Anda di halaman 1dari 17

DAFTAR TILIK TARSAL SYNDROME (TTS)

Nama Dokter : ...........................................


Tanggal
No
1.

: ...........................................

KEGIATAN
Memperkenalkan identitas pemeriksa dan mengucapkan salam dengan
sopan. Selamat pagi ibu, perkenalkan nama saya dr. Z. saya dokter yang

bertugas di klinik ini, ada yang bisa saya bantu.


2.
Menanyakan/Mencocokan data yang tertulis pada surat rujukan dengan
identitas pasien dan pengantar.
Nama
:
Usia
:
Jenis Kelamin
:
Almaat
:
Pekerjaan
:
Pendidikan
:
Tanggal Pemeriksaan :
No. Medrec
:
ANAMNESIS
3.
KELUHAN UTAMA
Menanyakan keluhan yang menyebabkan dibawa berobat
KU : Kesemutan di telapak kaki kanan
PENJABARAN PENYAKIT
4.
- Sejak kapan ?
- Tiba-tiba atau berangsur-angsur ?
- Terus menerus atau hilang timbul ?
- Bertambah parah ketika sedang apa ?
5.

- membaik jika sedang apa ?


- Disertai nyeri seperti rasa terbakar ?
- Disertai mati rasa pada jari-jari ?, dimana saja ?
- Apakah Bapak sering terbangun di malam hari karena kesemutan
tersebut ?
- Disertai lemah pada kaki ?

6.

PERJALANAN PENYAKIT
- Menanyakan sudah berpa lama keluhan dirasakan sejak pertama kali

timbul ?
- Apakah dari 5 bulan yang lali, keluhana dirasakan semakin parah
7.

(progresif) ?
FAKTOR ETIOLOGI FAKTOR-FAKTOR RISIKO
- Riwayat trauma pada kaki kanan ?
- Riwayat penyakit diabetes ?
- Riwayat penyakit tiroid ?
- Terdapat benjolan disekitar kaki kanan ?

8.

- Sedang mengkonsumsi obat-obatan tertentu ?


Menanyakan Riwayat pengobatan penyakit
Apakah sudah meminum obat ? (Nama, dosis, cara pemberian, frekuensi
pemberian seperti apa ? )
Menanyakan Riwayat penyakit/perawatan dirumah sakit sebelumnya

9.
10.
11.

(Riwayat penyakit dahulu)


Riwayat penyakit yang sama dengan sekaranag dan kapan dideritanya ?
Pernah dirawat di RS ?
Riwayat Keluarga

Riwayat keluhan yang sama pada keluarga ?


PEMERIKSAAN FISIK
12.
Pemeriksaan menempatkan diri di sebelah kanan tempat periksa dan
membina sambung rasa
13.
Memberikan intruksi dengan sopan agar penderita untuk berbaring dan
membuka sendal/sepatu serta baju
14.
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum :
Kesadaran
:
Tanda Vital
:
Status Gizi
:
Kepala
:
Mata
:
Leher
:
Thoraz
:
Abdomen
:
Ekstremitas
:
15.
STATUS NEUROLOGIS
Rangsangan Meningens
Kaku Kuduk
:
Laseque
:
Kernig
:
Brudzinsi I
:
Brudzinsiki II
:
Brudzinsiki III
:

Brudzkinsi IV
:
Motorik
Inspeksi
Keadaan otot :
Atrofi : ekstrimitas superior
ekstrimitas inferoir
Fasikulasi
Gerakan Involunter
Palpasi :
Tonus :
Nyeri tekan : ekstrimitas superior
ekstrimitas inferoir
Kekuatan otot : ekstrimitas superior
ekstrimitas inferoir
Sensorik
Eksteroseptif :
Raba/nyeri/suhu : eksttrimitas superior
Ekstrimitas inferior
Propioseptif :
Refleks
Fisiologis
Biseps
Triseps
Radialis
Patella
Achilles
Abdomen
Patologis :
Babinski
Chaddock
Hoffman Tromner
Mendel-Bechterew
Rossolimo
Tinel Test pedis dextra
Phalen Test pedis dextra
PEMERIKSAAN PENUNJANG
DIAGNOSIS BANDING
16.
Tarsel Tunnel Syndrome Dextra
Plantar Fascitis
DIAGNOSIS KERJA
17.
Tarsel Tunnel Syndome Dextra
USUL PEMERIKSAAN SELANJUTNYA
18.
Nerve Conduction Velocity Test (NCV)
PENATALAKSANAAN
19.
Penatalaksanaan umum

