Riwayat penyakit sekarang

Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh demam timggi, berterusan dan
mendadak. Pasien minum parasetamol , panas sempat turun kemudian naik lagi. OS merasa
lemas dan pega pada badan
2 hari SMRS pasien juga merasa pusing dan mual . Mual dirasakan terutama pada saat makan
dan minum. Pasien mengatakan rasa ingin muntah tetapi tidak dapat diekuluarkan. Hilang selera
makan menyebabkan pasien jarang makan sehingga badan pasien mulai merasa lemah dan
lemas.
1 hari SMRS, mual semakin hebat hingga sulit untuk makan dan panas tetap ada.. BAB normal
1x/hari, warna kuning coklat, konsistensi lunak, tidak ada lendir dan darah. Akhirnya dibawa ke
rumah sakit karena merasa badan lemah sekali. BAK lancar, tidak ada nyeri, volume masih
banyak, warna kuning jernih.
Tidak ada riwayat mimisan dan gusi berdarah sebelumnya. Pasien mengaku pernah ada yang
menderita DBD di tempat dia tinggal pada sekitar 1 minggu yang lalu. Pasien menyangkal
pernah ke luar kota atau daerah malaria selama 1 bulan terakhir. Pasien tidak pernah makan di
jajanan atau transfuse darah selama 1 minggu terakhir. Nyeri tenggorok disangkal, nyeri telinga
disangkal, batuk pilek disangkal, sesak disangkal. Tidak ada mengambil apa-apa pengobatan
secara lama, tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelum ini.
Penyakit dahulu ( Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-) )
(-) Cacar
(-) Cacar air
(-) Difteri
(-) Tifus abdominalis
(-) Diabetes
(-) Tonsilitis
(-) Hipertensi
(-) Ulkus ventrikuli
(-) Ulkus duodeni
(-) Neurosis
Lain-lain:

(-) Malaria
(-) Disentri
(-) Hepatitis
(-) Wasir
(-) Sifilis
(-) Gonore
(-) Penyakit pembuluh
(-) Perdarahan otak
(-) Psikosis
(-) Gastritis
(-) Operasi

(-) Batu ginjal/Saluran kemih

(-) Burut(Hernia)
(-) Batuk rejan
(-) Campak
(-) Alergi
(-) Tumor
(-) Demam Rematik akut
(-) Pneumonia
(-) Tuberkulosis
(-) Batu empedu
(-) Kecelakaan

Riwayat keluarga
Hubungan
Kakek(dr ayah)

Umur
73 tahun

Jenis Kelamin
Laki-laki

Keadaan
Kesehatan
Sehat

Penyebab
Meninggal
-

Kakek(dr ibu)
60 tahun
Nenek( dr ayah)
67 tahun
Nenek(dr ibu)
55 tahun
Ayah
30 tahun
Ibu
38 tahun
Saudara
Kakak
36 tahun
Kakak
33 tahun
Kakak
29 tahun
Kakak
26 tahun
Kakak
23 tahun
Adik
14 tahun
Adakah kerabat yang menderita :
Penyakit
Alergi
Asma
Tuberculosis
Arthritis
Rematisme
Jantung
Hipertensi
Ginjal
Lambung

Ya

Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Perempuan

Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat

Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki

Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat

Tidak

Hubungan
-

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan umum
Tinggi badan

: 165 cm

Berat badan

: 80kg

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 84x/menit

Suhu

: 36,5 oC

Pernapasan

: 20x/menit, abdominothorakal

Keadaaan gizi

: Overweight

Kesadaran

: CM E4M6V5

Sianosis

: Tidak ada

Udema umum

: Tidak ada

Kulit
Warna

: Sawo matang

Efflorensi

: Tidak ada

Jaringan parut

: Tidak ada

Pigmentasi

: Tidak ada

Pertumbuhan rambut : Merata

Pembuluh darah

: Tidak tampak pelebaran

Suhu raba

: Hangat

Lembab / kering

: Lembap

Keringat

: Umum (+)

Turgor

: Baik

Ikterus

: Tidak ada

Edema

: Tidak ada

Kelenjar getah bening

Submandibula : Tidak teraba membesar

Leher

: Tidak teraba membesar

Subklavikula : Tidak teraba membesar

Ketiak

: Tidak teraba membesar

Lipat paha

: Tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah : Tenang

Simetri muka

Rambut

Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi

: Merata, hitam

: Simetris

Mata
Exopthalmus

: Tidak ada

Enopthalmus

Kelopak

: Oedem (-)

Lensa

Konjungtiva

: Anemis (-)

