Anda di halaman 1dari 12

dr. Ardik Lahdimawan Sp.

BS
Bedah Syaraf

Senin, 4 November 2013


Catatan Kuliah

Kegawatdaruratan Bedah Saraf


DEFINISI
A. Gawat
1.

Genting; berbahaya

2.

Kritis; mengkhawatirkan

3.

Sulit; terancam

B. Darurat
1.

Keadaan sukar (sulit) yg tidak tersangka-sangka yg memerlukan penanggulangan


segera

2.

Keadaan terpaksa

3.

Keadaan sementara

ANATOMI

Kranium adalah rongga tertutup (rigid) yang berisi :


Parenkim Otak
Darah arteri
Darah vena
CSS (Liquor) / LCS

Naisya Balela
I1A010037

Apa yang terjadi bila ada massa/penambahan volume ?

dr. Ardik Lahdimawan Sp.BS


Bedah Syaraf

Senin, 4 November 2013


Catatan Kuliah

HUKUM PASCAL
1. Pada ruang tertutup setiap penambahan volume akan menyebabkan peningkatan
tekanan.
2. Pada ruang tertutup setiap penambahan tekanan maka tekanan tersebut akan diteruskan
sama besar ke segala arah.
Misalnya berdasarkan prinsip ini :
Epidural hematom walaupun perdarahannya hanya dibagian epidural tetapi
karena ada penambahan volume yang terus menerus akan terjadi penambahan
tekanan dan bisa sampai ke batang otak.
Jika volume turun tekanan akan turun.

PATOFISIOLOGI

Massa intrakranial : penambahan massa intrakranial


Gangguan
o CPP : cerebral perfussion pressure
o Autoregulasi : kemampuan hemoastatis untuk mengatur hemodinamik
o CBF : cerebral blood flow
o ICP : intracranial pressure
Brain shift dan herniasi
Brain shift : pergeseran otak tandanya scalpnya terdorong
Gangguan hipofisis, hipotalamus, dan pineal gland
Pineal gland pusat hormonal mengatur fisiologi otak dan fungsi tubuh

Naisya Balela
I1A010037

dr. Ardik Lahdimawan Sp.BS


Bedah Syaraf

Senin, 4 November 2013


Catatan Kuliah

Contoh jika hormonal terganggu :


o Pyrexia sentral (demam atau dalam keadaan demam) setelah trauma
kepala
o Neurogenic pulmonary edema (NPE)
o Tachy atau Bradichardia
o Stress ulcer
o Hypoxemia dan anemia
o Electrolit imbalance
Sifat otak :
1. uncompressibel : tidak bisa dikompresi misal oleh tumor, perdarahan
2. undisplace : tidak bisa bergeser atau berpindah tempat
Sehingga jika ada tekanan mau lokal ataupun difus, akan berakibat buruk terhadap otak.

Misal

ada

pasien

hidrocepalus,

dilakukan external drainase tetapi


kantongnya ditaruh dibawah (padahal
gk boleh), karena akan terjadi Over
Hidrasi pasien langsung kejang2
apnea mati

Kalau misalkan mau ditaruh dibawah,


harus diberi tekanan terlebih dahulu,
sehingga otak bisa ngatur pengeluaran
cairannya sendiri.

Naisya Balela
I1A010037

dr. Ardik Lahdimawan Sp.BS


Bedah Syaraf

Senin, 4 November 2013


Catatan Kuliah

ICP / TIK (tekanan intrakranial)

Musuh utama di bidang Bedah Saraf


Normal : 7 15 mmHg
Intra Cranial Hipertensi : 20 25 mmHg
Krisis bila > 40 mmHg : harus tindakan

Tekanan intrakranial diukur dengan ICP monitoring menggunakan probe yang ditaruh :
(tengkoraknya dilubangin)
-

Di subdural : lebih baik disini

Di intraparenkim : paling tepat disini tetapi sangat invasif karena merusak parenkim