Edukasi untuk menghindari posisi-posisi kaki yang salah yang dapat


menyebabkan keluhana bertambah berat
20.
Penatalaksanaan Khusus
1. OAINS Meloxicam 15 mg 1x1
2. Rujuk ke bagian Saraf
PROGNOSIS
21.
Quo ad vitam :
22.
Quo ad Functionam :
23.
Quo ad Sanationam :
TOTAL
InstruktuR :
Keterangan :
0 : tidak dilakukan
1 : Dilakukan, tetapi tidak sempurna
2 : Dilakukan dengan benar

DAFTAR TILIK BELUS PALSY


Nama Dokter : ...........................................
Tanggal
No
1.

: ...........................................

KEGIATAN
Memperkenalkan identitas pemeriksa dan mengucapkan salam dengan
sopan. Selamat pagi ibu, perkenalkan nama saya dr. Z. saya dokter yang

bertugas di klinik ini, ada yang bisa saya bantu.


2.
Menanyakan/Mencocokan data yang tertulis pada surat rujukan dengan
identitas pasien dan pengantar.
Nama
:
Usia
:
Jenis Kelamin
:
Almaat
:
Pekerjaan
:
Pendidikan
:
Tanggal Pemeriksaan :
No. Medrec
:
ANAMNESIS
3.
KELUHAN UTAMA
Menanyakan keluhan yang menyebabkan dibawa berobat
KU : tidak dapat menutup mata sebelah kanan sejak 1 hari yang lalu
PENJABARAN PENYAKIT
4.
- Apakah gejala muncul secara tiba-tiba ?
- Apakah pasien merasa wajahnya mencong bila bercermin ?
- Apakah pasien merasa ada kesulitan bicara atau makan dan minum ?
- Apakah badan terasa lemas sebelah atau lumpuh sebelah ?
- Apakah ada bagian wajah nyeri ?
- Apakah sering terasa kedutan atau ada gerakan yang bisa dikendalikan
pada wajah sebelah kanan ?
5.

- Apakah wajah sebelah kanan terasa baal atau kesemutan ?


- Apakah saat ini pasien merasakan nyeri di daerah belakang telingga ?
- Apakah sebelum gejala muncul, pasien pernah merasakan nyeri di
daerah belakang telingga ?
- Apakah telingga kanan pasien sering tidak nyaman bila mendengar
suara keras atau seperti ada sensasi berdenging ?

- Apakah ada gangguan pengecapan taua tidak dapat merasakan rasa


makanan ?
- Apakah mata kanan pasien sering mengeluarkan airmata ?
- Apakah saat ini mata terasa nyeri dan silau ?
6.

- Apakah penglihatan mata kanan menjadi buram ?


PERJALANAN PENYAKIT

7.

- Apakah sejak pertama muncul hingga saat ini gejala semakin berat ?
FAKTOR ETIOLOGI- FAKTOR RISIKO
- Apakah saat ini pasien sedang mengalami infeksi telingga ?
- Apakah pernah keluar cairan dari lubang telingga kanan ?
- Apakah pasien pernah terbentuk di daerah kepala sebelum gejala
muncul ?
- Apakah pasien pernah menggunakan perawatan kulit suntik botlinum ?
(botox)

8.
9.

10.
11.
12.
13.
14.

- Apakah pernah menjalani operasi di bagian telingga atau pipi ?


Menanyakan Riwayat Pengobatan Penyakit
Apakah sudah melakukan pengobatan sendiri ?
(Nama, dosis, cara pemberian, frekuensi pemberian seperti apa ?)
Apakah sedang mengkonsumsi obat-obatan tertentu ?
Menanyakan Riwayat penyakit/perawatan dirumah sakit sebelumya
(Riwayat Penyakit dahulu)
- Riwayat penyakit yang sama dengan sekarang dan kapan dideritanya ?
Riwayat penyakit darah tinggi, kencing manis, jantung ?
Apakah pasien merokok ?
Riwayat alergi obat ?
Riwayat Keluarga

Riwayat keluhan yang sama pada keluarga ?


