
U: 2,5th
BB:13,5kg
R/S:0/2
HR:116x/m
RR:20x/m
t: 38C
N: i/t kuat

Perjalanan Penyakit dan Diagnosis


09.00 WIB
Pasien dari IGD dipindahkan ke
Nakula-4

09.30 WIB
S: - panas
- batuk pilek
- pusing
- minum berkurang
- tidak nafsu makan
O: KU/KESS
: TSS/CM
Kepala
: UUB sudah
menutup
Mata
: cekung -/-, ca -/Mulut
: bibir kering (+)
sianosis Hidung
: NCH (-)
Thorax
: simetris (+),
retraksi (-)
cor:/ BJI-II req, m
(-), g (-)
p:/ SNV+/+, rh-/-,
wh-/Abdomen
: BU (+)
Ekstremitas : akral dingin -/-,
CRT <2s
A: febris 3 hari, suspek DHF, ISPA
12/5/15
00.18 WIB
S: - panas (+)
U: 2,5th
- batuk pilek (+)
BB:13,5kg
- pusing
R/S:1/3
- tidak mau makan
- minum berkurang
HR:110x/m
- berak cair, 2x, warna kuning,
RR:28x/m
ampas (-), lendir (-), darah (-)
t: 39C
- kencing berkurang
N:i/t cukup
O: KU/KESS
: TSS/CM

Pengobatan dan Tindakan

(advice dr. Purwita)


Th:/
Inf RL 12 tpm
Inj amoxicillin 3x200mg
PO: PCT syr 3X1Cth
Immunos syr 1X1Cth
Program:/
pantau KU dan tanda
vital, monitor tandatanda dehidrasi dan
kejang (pengawasan)
cek DR

(advice dr. Widi, SpA)


Th:/
Inf RL 12 tpm
Inj amoxicillin 3x200mg
Inj PCT 100mg IV prn
t>39C
PO: PCT syr 3X1Cth
Immunos syr 1X1Cth

Kepala

: UUB sudah
Program:/
menutup
pantau KU dan tanda
Mata
: cekung -/-, ca -/vital, monitor tandaMulut
: bibir kering (+)
tanda dehidrasi dan
sianosis kejang (pengawasan)
cek DR
Hidung
: NCH (-)
cek urin rutin
Thorax
: simetris (+)
retraksi (-)
cor:/ BJI-II req, m
(-), g (-)
p:/ SNV+/+, rh-/-,
wh-/Abdomen
: datar, supel, BU
(+)
Ekstremitas : akral dingin -/-,
CRT <2s
A: febris 4 hari, suspek DHF, ISPA
SIRS curiga sepsis
13/5/15
U: 2,5th
BB:13,5kg
R/S:2/4
HR:100x/m
RR:2x/m
t: 38,3C
N:i/t cukup

09.00 WIB
S: - panas (+)
- batuk pilek (+)
- muntah 3x (+), warna putih,
@1/2 gelas aqua
- tidak mau makan, minum tidak
sebanyak biasanya hanya 2 botol
susu dalam sehari
- kencing berkurang, diganti
popoknya hanya 1-2 kali sehari,
popok juga tidak penuh
O: KU/KESS
: TSS/ CM
Kepala
: UUB sudah
menutup
Mata
: cekung -/-, ca -/Mulut
: bibir kering (+)
sianosis Hidung
: NCH (-)
Thorax
: simetris (+)
retraksi (-)
cor:/ BJI-II req, m
(-), g (-)
p:/ SNV+/+, rh-/-,
wh-/-,
Abdomen
: datar, supel, BU

(advice dr.Widi, SpA)


Th:/
Inf RL 12 tpm
Inj amoxicillin 3x200mg
Inj PCT 100mg IV prn
t>39C
PO: PCT syr 3X1Cth
Ambroxol 3X1/3Cth
Immunos syr 1X1Cth
Program:/
pantau KU dan tanda
vital, monitor tandatanda dehidrasi dan
kejang (pengawasan)
cek DR ulang

