Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan dibawah ini :


Nama

Tempat & tanggal lahir

Alamat

NIK

Dengan ini memberikan kuasa kepada :


Nama

: Diva Oktavianita Handoko

Tempat & tanggal lahir

: Semarang, 12 Oktober 1991

Alamat

: Jalan Gombel Permai VII nomor 118 RT 2

RW 7 Kelurahan Ngesrep Kecamatan Banyumanik Kota Semarang 50261


NIK

: 3374115210910003

Untuk melakukan pengurusan Surat Tanda Registrasi dokter.


Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Semarang, 23 Agustus 2015


Pemberi Kuasa,
Penerima Kuasa,

(Diva Oktavianita Handoko)

Atas Nama