FORMULIR KEINGINAN PASIEN MEMILIH DPJP

(DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN) RAWAT INAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

Umur / TTL

Alamat

Diri sendiri / Suami / Isteri / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik / teman / kerabat dari pasien :
Nama

TTL

No RM

Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :

1. Telah
menerima
dan
memahami
informasi
mengenai
dokterpenanggungjawabpasienselamadirawat Rumah Sakit.
2. Berdasarkanhaltersebutdiatassayamemilihdokter
sebagaidokterpenanggungjawab.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Jakarta, .................................
Petugas

.......................................

Saya yang menyatakan,

.....................................