(+)
: akral dingin -/-,

Ekstremitas
CRT <2s
A: febris 4 hari, DD:/ISPA

Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit dan tidak pernah sakit seperti ini
sebelumnya. Riwayat kejang dengan atau tanpa didahului disangkal. Pasien tidak
memiliki riwayat alergi terhadap obat maupun makanan tertentu.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa. Riwayat kelainan darah
disangkal.
Riwayat Persalinan dan Kehamilan
Pasien seorang anak perempuan dari ibu berusia 29 tahun G2P1A0 hamil 38 minggu,
lahir secara pervaginam ditolong oleh bidan praktek terdekat. Pasien lahir menangis,
kulit kemerahan, berat badan lahir 3200 gram, panjang badan lahir, lingkar kepala
dan lingkar dada ibu mengaku lupa.
Kesan : Neonatus aterm, vigorous baby, sesuai masa kehamilan.
Riwayat Pemeliharaan Prenatal
Ibu pasien biasa memeriksakan kandungannya secara teratur di bidan 1 kali setiap
bulan sampai usia kehamilan 6 bulan dan 2 kali setiap bulan dari usia kehamilan 6
bulan sampai 9 bulan. Selama hamil ibu mengaku mendapat imunisasi TT 2 kali di
bidan. Ibu tidak pernah menderita penyakit selama hamil. Riwayat perdarahan, trauma
dan minum jamu disangkal. Obat obatan yang diminum selama kehamilan adalah
vitamin dan tablet penambah darah.
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik.
Riwayat Pemeliharaan Postnatal

Pemeliharaan postnatal dilakukan di posyandu dan anak dalam keadaan sehat.


Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik.
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
Pertumbuhan :
Berat badan lahir 3200 gram. Panjang lahir, lingkar kepala dan lingkar dada ibu lupa.
Berat badan sebelum sakit sama dengan berat sekarang yaitu 13,5 kg. Tinggi badan
sekarang 92 cm. Setiap kontrol ke posyandu anak selalu dalam keadaan sehat dan
kondisi anak dicatat pada KMS.
Perkembangan :
Dengan KPSP 30 bulan untuk mengetahui apakah perkembangan anak sesuai dengan
usianya, atau ada resiko hambatan perkembangan.
1

Dapatkah anak melepas pakaiannya seperti: Sosialisasi

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

baju, rok, atau celananya? (topi dan kaos kaki dan


2

tidak ikut dinilai).


Kemandirian
Dapatkah anak berjalan naik tangga sendiri? Gerak kasar
Jawab YA jika ia naik tangga dengan posisi tegak
atau berpegangan pada dinding atau pegangan
tangga. Jawab TIDAK jika ia naik tangga
dengan

merangkak

atau

anda

tidak

membolehkan anak naik tangga atau anak harus


3

berpegangan pada seseorang.


Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan anda, Bicara dan
dapatkah anak menunjuk dengan benar paling bahasa
sedikit satu bagian badannya (rambut, mata,

hidung, mulut, atau bagian badan yang lain)?


Dapatkah anak makan nasi sendiri tanpa banyak Sosialisasi
tumpah?

dan

Kemandirian
Dapatkah anak membantu memungut mainannya Bicara dan
sendiri atau membantu mengangkat piring jika bahasa

diminta?
Dapatkah anak menendang bola kecil (sebesar Gerak kasar
bola tenis) ke depan tanpa berpegangan pada

apapun? Mendorong tidak ikut dinilai.


Bila diberi pensil, apakah anak mencoret-coret Gerak halus

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

kertas tanpa bantuan/petunjuk?


8

Dapatkah anak meletakkan 4 buah kubus satu Gerak halus


persatu

di

atas

kubus

yang

lain

tanpa

menjatuhkan kubus itu? Kubus yang digunakan


9

ukuran 2.5 - 5 cm.


Dapatkah anak menggunakan 2 kata pada saat Bicara dan
berbicara seperti minta minum, mau tidur?

10

bahasa

Terimakasih dan Dadag tidak ikut dinilai.


Apakah anak dapat menyebut 2 diantara gambar- Bicara dan
gambar

ini

tanpa

bantuan? bahasa

Ya = 8 ; Tidak = 2
Interpretasi : (S/sesuai)
Riwayat Makan dan Minum
Anak mendapat ASI eksklusif. ASI kemudian dilanjutkan sampai anak berumur 1
tahun. Sejak usia 6 bulan ditambah bubur SUN 2 kali/hari. Saat ini pasien minum susu
kental manis, 15x/hari, sekali minum 120cc takaran botol susu. Ibu pasien
memiliki 3 botol susu, dicuci menggunakan sabun dan air dari PAM setelah itu
direbus dengan air mendidih dua kali seminggu. Ibu pasien mengaku pasien pernah
diberi susu formula namun tidak dilanjutkan karena pasien tidak mau. Anak makan 3x
sehari dengan porsi cukup. Lauk pauk tidak bervariasi, anak hanya suka makan nasi
dengan telur, kadang-kadang ayam. Sayur dan buah anak tidak mau. Anak juga
menggemari jajanan seperti sosis goreng di lingkungan PAUD, anak jajan 5-6 kali
dalam 1 minggu. Anak hanya mau minum air putih yang dingin di rumah.
Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan dan minuman tidak baik.
Riwayat Imunisasi
BCG

