Comparison of clonidine and tramadol for the control of shivering under

spinal anaesthesia

ABSTRAK
Tujuan:

Penelitian

ini

bertujuan

efikasirelatifintravenaclonidinedantramadoluntuk

untukmengevaluasi

mengontrol

shivering

saat

intraoperatifsetelahanestesi spinal.
Bahan dan Metode: A prospective, randomized,studi klinisterkontrolprospektifdilakukan
pada60ASAkelas-I

&IIpasiendarikedua

dijadwalkanuntukelektifperut

bagian

jenis

kelamin,

usia18-40tahun,

bawahdanoperasiekstremitas

bawah,

di

yang
bawah

anestesispinal. Pasien yangdikembangkanpascaintraoperatifshivering grade 3 atau 4 tulang

belakang, yang berlangsung selama jangka waktu minimum2menitdilibatkan dalam
penelitiantersebut, dan secara acakdialokasikanke salah satu daridua kelompok, kelompokC(n
=30),

menerimaInj.

clonidineiv50g,

tramadol50mgi.v.saatshivering

lalu

dankelompokT(n

diamati.

Waktu

=30),
yang

menerimaInj.
dibutuhkanuntuk

mengendalikanmenggigil, tingkat respon, tingkat kekambuhan, danefek sampingyang

diamati.
Hasil: Tingkat responsecara signifikan lebih tinggipada kelompoktramadoldibandingkan
dengan kelompokclonidinedi1menit, 2menit, dan3menit dan5menitintervaldansebandingpada
kedua kelompokpada 15menit. Rata-ratawaktu yang dibutuhkanuntukhilangnyashivering
lebih tinggi padakelompokclonidineyaitu5,760.88minssebagai terhadap3.160.84minsdalam
kelompoktramadol(P

=0,038).

kelompokclonidine.

Efek

Pasien

samping

denganresponlengkapdankekambuhanlebihdalam
sepertihipotensi,

bradikardia,

sedasidanmulut

keringdiamatipada pasienkelompokclonidine, dan mualdan muntah padakelompoktramadol,

tetapidikontrol.
Kesimpulan:

Tramadollebih

mengontrolshiveringintraoperatifdengan
responsyang

lebih

tinggi,

baikdibandingkan
anestesispinalkarena

kekambuhanlebih

danperubahanhemodinamikyang lebih rendah.

rendah,

denganclonidineuntuk
onset
sedasiyang

cepat,

tingkat

lebih

rendah

INTRODUCTION
Anestesi

regional(anestesi

spinal)

banyak

digunakansebagaiteknik

anestesiyang

amanbagioperasielektifdandarurat. Shiveringdikenalperistiwayang seringdilaporkan dalam40

sampai 70% daripasien yang menjalani operasidengan anestesiregional.
Gangguanberkepanjangandarikontroltermoregulasiotonomdi
denganlingkungandinginkamaroperasi
untukpenurunansuhuinti

dancairaninfusdingin,

tubuh,

yang

bawah

anestesi

memberikan
merupakan

kontribusi
penyebab

shivering.Penyebablainshiveringtermasukreaksi transfusi, reaksi obat, sudah adademam

tinggi danbakteremia, atauinfuscairanintravenayang terkontaminasi(pertumbuhan jamur
dicairan dextrose).
Shiveringmerupakan peristiwayang berpotensi serius, mengakibatkan peningkatantingkat
metabolisme;

konsumsi

oksigendapatmeningkat200%

-500%

seiringdengan

peningkatanlinearproduksikarbondioksida(CO2); ventilasi dancurah jantung; dan hasilpasca

operasiyang

merugikan,

seperti

infeksiluka;

peningkatanperdarahanbedah;

dan

kesehatanjantung. Hal ini dapat menyebabkanhipoksemiaarteri, asidosislaktat, peningkatan

tekananintraokular(TIO), peningkatan tekanan intrakranial(ICP); danmengganggudenyut
nadi,

tekanan

darah(BP);

danmenimbulkankesulitan

dalammonitoring

elektrokardiografi(EKG).
Berbagai

metodetersedia

untukmengontrolshiveringselama

anestesi,

yang

meliputimetodenon-farmakologis (seperti menutupipasiendengan selimut, aplikasiradiasi

panasdanpemanasanruang

operasi,

penggunaansolusihangatlokalanestesiatau

cairanintravenahangat) dan metodefarmakologismenggunakan obatsepertiopioid(petidin,

nalbuphine, atautramadol), ketanserin, propofol, granisetron, doxapram, physostigmine,
clonidine, dannefopam, tapiadaperdebatanpenggunaanpada'obat ideal anti-shivering'.
Tramadolhydrochlorideadalahopioidsintetikdengantindakanopioidsebaiknyadimediasimelalui
(mu) reseptor. Inimemiliki efekmodulasipadajalurmono-aminergic pusat,dan dengan
demikianmenghambatpenyerapanneuronalnoradrenalin/serotonindanmendorongsekresihydro
xytriptamineyang mengaturkembalipusatpengaturan suhu tubuhdan telahterbukti efektifdalam
mengendalikanshivering pascaspinal.