Visus

: Normal

Gerakan Mata
Tekanan bola mata

: Normal
: Normal

Sklera
: Ikterik (-)
Lapangan penglihatan : Normal
Nistagmus
: Tidak ada

: Tidak ada
: Jernih

Telinga
Tuli

: Tidak tuli

Membran timpani

: Utuh, intak (+)

Lubang

: Lapang

Serumen : Tidak ada

Cairan

Penyumbatan

: Tidak ada

Perdarahan

: Tidak ada

: Tidak ada

Mulut
Bibir

: Warna normal

Tonsil

: T1-T1 tenang

Langit-langit : Normal

Bau napas

: Tidak ada

Gigi geligi

: Utuh , caries dentis (-)

Trismus

: Tidak ada

Faring

: Tidak hiperemis

Leher
JVP

: 5-2 cmH20

Kelenjar tiroid

: Tidak teraba membesar

Kelenjar limfe : Tidak teraba membesar

Deviasi trachea : Tidak ada

Dada
Bentuk

: Simetris, sela iga tidak melebar atau menyempit

Pembuluh darah : Spider nevi (-)

Buah dada

: Simetris, tidak ada ginekomastia

Paru-paru
Inspeksi

Kanan
Kiri

Palpasi

Kanan

Kiri

Perkusi
Auskultasi

Kanan
Kiri
Kanan

Depan
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinam is
Retraksi sela iga (-)
-tidak ada benjolan
-fremitus taktil simetris
-nyeri tekan (-)
-tidak ada benjolan
-fremitus taktil simetris
-nyeri tekan (-)
sonor di seluruh lapang paru
sonor di seluruh lapang paru
-suara vesikuler

Belakang
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinam is
Retraksi sela iga (-)
-tidak ada benjolan
-fremitus taktil simetris
-nyeri tekan (-)
-tidak ada benjolan
-fremitus taktil simetris
-nyeri tekan (-)
sonor di seluruh lapang paru
sonor di seluruh lapang paru
-suara vesikuler

Kiri

-wheezing(-), ronki(-)
-suara vesikuler
-wheezing(-), ronki(-)

-wheezing(-), ronki(-)
-suara vesikuler
-wheezing(-), ronki(-)

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Auskultasi

Tidak terlihat ictus cordis

Iktus cordis teraba di ICS IV , di garis midklavikula kiri
Batas atas : ICS III linea parasternal kiri
Batas kiri : ICS VI 1cm medial linea midklavikula kiri
Batas kanan : ICS IV linea parasternal kanan
BJ I-II murni, regular, Murmur(-), gallop(-)

Perut
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
Hati
Limpa
Ginjal
Lain-lain

Mendatar, dilatasi vena (-)

BU normal
Timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)
Dinding perut: nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defans muscular (-), massa
(-)
Tidak teraba
Tidak teraba
Ballottement (-), nyeri ketok CVA (-)
Tidak ada

Ekstremitas ( lengan dan tungkai kaki)

Lengan
Tonus
Massa
Sendi
Gerakan
Kekuatan
Oedem
Lain-lain

Kanan
Normotonus
Eutrofi
Tidak ada kelainan
Aktif
5
Tidak ada
Ptekiae(-)

Kiri
Normotonus
Eutrofi
Tidak ada kelainan
Aktif
5
Tidak ada
Ptekiae(-)

Tungkai dan kaki

Luka
Varises
Tonus
Massa

Kanan
Tidak ada
Tidak ada
Normotonus
Eutrofi

Kiri
Tidak ada
Tidak ada
Normotonus
Eutrofi

Sendi
Gerakan
Kekuatan
Oedem
Lain-lain

Tidak ada kelainan

Aktif
5
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada kelainan

Aktif
5
Tidak ada
Tidak ada

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan hematologi dan hemostasis pada saat masuk rumah sakit 15/07/2013 Jam 2330
WIB

Hemoglobin-16,9 g/dl
Hematokrit- 48 %
Leukosit- 3500 /ul
Thrombosit- 87.000/Ul

Ringkasan
Laki-laki berusia 21 tahun, dengan keluhan demam mendadak 3 hari SMRS disertai mengigil
pada waktu malam, namun tidak berkeringat. 2 hari SMRS, pasien juga merasa pusing dan mual
sehingga merasa badan semakin lemah dan lemas. 1 hari SMRS, mual semakin hebat hingga sulit
untuk makan dan panas masih ada.. BAB normal .Tidak ada riwayat mimisan dan gusi berdarah
sebelumnya dan tidak ada bercak kemerahan pada badannya.
Pemeriksaan fisik: KU: tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis, TD 100/70 mmHG,
Suhu= 37,5oC, nadi 92x/menit, nafas 20x menit pada ketika pertama kali datang ke rumah sakit.
Pemeriksaan lab:Hb 16,9g/dl, Ht 48%, leukosit 4500/ul, thrmbosit 87.000/ul