: 1 kali (usia 1 bulan), terdapat skar pada lengan atas kanan

Hepatitis B

: 3 kali (usia 0, 1, 6 bulan)

DPT

: 3 kali (usia 2, 4, 6 bulan)

Polio

: 4 kali (usia 0, 2, 4, 6 bulan)

Campak

: 1 kali (usia 9 bulan)

Booster campak, DPT dan polio: Kesan : imunisasi dasar lengkap dan sesuai jadwal
Riwayat Sosial Ekonomi
Kedua orang tua pasien bekerja sebagai karyawan swasta Perusahaan X. Biaya
pengobatan ditanggung perusahaan.
Riwayat Lingkungan
Jarak antar rumah di daerah tempat tinggal pasien dan keluarga berjauhan. Di
lingkungan PAUD, ada teman pasien yang sedang batuk pilek. Tetangga pasien tidak
ada yang menderita demam berdarah. Sumber air di rumah adalah air PAM yang
dimasak untuk diminum. Di dalam rumah terdapat bak air yang dibersihkan setiap
sebulan sekali.
II. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 13 Juni 2015 pukul 06.00 WIB. Anak perempuan usia 2,5 tahun,
berat badan 13,5 kg dan tinggi badan 92 cm.
Kesan umum
Compos mentis, tampak sakit sedang, anak rewel, dengan kesan gizi normal.
Tanda vital

Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Suhu

: mmHg
: 102x/menit, isi dan tekanan cukup
: 28x/menit, spontan
: 39,5C (Axilla)

Status Internus

Kepala
ubun-ubun besar sudah menutup, normocephale, kulit kepala tidak ada kelainan

Mata

mata cowong -/-, konjungtiva anemis -/-, edema palpebra -/-, sklera ikterik -/

Hidung
Napas cuping hidung (-/-), sekret (+/+) serous jernih, septum deviasi (-)

Telinga
normoti, nyeri tarik aurikula (-), nyeri tekan tragus (-), nyeri tekan mastoid (-),
sekret -/-

Mulut
bibir kering (+), karies gigi (-)

Leher
simetris, bull neck (-), tidak ada pembesaran KGB
Tenggorok
T1-T1 mukosa hiperemis (+), mukosa faring hiperemis (+), kripta melebar (-),

detritus (+/+), membran (-/-), dinding faring posterior hiperemis +, tidak bergranuler

Thorax
Paru

Inspeksi

hemitoraks dextra et sinistra simetris dalam

keadaan statis maupun dinamis; retraksi suprasternal, intercostal,

epigastrial (-)
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi:

vokal fremitus dextra et sinistra sama


sonor pada seluruh lapang paru
suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-),

wheezing (-/-), suara napas tambahan (-/-)


Jantung

Inspeksi

: pulsasi iktus cordis tidak tampak

Palpasi

: iktus cordis teraba, diameter 1 cm, tidak kuat angkat

Perkusi

: tidak dilakukan

Auskultasi : bunyi jantung I-II regular, bising (-) gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : tampak terdistensi
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi :
supel, nyeri , hepar dan lien tidak teraba

Perkusi
:
Kulit
ruam (-)
Ekstremitas

membesar
hipertimpani di keempat kuadran abdomen

Volar lengan bawah : Hasil tes Rumple Leed ()

Akral dingin
Akral sianosis
CRT

Superior
-/- /< 2 detik

Inferior
- /- /< 2 detik

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Pemeriksaan Penunjang

11/6
10.30

12/6
10.00

13/6
10.00

Hematologi
Hemoglobin (g/dl) [N=12-16]
Hematokrit (%) [N=37-47]
Jl. leukosit (/ul) [N=4,8-10,8]
3
Jl. trombosit ( 10 /ul) [N=150-400]