PEMERIKSAAN FISIK
15.
Pemeriksaan menempatkan diri di sebelah kanan tempat periksa dan
16.

membina sambung rasa


Memberikan instruksi dengan sopa agar penderita untuk berbaring dan

17.

membuka sendal/sepatu serta baju


STATUS GENERALIS
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Tanda Vital : TD :

Nadi :

Suhu : Respirasi :
Status Gizi

Kepala

Wajah

Mata

: conjugtiva? Lekrimasi ? Tanda peradangan di kelopak


mata ? injeksi silier/konjungtiva ?

18.

Hidung

Mulut

: simetris ?

Leher

Thorax

Ekstremitas :
Status Neurologis (yang penting untuk kasus) GCS (sudah diperiksa saat
pemeriksaan kesadaran)
Rangsangan meningen :
PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS :
N1:?
N 2 : Visus ? Lapang pandang ?
N 3 4 6 : Posisi mata ? Ptosis ? Pupil ? Reflek cahaya ? Gerak bola
mata ?
N-5 :
Sensorik
Motorik
N-7 :
Motorik
Sensorik

: Pemeriksaan sensasi nyeri, suhu, raba ? pemeriksaan refleks


kornea ?
: Tonus M. Temporalis dan M. Masseter ? Gerakan membuka
rahang?
: wajah simetris ? tersenyum, menututp mata kuat-kuat,
mengangkat alis dan mengerutkan dahi ?
: sensasi kecap ?

N-8 : pendengaran, keseimbangan (tidak perlu dilakukan)


N-9 : Refleksi muntah ? (tidak dilakukan)
N-11 : M. Trapezius simetris ? Fungsi M. Sternocleidomastoideus ?
N-12 : Lidah simetris ? ada atrofi dan fasikulasi ? artikulasi huruf R ?
Pemeriksaan Motorik : Postur ? Atrifi ?
Pemeriksaan Sensorik : Nyeri ? Raba ? Suhu ?
Reflek Fisiologis (KPR, APR) ?
Reflek patologis : ?

Pemeriksaan koordinasi :
Tes hidung Jari hidung ?
Tes pronasi supinasi ?
Tes Tumit lutut ?
PEMERIKSKAAN PENUNJANG
Tidak ada pemeriksaan penunjang
DIAGNOSIS BANDING
20.
Bells Palsy
Stroke
DIAGNOSIS KERJA
21.
Bells Palsy
USUL PEMERIKSAAN SELANJUTNYA
22.
Konsul ke bagian mata untuk pemeriksaan mata kanan
PENATALAKSANAAN
23.
Penatalaksanaan umum
1. Edukasi tentang penyakit
2. Proteksi mata dengan eye cap
3. Massage ringan wajah sebelah kanan
4. Penggunaan splint khusus untuk wajah sebelah kanan
5. latihan menggerakan otot wajah saat bercermin
Pasien HARS kontrol kembali setelah 6 hari
24.
Penatalaksanaan Khusus
- Prednison 40-60 mg/hari atau dosis 1 mg/kgBB/hari selama 6 hari, lalu
tappering off
R/Prednison tab 5 mg No. XXXVI S.3dd.tab4.pc (hati-hati pada pasien
hipertensi/DM tidak boleh menggunakan prednison ) ATAU
R/Methylprednisone tab 16mg No. XXS.3dd.tab1.pc
19.

Ditambah dengan antiviral agent :


Acyclovir 5x400mg selama 10 hari ATAU
Valacyclovir 2x500mg selama 5 hari
R/Acyclovir tab 400mg No. L S.5.dd.tab.1 ATAU
R/Valacyclovir tab 500mg No. X S.2dd.tab 1.pc.
Untuk perawatan mata dapat diberikan artificial tears sebagai lubricant
mata
R/Artifcial Tears ED Fls No.1 S.6.dd.gtt 1.OD
PROGNOSIS
25.
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad Functionam : dubi ad bonam
Quo Ad Sanationam : dubia ad bonam
TOTAL
InstruktuR :

Keterangan :
0 : tidak dilakukan
1 : Dilakukan, tetapi tidak sempurna
2 : Dilakukan dengan benar

DAFTAR TILIK TRIGEMINAL NEURALGIA


Nama Dokter : ...........................................
Tanggal
No
1.