Clonidine merupakan agonis 2-adrenoseptor. Obat tersebut memberikan efek anti-shivering

pada tiga tingkatan: Hipotalamus, locus coeruleus dan sumsum tulang belakang. Pada
hipotalamus menurunkan ambang batas termoregulasi untuk vasokonstriksi dan shivering,
pada lokus coeruleus -a pusat pro-shivering di pons, mengurangi peningkatan spontan, dan
pada tingkat sumsum tulang belakang mengaktifkan 2-adrenoreseptor dan pelepasan dari
dynorphin, norepinefrin dan asetilkolin. Clonidine sangat-larut dalam lemak dan mudah
melintasi sawar darah-otak. Karena manfaat ini, interaksi di 2-adrenoreseptor di sumsum
tulang belakang dan supraspinal terjadi dalam sistem saraf pusat .
Meskipun, kedua obat tersebut digunakan untuk mengontrol menggigil namun studi banding
mengenai khasiat relatif dari kedua obat telah menunjukkan temuan yang mencolok,
sementara beberapa klinisimemiliki pandangan bahwa Clonidine memberikan efek yang lebih
baik terhadap shivering. Mengingat temuan yang mencolok, penelitian ini dilakukan untuk
membandingkan efektivitas relatif dari tramadol dan clonidine untuk mengontrol shivering
intraoperatif dengan anestesi spinal.
MATERIALDANMETODE
Penelitian inidilakukandi rumah sakitDhiraj, didepartemenAnestesiologi. Setelah mendapat
persetujuandarikomiteetikdanmemperolehpersetujuan

tertulisdaripasien,

60American

Societyofanestesikelas-I &II(ASA I &II)padakeduajeniskelamin, yang berusia antara18

sampai 40tahun, dijadwalkanelektifperut bagian bawahdanrendahoperasitungkai, di bawah
anestesispinal, yang terjadi shivering padaanestesi spinalintraoperatifgrade 3atau4yang
berlangsung selamajangka waktu minimum2menitdilibatkan dalam penelitianrandomized
clinical controlled trial ini. Pasien denganriwayat demam, diketahuisensitif terhadapobatyang
akan

digunakan,

shivering

sebelumpemberiananestesi

spinal,

penggunaan

general

anestesidikeluarkan dari penelitian.

MANAJEMEN PRA OPERASI
Hasil pemeriksaan pra-anestesi dari semua pasien yang akandioperasi dilakukan hari sebelum
operasi. Semua pasien terus dipuasakan selama lebih 8 jam sebelum operasi.
Pada hari operasi pasien dibawa ke ruang operasi (OT), monitor standar terpasang dan
parameter dasar direkam. Suhu awal dicatat dengan menggunakan termometer raksa di
ketiak. Semua pasien dengan pre-loaded Ringer laktat 10 ml / kg sebelum memberikan
blokade neuraksial. Semua cairan dan obat-obatan disimpan dan dikelola pada suhu kamar,

dan suhu lingkungan dari ruang operasi dipertahankan pada 22 C-25 C. Anestesi spinal
dilakukan dengan 23 atau 25 ukuran Quincke jarum tulang belakang, dalam posisi duduk, di
L3-4 / sela4-5 (garis tengah pendekatan) dengan bupivacaine (0,5%, berat) dalam dosis 3,5
mL, untuk mencapai tingkat yang diinginkan di dermatomT8-10, sesuai dengan prosedur
pembedahan. Setelah induksi anestesi spinal, pasien diamati terjadinya shivering. Semua
pasien yang mengalami shivering saat anestesi spinal pasca-intraoperatif kelas 3 atau kelas 4,
berlangsung selama jangka waktu minimal 2 menit dilibatkan dalam penelitian tersebut.
Mereka secara acak dialokasikan untuk dua kelompok: Kelompok C (n = 30) yang diterima
inj. clonidine 50g iv, dan Kelompok T (n = 30) yang diterima inj. tramadol 50mg i.v.
Grading shivering dilakukan sesuai berikut: Kelas 0: Tidak ada menggigil, Kelas 1: Satu atau
lebih hal berikut: piloereksi, vasokonstriksi perifer, sianosis perifer dengan, tetapi tanpa
aktivitas otot, kelas 2 : terlihataktivitas otot terbatas pada satu kelompok otot, Kelas 3:
terlihataktivitas otot di lebih dari satu kelompok otot, Kelas 4: aktivitas otot melibatkan
seluruh tubuh. Obat diberikan perlahan-lahan IV sesuai kelompok yang ditentukan. Peneliti
mencatat waktu dalam hitungan menit mulai terjadinya shivering setelah anestesi spinal
(timbulnya menggigil), kelas menggigil tersebut,sampaiwaktu untuk hilangnya shivering
setelah pemberian obat dan tingkat respon (apakah menggigil berhenti setelah pengobatan
dalam waktu 15 menit atau tidak).
Pengobatandenganberhentinyamenggigildianggapberhasil.
Kambuhnyamenggigiljuga

