Lampiran 1

LEMBARAN KUESIONER PENELITIAN

PERBEDAAN STATUS GIZI DAN PERKEMBANGAN BAYI YANG
DIBERI ASI EKSKLUSIF DENGAN TIDAK DIBERI ASI EKSKLUSIF PADA
BAYI 7-12 BULAN DIKECAMATAN JANGKA KABUPATEN BIREUN
No Respoden :
Hari/Tgl
:

I. Identitas Responden
Nama

Umur

Pekerjaan

Pendidikan

Alamat

Jumlah anak

.
II. IDENTITAS BALITA
1.

Nama Balita

: .

2.

Tgl. Lahir

3.

Jenis Kelamin

: [ ] Laki-laki

4.

Anak Ke

: .

5.

BB Lahir

] Perempuan

Kg

.
III. DATA STATUS GIZI BALITA
1. Antropometri :
Berat Badan

: .......... Kg

2. Nilai Z-score
BB/U

: .. Z-score

3. Status Gizi
BB/U

: [ ] Lebih

[ ] Baik

[ ] Kurang

[ ] Sangat Kurang

KUESIONER

A. ASI
1. Pada saat anak ibu baru lahir, apakah ASI yang pertama keluar (Colostrum)
ibu berikan pada bayi ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anak Ibu diberi ASI ?
a. Ya
b. Tidak
3. Pada saat anak ibu berusia 0-6 bulan apakah ada diberikan makanan lain selain
ASI?
a. Ya
b. Tidak