.

& *-

PANITIA PENYELENGGARA KONGRES I. 2014

HIMPUNAN AHLI TBKNIK PERUMAHSAKITAI\ INDONESIA

x{A:rffi&
lti\1,r1\:

\\,\!il

tt l(1ni

t1

t{t,11,\tts,\[t1,\\r liil{iNt sll

Jl. Minangkabau No. 6,Manggarai, Jakarta Selatan,

Telp : 085780875616, Email : kongres.halpi@gmail.cou

LEMBAR KONFIRMASI PESERTA*

(Harap perhatikan penulisan EJAAN NAMA. GELAR, dan JABATAN. Agar lebih jelas
diharapkan lembar konfirmasi

ini diketik ulang

menggunakan komputer untuk pengisian data

peserta)

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama

, .Y.9.t1..r....!s.s*Y..r...s.1............

Tempat, tanggal lahir

Jabatan

Instansi/Institusi

Ruwa+t sAKrT uwrvr,te srTAs

Alamat

+TY.. . Y3.F-......PHr.. ..t7-.\9: ?9

HA

sAvugotw

No. Tlp. Kantor

No. Fax
No. HP
Email

. &6 zq6 z06 4"8

gx-ll^arr2 rvrsd-trsttno3o

tgo :f2{,o " Ctrt

Menyatakan bersedia mengikuti Workshop dan Kongres

I HATPI dengan tema'oMeningkatkan

Profesionalisme Ahli Teknik Perumahsakitan Indonesia dalam Rangka MendukungDaya Saing

Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit

di Era AFTA 2015" pada Rabu, 28 Mei 2014, yang

diselenggarakan oleh Himpunan Ahli Teknik Perumahsakitan Indonesia (HATPD.

MAKASSAK

I Muu.

sr)

*) Mohon lembar konfirmasi peserta yang sudah diisi, dikirim ke email : kongres.hatpi@gmail.com