Di ekstradural

Tekanan intrakranial tidak boleh rendah dan tidak boleh tinggi, jika terlalu rendah
bahkan sampai negatif misal pada kasus hidrocephalus ketika mengeluarkan
cairan terlalu banyak menyebabkan terjadinya over hidrasi komplikasinya
pembuluh darah akan pecah
DOKTRIN MONRO KELLY kaya niup balon

muntah

Penambahan volume
penambahan tekanan

Naisya Balela
I1A010037

Titik kritis,
jika
ditambah
sedikit saja
volumenya
akan
langsung
menaikkan
tekanan

dr. Ardik Lahdimawan Sp.BS


Bedah Syaraf

Senin, 4 November 2013


Catatan Kuliah

MONROE KELLIE PRINCIPLE

Darah vena dan CSF/LCS dibuang keluar


karena ada penambahan massa.
Darah vena susah diukur, LCS yang keluar
bisa diukur dengan CT SCAN gambaran
ventrikel menyempit.

Sulcus gyrus menghilang dan jika semakin


tinggi tekanannya sisternanya kena
juga. Maksimal keluar.
Sisterna Basalis penting untuk CT SCAN

Kritis,
tekanan
langsung
naik.
CBF mengurangi
aliran darah arterinya
Dengan Posisi Head Up bisa mengurangi aliran
darah vena karena jugular venous return.
Menurunkan ICP meningkatkan JVP sehingga
darah venanya berkurang.

Naisya Balela
I1A010037

dr. Ardik Lahdimawan Sp.BS


Bedah Syaraf

Senin, 4 November 2013


Catatan Kuliah

PENINGKATAN ICP / TIK

Berpengaruh terhadap Cerebral Perfussion Pressure (CPP) mengukur oksigenasi


neuron.
CPP = MAP ICP
MAP = (Sistol + 2 Diastol) : 3
MAP atau MABP (mean arterial blood pressure)

Menyebabkan Herniasi

TANDA PENINGKATAN TIK

Gejala awal Cushing Triad


Nyeri kepala

Muntah :
1. GI tract ke
afferen dulu CTZ
efferen
peningkatan
kontraktilitas
mual, muntah.
2. Otak .... CTZ
tidak melewati
efferen langsung
muntah.

Muntah spontan
Papil edema
-

Muntah spontan : tanpa mual, langsung muntah gitu aja gk tau tempat.

Bedanya dengan muntah GI tract dimulai dengan mual muntahnya tau


tempat.

Trauma fasial muntah juga karena darah tertelan sehingga membuat


iritasi GI tract.

Naisya Balela
I1A010037

Papil edema karena intrakranial sama intraokuler ? bedanya ?

dr. Ardik Lahdimawan Sp.BS


Bedah Syaraf

Senin, 4 November 2013


Catatan Kuliah

HERNIASI OTAK
Gejala Cushing Respon sebelum herniasi
1.

Perubahan pada respirasi sering ireguler dan dalam seperti cheyne stokes

2.

A widening (pelebaran) pulse pressure perbedaan antara sistolik dan


diastolik BP (selisih sistole dan diastole)

3.

Bradkikardi (gangguan di brainstem atau medulla oblongata) slow heart


rate

TANDA HERNIASI UNCAL bisa didiagnosis dengan gejala klinis.

Pupil anisokor

Hemiparese

Herniasi sentral brainstemnya


langsung tertekan apneu.

Lethargi (penurunan kesadaran)

Jadi tidak terlihat gejala klinisnya.

Naisya Balela
I1A010037

dr. Ardik Lahdimawan Sp.BS


Bedah Syaraf

Senin, 4 November 2013


Catatan Kuliah

Herniasi uncus akan menekan n.3 disini ada parasimpatis yang numpang sehingga gejala awalnya
(anisokor dan gerakan bola mata masih normal) jika tekanannya semakin tinggi baru nekan
n.3 bisa diplopia (kaya ada bayangan dobel) dobelnya dimana lakukan pemeriksaan dengan
cara pasien suruh liat ke atas, bawah, samping biar tau itu kena n.3 , n.4, atau n.6.