diamatisampai

yangtidak

Durasioperasidicatat.

pasienmeninggalkanruang

operasi.

Pasien

meresponatauterjadikekambuhanmenggigildiobati

dengandosistambahanClonidine(50g

IV)

atauTramadol(50mg

IV)masing-masingpada

kelompok, jika diperlukan. Denyut nadi, tekanan darah, suhuaksila, SpO2jugadipantau. Jika
tekananarterisistolik(SAP)

menurunlebih

dari20%

di

bawah

dianggapsebagaihipotensisignifikanyangdiobati

nilaipre-anestesi,

denganinjeksiintravena.

mephentermine6mgsecara bertahap. Bradikardiasignifikan(HR <60 denyut / menit)

diperlakukandenganatropinsulfat0.6mgintravena.

Skorsedasidinilai

denganskalaempat

poinperFilos: terbangundan waspada; Mengantuk, responsif terhadaprangsanganlisan;

Mengantuk,responterhadap rangsanganfisik; Tidakadarespon.
Efek

sampingdankomplikasiseperti

alergidanobat penenangjika

ada,

metoclopramide10mgivdiberikan.

mual,
dicatat.

muntah,

hipotensi,

bradikardia,

reaksi

Jikapasien mengalamimual dan muntah,

METODE STATISTIK
Pengamatan

danhasilnyadievaluasidan

kelompokmenggunakanGrafikPadPrismperangkat

dibandingkanantara
lunak

kedua

komputerversi6.04.

Variabelnumerikyangdisajikan sebagairata-rata&standar deviasi (SD) sedangkanvariabel

kategoriyangdisajikan sebagaipersen. Sebagai variabelnumerik; MahasiswaberpasanganUjitdilakukan. Danuntuk variabel kategori; chi-square testdilakukan. pvalue <0,05 dianggap
signifikan.
RESULTS
Tidak ada perbedaanyang signifikan secara statistikantara kedua kelompokdalam
halkarakteristik demografiyaituumur, jenis kelamin, berat badan, statusASA, durasioperasi
dankelasmenggigilseperti yang ditunjukkanpada Tabel1.

DISKUSI
Menggigil merupakan gerakaninvolunter, aktivitas otot meningkat, terjadi sebagai respons
termoregulasi hipotermia dalam upaya untuk meningkatkan produksi panas metabolik. Ada
tiga alasan utama untuk hipotermia padaanestesi spinal. Pertama, anestesi spinal mengarah ke
redistribusi internal panas dari inti ke kompartemen perifer. Kedua, hilangnya termoregulasi
vasokonstriksi bawah tingkat blok tulang belakang. Terakhir, perubahan termoregulasi bawah
blok neuraksial pusat, ditandai dengan penurunan ambangbatasmenggigil.
Sayangnya timbul masalah peri-operatif umum yang menyebabkan hipertensi, takikardia dan
meningkatkan kebutuhan metabolik. Berbagai faktor risiko yang terkait dengan menggigil
termasuk jenis dan durasi anestesi, tingkat blokade sensorik, usia pasien, dan suhu ruang
operasi dan cairaninfus.
Studi kami tidak mengontrol berbagai faktor seperti suhu obat-obatan dan cairan infus.
Namun, ini seharusnya tidak mempengaruhi keabsahan perbandingan kita, karena pertama,
penelitian ini difokuskan pada respon setelah pengobatan, daripada kejadian menggigil, dan
kedua, dengan pengacakan, kedua kelompok telah mengalami tingkat yang sama dari
pengaruh faktor ini. Penelitian kami dirancang untuk membandingkan efektivitas Clonidine,
sebuah adrenoseptor agonis 2, dengan yang Tramadol, analgesik opioid untuk
mengendalikan menggigil intraoperatif setelah anestesi spinal pada pasien yang
menjalanioperasi ekstremitas bawah dan operasi perut bagian bawah.
Menurut studi oleh Mohta et al, tiga dosis Tramadol yaitu 1, 2, dan 3 mg / kg yang efektif
untuk profilaksis menggigil pasca anestesi. Karena efek samping,khususnya mual, tergantung
dosis dan karena itu jauh lebih mungkin untuk muncul jika pemberiandosis tinggi. Jadi dalam
penelitian kami, kami memilih dosis Tramadol sebagai 50mg. Clonidine merupakan
antishivering, di samping itu, clonidine juga dikenalsebagaiobatpenenang. Dalam
studiantishivering, efek sedatif Klonidin yang terlihat ketika digunakandosis 3g / kg.
Penelitian lain telah menunjukkan bahwa dosis rendah juga efektif dalam pengurangan
menggigil, sehingga untuk meminimalkan efek samping, kami memutuskan untuk mengelola
Clonidine dalam dosis 50g. Dosisrendahdari Klonidin yang digunakan dalam penelitian ini
efektif