MASALAH
1. DEMAM BERDARAH DENGUE
2. DISPEPSIA

1. Demam berdarah dengue

Dipikirkan DBD berdasarkan adanya riwayat demam dirasakan terus menerus dan
mengigil, sejak 3hari SMRS, disertai mual, hilang selera makan, merasa lemas, dan
badan merasa lemah. Terjadi hemokonsentrasi juga ketika dirawat di rumah sakit, nilai
Hb dan Ht tinggi sekali sedangkan leukosit dan thrombosit rendah sekali pada waktu itu.
Nilai thrombosit sangat rendah pada saat datang ke rumah sakit. Namun kelainan demam
masih mungkin disebabkan demam tifoid dan masih mungkin juga malaria.
Rencana diagnostik : Pemeriksaan serologi IgM dengue, pemeriksaan darah tepi, Widal
test, tes Rumpel Leed, tes hemostasis dan hematologi (Hb,Ht, leukosit, thrombosit).
Rencana pengobatan :
IVFD RL 4 jam/kolf
Paracetamol 3x 500mg p.o
Rencana edukasi :

Hindari gigitan nyamuk, menggunakan cream

Bersihkan bak mandi membanteras tempat sarang nyamuk
Konsumsi makanan bergizi untuk ketahanan daya tubuh
Istirahat cukup

2. Dispepsia
Dyspepsia suatu dyspepsia berdasarkan keluhan mual sejak 4 hari SMRS. Namun masih
mungkin penyebab lain seperti ulkus peptic akibat H pylori.
Rencana diagnostic : endoskopi SCBA, pemeriksaan serologi IgG H pylori
Rencana pengobatan :
omeprazol 2x 20mg inj
odansetron 2x 8mg inj
Rencana edukasi :
diet lunak
tidak minum makanan pedas, asam

Kesimpulan dan prognosis

Laki-laki 21 tahun, dengan DBD hari ke-4
PROGNOSIS
a. Ad vitam
: ad bonam
b. Ad functionam : ad bonam
c. Ad sanationam : dubia

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal
16/07/2013
0800 WIB

Follow up
S: demam (+), keringat dingin pada malam hari,
pusing (+), mual (+), rasa tidak enak pada perut,
muntah(-),sesak (-), batuk pilek (-), BAB lancar
warna kuning,lunak , BAK sering dan
banyak,minum banyak

Planning
IVFD RL 4jam/kolf
Gelufusal kolf/12jam
Cek ulang H2TL setiap
12 jam
Observasi tanda-tanda
vital, status
O:
hemodinamik setiap
PF
6jam. Jika takikardi,
KU : tampak sakit sedang
nadi lemah loading
Kesadaran : CM E4M6V5
dose RL dalam 30
TTV: TD:100/90mmHG
menit
Nadi: 100x/menit, lemah, isi kurang
Paracetamol 3x 500mg
o
Suhu : 37,7 C
tab.
RR: 20x/menit
Odansetron 2x 8 mg
Kepala: sianosis(-)
inj
Omeprazol 2 x 20mg
Mata: CA-/-, SI-/Hidung: normosepta, secret(-), nafas cuping
inj
hidung(-)
Mulut: mukosa bibir basah, sianosis (-)
Tenggorok: faring tenang, T1 T1, coated
tongue(-)
Leher: tidak teraba pembesaran KGB dan
kelenjar tiroid
Thorax: simetris statis dinamis
Paru: SN vesikuler, wheezing-/-, rhonki-/-

Jantung: BJ I,II reguler, murmur(-), gallop(-)

Abdomen: supel, bisung usus(+) normal, hepar
dan lien tidak teraba membesar, shifting
dullness(-), undulasi (-), nyeri tekan (+)
epigastrium
Ekstremitas:akral hangat, edema(-)

PP
Hasil lab 0600
Hb-16,9
Ht-50
Thrombosit-29.000
Leukosit-3.400
Hasil lab 1800
Hb-16,2
Ht-47
Thrombosit-20.000
Leukosit-4.300
A: DHF hari ke-4
17/7/2013
0800 WIB

S : demam (-), pusing, mual berkurang, sesak

(-), BAB dan BAK lancar, BAK sering, tidak
ada kering malam, sakit perut sudah berkurang,
selera makan membaik, minum banyak