Perbedaan manifestasi klinis trauma jika mengenai otak dan spinal :


1. Otak : gejalanya hemiparese dan unilateral.
2. Spinal : gejalanya bisa paraparese atau tetraparese dan bilateral.

Homenculus cerebri jika jalur ini tertekan menyebabakan hemiparese.


Sulcus sentralis ke bawah.

KASUS BEDAH SARAF


Keadaan

Gawat

Darurat

Ancaman Kematian

Ya

Ya

Tidak

Ya

Gangguan ABC berpengaruh


ke fungsi otak

Gangguan D (Disability)-TTIK:

GCS 8

Cushing respons

Lateralisasi : tandanya
hemiparese, pupil
anisokor, penurunan GCS.

Kejang terus menerus :


penurunan oksigenasi ke
otak.

Sepsis / Gangguan Metabolik berat

Ancaman Infeksi

Open Fr. Depressed > 1 tabula

Shunt expose

Naisya Balela
I1A010037

Dari ventrikel
kemana aja

Indikasi
operasi

Golden
periode 6
jam

Untuk open fraktur depressed


jika GCS baik : tidak gawat, jika
GCS buruk : gawat

dr. Ardik Lahdimawan Sp.BS


Bedah Syaraf
Ancaman fungsi neurologis

Senin, 4 November 2013


Catatan Kuliah
Tidak

Ya

Parese Plegie
Plegie susah untuk sembuh
<2%

1. Open fraktur depressed : tandanya prolaps serebri ada lukanya trus kaya
ada tahu putih yang hancur (otak) GCS bisa turun, bisa gk GCS 15 pun bisa.
2. 1 tabula : jarak tabula eksterna dan tabula interna. Kortikal luar diplo (isinya
darah vena) kortikal dalam.
3. Open fraktur depressed yang luas dengan prolaps serebri bisa saja sadar
karena peningkatan TIK tidak terjadi akibat cranium tidak rigid lagi karena
ada bagian yang terbuka.
4. Prolaps serebri (selain eloquent area) > 100 gram baru ada gangguan
neurologis.
5. Area-area tertentu dapat langsung mengalami defisit neurologis yang nyata
eloquent area 7 area brocca (afasia), calcarina, wernick, sulcus sentralis
(parese), ..., ..., ...,
6. kortikal tertekan jaringan granulasi fokus epilepsi.
7. status epileptikus gawat darurat.
8. infeksi meningonsefalitis abses.

9. Parese lebih bisa normal lagi dibanding plegie.


10. CVD pada stroke --> infark hemoragik jika masih parese masih
lumayan bagus.
11. Awake surgery misal pada area sulcus sentralis pas operasi, suruh
pasiennya gerak jika gak bisa langsung hentikan operasi.

Naisya Balela
I1A010037

dr. Ardik Lahdimawan Sp.BS


Bedah Syaraf

Senin, 4 November 2013


Catatan Kuliah

ETIOLOGI PTIK
Kelainan

Etiologi

Trauma

Hematom, Contusio, Edema

Congenital

Hydrocephalus, Tumor, Edema

Infeksi

Abses, Tuberkuloma (jaringan


perkejuan bikin desak
ruang), Edema

Keganasan

Tumor, Edema

Cerebro Vascular Disease

Infark, Hematom, Edema

Edema terbagi menjadi 4 : dasar terapi bedah saraf untuk brain edema.
1. Sitotoksik : kelainannya di pompa Na-K (akibat hipoksia, perlu ATP ADP) terjadi
perpindahan air akibat peningkatan permeabilitas membran sehingga air akan
mengikuti Na edema ekstrasel bisa di sel glia, bisa di sel neuron (Na di ekstrasel
yang banyak), (air, Na).
2. Vasogenik : blood brain barier rusak karena kompresi langsung.
3. Hidrostatik : BBB utuh, membran utuh, tetapi tekanan airnya terlalu tinggi.
4. Osmotik : hiperalbumin, hiperuremia, hiperglikemia bisa koma karena ada
brain edema.

