I.

IDENTITAS PENDERITA
Nama Penderita

: An. R

No. Med rec

: 502586

Umur

: 1 tahun 1 bulan

Jenis Kelamin

: Laki laki

Berat Badan

: 8 kg

Alamat

: Astaraja, Margahurip, Banjaran, Kab.Bandung

Tanggal dirawat

: 04 Februari 2015

Tanggal pemeriksaan : 04 Februari 2015

Ayah
Nama

: Tn. A

Umur

: 36 tahun

Pendidikan

: STM

Pekerjaan

: Wiraswasta

Penghasilan

: Tidak bersedia menyebutkan.

Alamat

: Astaraja, Margahurip, Banjaran, Kab.Bandung

Ibu
Nama

: Ny. R

Umur

: 30 tahun

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Penghasilan

: Tidak bersedia menyebutkan.

Alamat

: Astaraja, Margahurip, Banjaran, Kab.Bandung

II.

ANAMNESIS

Heteroanamnesis diberikan oleh Ibu Kandung tanggal 04 Februari 2015

Keluhan Utama

: Panas Badan dan Kejang

Dua hari SMRS pasien panas badan, panas dirasakan perlahan tinggi, dimulai
pada subuh hari. Suhu tidak diukur. Panas badan menurun pada saat siang hari tetapi tidak
mencapai suhu normal, dan meningkat kembali pada saat malam hari. Panas badan
dirasakan turun dengan obat penurun panas. Empat jam kemudian panas naik kembali,
perlahan dan tidak turun lagi hingga pagi. Panas tidak disertai menggigil, keringat malam,
mimisan / perdarahan gusi, bintik bintik perdarahan kulit. Pasien tetap sadar dan dapat
berkomunikasi selama panas. 5 hari SMRS pasien batuk-batuk, batuk dirasakan berupa
batuk kering, tidak disertai pilek, dan dirasakan kadang-kadang terdapat sesak.
1 jam SMRS os kejang. Kejang berlangsung kurang lebih 5 menit. Saat kejang
kepala pasien menengadah ke atas, mata membelalak dan menatap ke atas, lengan kanan
dan kiri bergerak menekuk pada sendi siku lalu lurus lagi berulang-ulang, dan kaki lurus
tegang. Saat kejang pasien langsung dibawa ke IGD Soreang dan diberikan Oksigen dan
diberikan obat anti kejang, sebanyak satu kali. Pasien tampak tenang dan tertidur. 20
menit kemudian pasien bangun dan mulai menangis. Tidak ada kelumpuhan atau
gangguan kesadaran sebelum dan setelah kejang.
BAB

: Mencret 2x/hari sejak 1 hari SMRSI, berupa cairan,

ampas +, lendir -, darah -, 1/2 gelas satu kali mencret
banyaknya.

BAK

: Frekuensi, warna, jumlah dalam batas normal

Riwayat Penyakit Dahulu

: Pasien baru pertama kali mengalami panas badan disertai

kejang, sebelumnya pasien pernah panas badan tetapi tidak kejang. Pasien belum pernah
mengalami riwayat trauma di sekitar kepala sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga : Ayah maupun Ibu pasien tidak tahu apakah ada yang
memiliki riwayat kejang saat masih kanak-kanak. Ayah maupun ibu pasien menyangkal

adanya riwayat epilepsi. Kakak pasien memiliki riwayat kejang bila sedang panas badan
dengan gejala kejang serupa.
Usaha Berobat

: Pasien sudah diberi obat penurun panas, diminum tiga

kali dalam satu hari. Pasien sudah diberi obat batuk namun tidak berangsur membaik.
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Anak ke 2 dari 2 anak.
Lahir aterm,

Lahir hidup : 2.

Lahir mati : -.

spontan pervaginam, langsung menangis,

Abortus : -

ditolong oleh bidan.

Berat badan lahir 3200 gram Panjang Badan : 50 cm.

Perkembangan Anak
Berbalik

: 4 bulan

Duduk

: 7 bulan

Berdiri

: 10 bulan

Berjalan

: 11 bulan

Bicara mama/papa

: 12 bulan

Bicara satu kalimat

:-

Membaca

:-

Menulis

:-

Susunan keluarga
No
1.
2.
3.
4.

Nama
Tn. A
Ny. R
S
R

Umur
36 tahun
30 tahun
5 tahun 2 bulan
1 tahun

L/P
L
P
L
P

Hubungan Keluarga
Ayah, sehat
Ibu, sehat
Kakak, sehat
Pasien

Imunisasi
No

Nama

Dasar

Ulangan

No.