: ...........................................

KEGIATAN
Memperkenalkan identitas pemeriksa dan mengucapkan salam dengan
sopan. Selamat pagi ibu, perkenalkan nama saya dr. Z. saya dokter yang

bertugas di klinik ini, ada yang bisa saya bantu.


2.
Menanyakan/Mencocokan data yang tertulis pada surat rujukan dengan
identitas pasien dan pengantar.
Nama
:
Usia
:
Jenis Kelamin
:
Almaat
:
Pekerjaan
:
Pendidikan
:
Tanggal Pemeriksaan :
No. Medrec
:
ANAMNESIS
3.
KELUHAN UTAMA
Menanyakan keluhan yang menyebabkan dibawa berobat
KU : Sering nyeri hebat tanpa sebab di pipi kanan
PENJABARAN PENYAKIT
4.
- Seperti apakah nyerinya ? Apakah seperti tertusuk /ngilu/terbakar?
Apakah nyerinya sangat hebat dan tidak bisa ditahan ?
- Tiba-tiba atau berangsur-angsur ?
- Terus-menerus atau hilang timbul ?
- Apakah saat ini sedang terasa nyeri ?
- Berapa lama nyerinya terasa ? Apakah terasa nyeri bila daerah pipi
5.

disentuh ?
- Dimanakah lokasi nyerinya ?
- Apakah nyerinya menjalar ?
- Apakah terdapat nyeri di tempat lain ?
- Apakah di daerah pipi nampak kemerahan ?
- Apakah sering merasa ada kedutan di daerah mata kanan atau pipi
kanan ?

6.

PERJALANAN PENYAKIT
- Menanyakan sudah berapa lama keluhana dirasakan sejak pertama kali
timbul ?
- Apakah sejak itu, keluhan dirasakan semakin parah (progresif) ?

7.

- Seberapa sering nyeri timbul ?


FAKTOR ETIOLOGI FAKTOR RISIKO
- Apakah saat ini ada gigi yang berlubang atau sakit gigi ?
- Apakah sedang menderita sakit pilek atau sinusitis ?
- Apakah pasien sering mendengar bunyi klik saat membuka atau
menutup mulut atau saat mengunyah ?
- Apakah pernah menderita penyakit herpes zoster atau cacar ular ?
- Apakah saat ini sedang mengalami stress berat atau permasalahan berat

8.

?
FAKTOR PRESIPITASI
- Apakah ada pencetus tertentu sebelum serangan nyeri dirasakan ?
- Apakah mengunyah makanan sering mencetus nyeri ?
- Apakah ada daerah wajah yang bila disentuh dapat mencetus nyeri ?
- Apakah ada daerah wajah yang bila disentuh dapat mencetuskan
nyeri ? apakah minum-minuman dingin atau panas mencetuskan

9.
10.

nyeri ?
Menanyakan Riwayat pengobatan penyakit
Apakah sudah meminum obat ? (Nama, dosis, cara pemberian, seperti
apa ? )
Apakah sedang mengkonsumsi obat-obatan tertentu ?
Menanyakan Riwayat penyakit/perawatan di rumah sakit sebelumnya

11.
12.
13.
14.

(Riwayat Penyakit dahulu )


- Riwayat penyakit yang sama dengan sekarang dan kapan dideritanya ?
Riwayat penyakit darah tinggi, kencing manis, jantung ?
Apakah pasien merokok ?
Riwayat alergi obat ?

15.

Riwayat Keluarga

Riwayat keluhan yang sama pada keluarga ?


PEMERIKSA FISIK
16.
Pemeriksaan menempatkan diri di sebelah kanan tempat periksa dan

17.
18.