KEGAWATDARURATAN

Defisit neurologis yang progresif


Nyeri kepala bertambah berat
Muntah terus menerus
Penurunan kesadaran
Kejang
Kelumpuhan / Parese

Munculnya tanda Cushing respons ancaman herniasi

Naisya Balela
I1A010037

dr. Ardik Lahdimawan Sp.BS


Bedah Syaraf

Senin, 4 November 2013


Catatan Kuliah

PENANGANAN / TINDAKAN

Primary survey (ABCD) ATLS

Tergantung Etiologi
o
o Hydrocephalus : diversi cairan

EVD = External Ventricular Drainase

VP-Shunt = Ventriculo Peritoneal Shunt

o Hematom : Kraniotomi Evakuasi


o Tumor = Kraniotomi Tumor Removal
o Abses = External Drainase
o Brain Edema = Obat-obatan.

Manitol : bisa menyerap air jika


membrannya utuh, tipe sitotoksik, jika
BBB tidak utuh malah edem.
Corticosteroid
:
memperbaiki BBB.

(Manitol, Corticosteroid)

o Fr. Spine tidak stabil / Kompresi : Decompresi / Stabilisasi

BLOOD BRAIN BARIER : (sawar darah otak)


1. susah ditembus, karena harus melewati 3 mekanisme.
2. jumlahnya milyaran.
3. cuman vasogenik yang BBB nya rusak diperbaiki dengan kortikosteroid.
4. autoregulasi rusak otak bisa edem karena BBB nya terganggu.

Naisya Balela
I1A010037

tipe

vasogenik,

dr. Ardik Lahdimawan Sp.BS


Bedah Syaraf

Senin, 4 November 2013


Catatan Kuliah

Kasus :
Sebuah mobil dengan 3 penumpang, 1 sopir, 1 kenek, melaju dengan dengan kecepatan tinggi.
Saat menghindari mobil dari arah berlawanan, mobil tersebut menabrak pohon. Di daerah itu
hanya terdapat 1 dokter yang datang 1 menit setelah pasien terakhir datang, rumah sakit
dengan fasilitas rujukan berjarak 1 jam dengan fasilitas ambulance yang dimiliki puskesmas
hanya cukup untuk merujuk 1 pasien.
Pasien :
A : kenek L, 21 th tampak pucat, tidak bernafas, tidak ada nadi, pupil midriasis maksimal, RC (-).
mati
B : sopir J, 35 th, berdarah-darah diwajah, suara napas ngorok A, napas cepat 33x/menit B
sesak, liat pergerakan dada (N 12-20-24/menit), BP 80/60 mmHg C .
C : Penumpang M, 55 th, teriak-teriak ABC baik, karena kedua kaki tidak dapat digerakkan
D.
D : penumpang N, lecet diwajah, masih bisa berjalan.
E : penumpang K, 12 th, nampak gelisah penurunan GCS dan muntah-muntah.
Pasien
A
B
C
D
E

Gangguan (ABCD)
ABCD (mati)
ABC
D
D?

Prioritas Tindakan
5
1
2
3
4

Prioritas Rujukan
5
2
3
4
1 harus cepat CT Scan

A : aliran udara, napas bunyi.


B : look pergerakan dada, listen, feel perkusi, sonor, dullness, hipersonor.
C : tensi, nadi, akral dingin.
D : cedera kepala yang kena dissability.
Jika ada gangguan AB dahulukan A nya.
ACLS BCLS cardiac trauma

Naisya Balela
I1A010037