O:
PF
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: CM E4M6V5
TTV: TD: 110/80mmHg
Nadi: 68x/menit nadi lemah, isi kurang
Suhu: 36 oC
RR: 20x/menit
Kepala: normocephali, pucat(-), sianosis(-)
Mata: CA-/-, SI-/Hidung: normosepta, secret(-), nafas cuping
hidung(-)
Mulut: mukosa bibir basah, sianosis (-)

IVFD 4jam/kolf
Gelufusal 12jam/kolf
Paracetamol bila
demam
Cek ulang H2TL setiap
12 jam
Observasi tanda-tanda
vital, status
hemodinamik setiap
6jam. Jika takikardi,
nadi lemah loading
dose RL dalam 30
menit. Perhatikan
tanda perdarahan
lambung jika ada nyeri
perut hebat
Odansetron 2x 8 mg

Tenggorok: faring tenang, T1 T1, coated

tongue(-)
Leher: tidak teraba pembesaran KGB dan
kelenjar tiroid
Thorax: simetris statis dinamis
Paru: SN vesikuler, wheezing-/-, rhonki-/Jantung: BJ I,II reguler, murmur(-), gallop(-)
Abdomen: supel, bisung usus(+) normal, hepar
dan lien tidak teraba membesar, shifting
dullness(-), undulasi (-),
Ekstremitas:akral hangat, edema(-)

inj
Omeprazol 2 x 20mg
inj

PP
Jam 0600
Hb-15,3
Ht-44
Thrombosit-17.000
Leukosit-4.300
Jam 1800
Hb-14,3
Ht-42
Thrombosit-18.000
Leukosit-3400
A: DHF hari ke-5

18/7/2013
0800 WIB

S: demam (-) keluhan perut kurang, mual

kurang, tetapi pusing masih ada tetapi sudah
berkurang, BAB dan BAK lancar, sesak (-),
BAK sering, makan dan minum mahu
O:
PF
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: CM E4M6V5
TTV: TD: 120/80mmHg
Nadi: 72x/menit nadi kuat isi cukup
Suhu: 36 oC
RR: 20x/menit

IVFD 4jam/kolf
Gelufusal 12jam/kolf
Cek ulang H2TL setiap 24
jam
Observasi tanda-tanda vital
setiap 12 jam
Odansetron 2x 8 mg inj
Omeprazol 2 x 20mg inj

Kepala: normocephali, pucat(-), sianosis(-)

Mata: CA-/-, SI-/Hidung: normosepta, secret(-), nafas cuping
hidung(-)
Mulut: mukosa bibir basah, sianosis (-)
Tenggorok: faring tenang, T1 T1, coated
tongue(-)
Leher: tidak teraba pembesaran KGB dan
kelenjar tiroid
Thorax: simetris statis dinamis
Paru: SN vesikuler, wheezing-/-, rhonki-/Jantung: BJ I,II reguler, murmur(-), gallop(-)
Abdomen: supel, bisung usus(+) normal, hepar
dan lien tidak teraba membesar, shifting
dullness(-), undulasi (-),
Ekstremitas:akral hangat, edema(-)

PP
Jam 0600
Hb-14,5
Ht-41
Thrombosit-24.000
Leukosit-4.300
Jam 1800
Hb-14,3
Ht-41
Thrombosit-38.000
Leukosit-3400
A: DHF hari ke-6

19/7/2013
0800 WIB

S: demam (-) keluhan perut kurang, mual kurang

pusing sudah berkurang, BAB dan BAK lancar,
sesak (-), BAK sering, makan dan minum mahu
O:
PF
KU: tampak sakit sedang

Boleh pulang
kontrol 5 hari
makan an lunak
belum boleh berpuasa
minum banyak
Imboost force 3x1

Kesadaran: CM E4M6V5
TTV: TD: 120/80mmHg
Nadi: 76x/menit nadi kuat isi cukup
Suhu: 36 oC
RR: 20x/menit
Kepala: normocephali, pucat(-), sianosis(-)
Mata: CA-/-, SI-/Hidung: normosepta, secret(-), nafas cuping
hidung(-)
Mulut: mukosa bibir basah, sianosis (-)
Tenggorok: faring tenang, T1 T1, coated
tongue(-)
Leher: tidak teraba pembesaran KGB dan
kelenjar tiroid
Thorax: simetris statis dinamis
Paru: SN vesikuler, wheezing-/-, rhonki-/Jantung: BJ I,II reguler, murmur(-), gallop(-)
Abdomen: supel, bisung usus(+) normal, hepar
dan lien tidak teraba membesar, shifting
dullness(-), undulasi (-),
Ekstremitas:akral hangat, edema(-)

PP
Jam 0600
Hb-14,5
Ht-41
Thrombosit-57.000
Leukosit-4.500

A: DHF hari ke-7

Betalans 2 x 1