19.

membina sambung ras


Memberikan instruksi dengan sopan agar penderita untuk berbaring dan
membuka sendal/sepatu serta baju
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Tanda vital : TD;
N:
Status Gizi :
Kepala
:
Mata
: conjungtiva ?
Hidung
:
Mulut
: gigi ? Gusi ? lesi ?
Pipi Kanan : Inspeksi (tanda radang? Lesi )
Palpasi (benjolan ? Nyeri tekan ?)
Leher
:
Thorax
:
Abdomen
:
Ekstremitas :
Stataus Neurologis (terumatam yan penting untuk kasus)
GCS
Rangsangan meningen ?
PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS :
N-1 : ?
N-2 : Visus ? Lapang pandang ?
N-3-4-6 : Posisi mata ? ptosis ? Pupil ? Reflek cahaya ? Gerak bola mata ?
N-5 :
Sensorik : Pemeriksaan sensasi nyeri, suhu, raba ? Pemeriksaan refleks
kornea ?
Motorik : tonus M. Temporalis dan M. Massester ? Gerakan membuka
rahang ?
N-7 :
Motorik

: Wajah simetris ? tersenyum, menutup mata kuat-kuat,


mengangkat alis dan mengerutkan dahi ?
Sensorik : sensasi kecap ?
N-8 pendenganran, keseimbangan (tidak perlu dilakukan)
N-9 : refleksi muntah ? (tidak dilakukan)
N-11 : M. Trapezius semetris? Fungsi M. Sternocleidomastoideus?
N-12 : Lidah simetris ? ada atrofi dan fasikulasi ? artikulasi huruf R ?
Pemeriksaan Motorik : Postur ? Atrofi ?
Kekuatan otot ? Tonus ?
Pemeriksaan Sensorik : Nyeri ? raba?, suhu?
Refleksi fisiologis )KPR, APR) ?
Reflek patologis : ?
PEMERIKSAAN PENUNJANG

20.

a. Pemeriksaan Laboratorium :
- Hematologi rutin ?

- SGOT SGPT ?
DIAGNOSIS BANDING
21.
Idiopathic Trigeminal Neuralgia
Symptomatic Trigeminal Neuralgia
Atypical Facial Pain
DIAGNOSIS KERJA
22.
Idiopathic Trigeminal Neuralgia
USUL PEMERIKSAAN SELANJUTNYA
23.
Konsul bagian neurologi
Saran CT-scan / MRI Kepala
PENATALAKSANAAN
24.
Penatalaksanaan umum
6 edukasi tentang penyakit
7 Hindari faktor pencetus (menyentuh trigger zone, berada di tempat yang
berangin, makan atau minum yang terlalu dingin atau panas
25.
Penatalaksanaan Khusus
- Carbamazepin 4 x 200 mg
(Dosis 800-1200 mg/hari : 4 dosis, sediaan tab 200mg)
Pilihan operasi : rujuk spesialis bedah saraf
PROGNOSIS
26.
Quo ad vitam : ad bonam
27.
Quo ad Funcionam : dubia ad bonam
28.
Quo Ad Sanationam : dubia ad bonam
TOTAL
Keterangan :
0 : tidak dilakukan
1 : Dilakukan, tetapi tidak sempurna
2 : Dilakukan dengan benar

DAFTAR TILIK ENSEFALITIS


Nama Dokter : ...........................................
Tanggal
No
1.

: ...........................................

KEGIATAN
Memperkenalkan identitas pemeriksa dan mengucapkan salam dengan
sopan. Selamat pagi ibu, perkenalkan nama saya dr. Z. saya dokter yang

2.

bertugas di klinik ini, ada yang bisa saya bantu.


Menanyakan/Mencocokan data yang tertulis pada surat rujukan dengan
identitas pasien dan pengantar.
Pengantar
Nama
:
Hubungan
:
Pasien
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Almaat
Pekerjaan
Pendidikan

:
:
:
:
:
:

Tanggal Pemeriksaan :
No. Medrec
:
ANAMNESIS
3.
KELUHAN UTAMA
Menanyakan keluhan yang menyebabkan dibawa berobat
KU : Tidak Sadarkan Diri
PENJABARAN TERAKHIR
4.
- Sejak kapan
- Tiba-tiba atau berangsur-angsur?
- Terus menerus atau hilang timbul ?
5.