9,5
29,8
21,3
487

8,0
26,6
13
442

8,8
28,3
19,1
361

Widal
S typhi O
S typhi H

neg
neg

Ket: = tidak dikerjakan; neg = negatif


IV. PEMERIKSAAN ANTROPOMETRI
Anak perempuan 2,5 tahun dengan berat badan 13,5 kg, dan tinggi badan 92 cm.
WAZ=

BBmedian 13,512,9
=
=+0,4 ( Kesan: BB normal /Gizi normal)
SD
1,5

HAZ=

PBmedian 9291,3
=
=+0,2 ( Kesan:normal )
SD
3,4

WHZ=

BBmedian 13,513,4
=
=+0,06 ( Kesan : normal )
SD
1,5

V. RESUME
Telah diperiksa seorang bayi anak perempuan umur 2,5 tahun, berat badan 13,5kg dan
tinggi badan 92 cm, dengan keluhan demam sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan demam tinggi yang timbul perlahan-lahan lalu menetap sepanjang hari, tidak
menggigil, tidak kejang, tidak mengigau. Pasien pun segera dibawa ke praktik dokter X

terdekat. Pasien mendapatkan obat sirup yang diminum 3 kali sehari, 1 sendok takar tiap
kali minum serta puyer yang harus dihabiskan dalam waktu 3 hari. Ibu pasien tidak
mengetahui nama obatnya. Demam membaik sesaat dengan pemberian obat tersebut,
kemudian demam naik lagi. Ibu pasien juga mengeluh anaknya batuk dan pilek sejak 1
hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk dikeluhkan berdahak, warna putih, tidak ada
darah. Pilek berwarna putih jernih, tidak kental. Pasien pernah mengalami keluhan
demam disertai batuk dan pilek, namun tidak sampai dirawat di rumah sakit. Di
lingkungan PAUD, ada teman pasien yang sedang batuk pilek. Pasien tidak mau makan
nasi, minum susu tidak sebanyak biasanya sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit,
hanya 5 botol susu dalam sehari, kadang tidak habis. Pasien juga mengeluh kepalanya
pusing. Kencing berkurang 2-3 kali dalam sehari, tidak seperti biasanya; warna kuning.
Berak lancar seperti biasa, lembek, warna coklat kekuningan, tidak seperti petis. Keluhan
lain disangkal ibu pasien. Pagi harinya, pasien dibawa ke IGD RSUD Kota Semarang
karena panas teraba sangat tinggi meskipun telah diberikan obat penurun panas. Setelah
mendapatkan terapi awal dari IGD, pasien dipindahkan ke ruang Nakula-4 untuk
observasi dan penanganan lebih lanjut. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesan umum
tampak sakit sedang, compos mentis, dan rewel. Tanda-tanda vital: HR 102x/menit, RR
28x/menit, dan suhu 39,5C. Pada pemeriksaan hidung didapatkan sekret (+/+) serous
jernih; bibir kering; pemeriksaan tenggorok didapatkan T1-T1 mukosa hiperemis (+),
mukosa faring hiperemis (+), detritus (+/+), dinding faring posterior hiperemis +, tidak
bergranuler; pemeriksaan lain dalam batas normal. Hasil laboratorium didapatkan
leukositosis 21.300/ul dan anemia dengan Hemoglobin 8,8g/dl.
VI. DIAGNOSA BANDING
Febris 4 hari:
ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Akut)
o Infeksi Saluran Pernapasan Atas
Rhinitis
Otitis media
Sinusitis
Faringitis
Tonsilitis
Tonsilofaringitis
o Infeksi Saluran Pernapasan Bawah
Croup
Bronkitis
Bronkiolitis

Bronkopneumonia
Demam dengue
DHF
Campak
Difteri
Pertusis

Anemia
Berdasarkan bentuk dan ukuran:
anemia normositik normokrom
o kehilangan darah akut
o kegagalan sumsum
o penyakit-penyakit infiltratif metastatik pada sumsum tulang
anemia makrositik normokrom
o anemia defisiensi vitamin B12
anemia mikrositik hipokrom
o anemia defisiensi besi
o talasemia
Berdasarkan etiologi:

anemia pasca perdarahan


anemia hemolitik
anemia defisiensi
anemia aplastik

VII. DIAGNOSA KERJA

Tonsilofaringitis
Anemia
Status gizi baik

VIII. TERAPI

Infus KAEN 3B 16tpm


Injeksi amoxicillin 3 X 200mg
Injeksi PCT 3 X 200mg
PO:
Ferlin syr

IX. PROGRAM

cek urin rutin


cek darah rutin ulang

X. PROGNOSIS

Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

Quo ad sanationam

: dubia ad bonam

XI. USUL
-

konsul THT
pemeriksaan apusan darah tepi

XII. NASEHAT DI RUMAH


menghindarkan bayi/anak kecil dari kontak dengan penderita batuk pilek
memberikan edukasi kepada ibu tentang jenis makanan, cara pemberian dan penyajian
makanan untuk anak