dalam

pencegahan

menggigil,

tetapi

masih

memiliki

efek

penenang.

Dalam penelitian kami, kedua kelompok terlihatsebanding darihasil karakteristik demografi

yaitu umur, jenis kelamin, berat badan, ASA grade, durasi operasi dan kelas menggigil. (Tabel
1)

Sehubungan dengan suhu aksila kedua kelompok tidak berbeda signifikansatu sama lain.
Namun penurunan yang signifikan (p <0,001) suhu aksila diamati pada kedua kelompok
selama menggigil dibandingkan dengan nilai normal. Hal ini sesuai dengan pengamatan yang
dilakukan dalam penelitian yang dilakukan oleh Bansal dan Jain dan dalam penelitian yang
dilakukan oleh Bhaara et all. (gambar 1)
Hasil kami menunjukkan keunggulan Tramadol atas Clonidine untuk mengontrol menggigil
intraoperatif anestesi spinal, karena waktu yang dibutuhkan untuk mengendalikan menggigil
kurang dalam kelompok Tramadol dan menunjukkan perbedaan yang signifikan dari
kelompok Klonidin.
Pasien dari kedua kelompok, dimana menggigil terus terjadi bahkan setelah 15 menit
pemberian obat yang dikategorikan sebagai pasien dengan respon yang tidak lengkap. Pasien
dengan respon yang tidaklengkapbanyakterjadipada kelompok C dibandingkan dengan
kelompok T. (Tabel 2)
Pada 4 pasien (13,3%) di antara kelompok C dan hanya 2 pasien (6,6%) pada kelompok T
yang terjadi kekambuhan menggigil (Tabel 2). Meskipun perbedaan ini tidak bermakna
secara statistik, tetapi kekambuhan lebihbanyakterjadi dengan clonidine.
Dalam penelitian kami tidak ada perbedaan yang signifikan dalam denyut nadi, tekanan darah
sistolik dan diastolik antara kedua kelompok. Selama menggigil, ada kenaikan minimal
dalam denyut nadi (sekitar 10% dari nilai dasar) dan tekanan darah (sekitar 6-7%) pada kedua
kelompok. Dan setelah pemberian obat, kecenderungan ke arah penurunan kecil dalam
parameter hemodinamik diamati pada kedua kelompok dengan penurunan yang lebih tinggi
dalam denyut nadi dan tekanan darah pada kelompok Klonidin dibandingkan dengan
kelompok Tramadol pada berbagai interval waktu. Bansal dan Jain studi, observasi
mendukung temuan kami. Hipotensi, bradikardia dan mulut kering terlihat pada 4 pasien
(13,3%), 2 pasien (6,6%) dan 2 pasien (6,6%) masing-masing, dari kelompok Klonidin
sementara tidak ada pasien di antara kelompok Tramadol. (Tabel 3)
Ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam skor sedasi antara kedua kelompok,
dengan skor yang lebih tinggi pada kelompok C dibandingkan kelompok T. (Tabel 3)
Tak satu pun dari pasien antara kelompok clonidine mengeluh mual atau muntah sedangkan
pada kelompok tramadol 16,6% pasien mengeluh mual dan 3,3% pasien yang muntah (Tabel
3). Temuan kami sebanding dengan Bhaarat dan rekan kerja dan Joshi et al studi. Untuk
menyimpulkan, Tramadol Hidroklorida dan Clonidine keduanya efektif untuk mengendalikan

menggigil di bawah anestesi spinal. Tapi Tramadol Hidroklorida lebih baik dibandingkan
dengan Klonidin karena onset yang cepat, tingkat respons yang lebih tinggi, kontrol yang
lebih efektif, kekambuhan lebih rendah, kurang sedasi dan perubahan hemodinamik,
meskipun mual dan muntah lebih dalam kelompok Tramadol, masih terkendali.