- Pencetus ?
PERJALANAN PENYAKIT
- Apa sebelumnya pasien mengeluh nyeri kepala ? sakit kepala hebat ?
- Apa sebelumnya ada demam ? Apakah demamnya tinggi ?
- Apakah disertai diare ?
- Apakah disertai sesak atau batuk pilek ?

- Apakah pasiennya ada kejang ?


- Apakah sebelumnya perilaku pasien menjadi berubah ?
- Apakah pasien ada mengeluh sebagian badannya jadi lumpuh ?
- Apakah sebelumnya ada mual-muntah ? muntah menyembur ?
6.

- Apakah sebelumnya pasien mengalami benturan kepala ?


FAKTOR ETIOLOGI FAKTOR RISIKO
- HSV atau HZV : apakah pasien pernah timbul bruntus-bruntus berair
di daerah bibir, kelamin, badan ?
- HIV : Apakah memiliki perilaku seksual yang beresiko ? Gonta-ganti
pasangan ? Pasangan lebih dari 1 ? berhubungan dengan PSK ?

7.

- Rabies : Riwayat gigitan binatang (anjing)


Menanyakan Riwayat pengobatan penyakit
Apakah sudah meminum obat ? (Nama, dosis, cara pemberian, frekuensi

8.
9.
10.

pemberian seperti apa ?


Efektivitas pengobata yang telah diberikan ?
Apakah ada efek samping dari pengobatan yang telah diberikan ?
RIWAYAT PENYAKIT
Hipertensi
DM
Batuk berdahak > 2 minggu ?

Pengobatan 6 bulan ? Diagnosis TBC ?


PEMERIKSAAN FISIK
11.
Pemeriksaan menempatkan diri di sebelah kanan tempat periksa dan
12.
13.

membina sambung rasa


Memberikan intruksi dengan sopan agar penderita untuk berbaring dan
membuka sendal/sepatu serta baju
STATUS GENERALIS
Keadaan umum :
Kesadaran :
Tanda vital :
Status Gizi :
Kepala
Mata
Edema ?
Hidung
Mulut
Leher

:
: refleks pupil ? Isokor ? Papil
:
:
: KGB ?

14.

Thorax
- Bentuk dan gerak
- Batas paru hati ? Peranjakan ?
Cor
- Cardiomegali ?
- Suara jantung ?
Pulmo
Vocal fremitus ?
Perkusi perbandingan ?
VBS ?
Rhonchi ? Wheezing ?
Addomen : bentuk ? nyeri tekan ? Hepar/klien ?
Pekak samping/pekak pindah ? ruang traube ? bising usus ?
Ekstremitas : akral ? Capillary refill ?
Pemeriksaan Rangsangan Meningeal
Kaku Kuduk
Burzinski I
Burzinski II
Burzinski III
Burzinski IV
Kernig
Pemeriksaan Refleks Fisiologis
Bisep
Trisep
Knee jerk
Achilles

Pemeriksaan Refleks Patologis


Babinski
Chaddok
Gordon
PEMERIKSAAN PENUNJANG
15.
a. Pemeriksaan Laboratorium
Darah Rutin : Leukosit ?
Gula Darah :
16.
Pemeriksaan Lumbal Punksi
17.
CT scan
DIAGNOSIS BANDING
18.
Ensefalitis viral
Meningitis viral
DIAGNOSIS KERJA
19.
Ensefalitis viral

USUL PEMERIKSAAN SELANJUTNYA


Konsul pemeriksaan HIV
PENATALAKSANAAN
21.
Non farmakologi
20.

8 Rawat inap
9 Konsul dr. SpS
22.

10 Edukasi pemeriksaan dan konseling HIV


Farmakologi
Anti udema serebi : Deksamethasn dan

Manitol 20%
PROGNOSIS
23.
Quo ad vitam : dubia
24.
Quo ad Functionam : dubia
25.

Quo Ad Sanationam : dubia


TOTAL

Keterangan :
0 : tidak dilakukan
1 : Dilakukan, tetapi tidak sempurna
2 : Dilakukan dengan benar