Nama

1.
2.
3.
4.
5.

BCG
DPT
Polio
Hepatitis B
Campak

0 bulan (scar+)
2 bln 4 bln 6 bln
0 bln 2 bln 4 bln
0 bln 1 bln 6 bln
9 bln

6.
7.
8.
9.

HiB
MMR
Hep A
Cacar air

Makanan
Usia 0-6 bulan

: ASI eksklusif

Usia 6-7 bulan

: ASI + MPASI (bubur susu + buah)

Usia 7-9 bulan

: ASI + MPASI (bubur tim + buah )

Usia 9-sekarang

: ASI + MPASI (nasi lembek + buah)

Penyakit Dahulu
Diare

:-

Tetanus

:-

Asma

:-

Batuk Pilek : +

Hepatitis

:-

Alergi

:-

Tifes Perut

:-

TBC

:-

Kejang

:-

Pneumoniae

:-

Cacar air

:-

Lainnya

:-

Batuk rejan

:-

Campak

:-

Difteri

:-

Ginjal

:-

Penyakit Keluarga

III.

Asma

:-

Penyakit darah

:-

TBC

:-

Penyakit keganasan

:-

Ginjal

:-

Kencing manis

:-

Lainnya

:-

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesan sakit

: Sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Posisi

: Tidak terdapat letak paksa

Penampilan umum

:
Mental

: cengeng

Fisik

: sakit

Tanda Vital
Nadi

: 132 x / menit, reguler, isi cukup, ekual

Respirasi

: 40 x / menit, tipe thorakoabdominal

Suhu

: 38, 3 0C (aksiler)

Tensi

:-

Pengukuran
Berat Badan

: 8,5 kg (89,47 % standard BB/U NCHS)

Panjang Badan

: 74 cm (99,59 % standard PB/U NCHS)

Status Gizi

: Baik

Lingkar kepala

: 47 cm

Lingkar Dada

: 49 cm

Lingkar Perut

: 47 cm

Lingkar Lengan Atas : 12 cm

Pemeriksaan Sistemik
o

Rambut

: Hitam, distribusi merata, lebat, tidak mudah dicabut

Kulit

: Pucat (-), Sianosis (-), Ikterik (-), turgor kembali cepat

Kuku

: Sianosis (-), Capillary refill < 2 detik

Kepala

: Bentuk Ukuran simetris kiri = kanan

o Mata : Conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, Refleks cahaya
+/+, pupil isokor, strabismus (-), nystagmus (-)

THT

: PCH (-), Sekret telinga (-), Sekret hidung (-)

Faring tidak hiperemis, T0-T0 tidak hiperemis

o Mulut
o

Leher

: Bibir lembab, mukosa basah

: KGB tidak teraba membesar, Kaku kuduk (-), Tortikolis (-)

Thorax
Dinding Thorax / Paru-paru
Inspeksi

: Bentuk, Pergerakan saat bernafas simetris kiri = kanan

Retraksi (-)

Palpasi

: Pergerakan simetris kanan = kiri, vokal fremitus simetris

kanan=kiri. ICS tidak melebar.

Perkusi

: Sonor kanan = kiri.

Auskultasi

:VBS +/+, Ronchi +/+, Wheezing -/-

Jantung
Inspeksi

: Ictus Cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus Cordis teraba di ICS IV 1 cm medial linea midcllavicularis

kiri, kuat angkat (-), penjalaran (-)

Perkusi

: Dalam batas normal

Auskultasi

: Bunyi Jantung Murni Reguler, Murmur (-)

Inspeksi

: datar, retraksi epigastrium (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Palpasi

: Soepel, Nyeri tekan (-), Hepar dan Lien tidak teraba membesar

Perkusi

: Timpani

Perut

Genital

: Perempuan, tidak ada kelainan

Anus

: Tidak ada kelainan

Anggota Gerak dan Tulang : Tidak ada kelainan , sianosis (-), akral hangat, tonus otot
baik

Status Neurologis

Rangsang meningen (-/-)

Nervi Cranialis 1-12 tak

Motorik : kekuatan baik, tonus otot baik, eutrofi,

Paralisis( -)

Sensibilitas t.a.k

Refleks Fisiologis (+/+)

(APR, KPR,)

Refleks Patologis (-/-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan darah (04 Februari 2015) :
Hb

: 10, 2 gr/ dl

Ht

: 31%

: 3.900/mm3

: 148.000/mm3

GDS

: 90 mg/dL

Pemeriksaan Sinar (04 Februari 2015) :

Foto thorax belum diekspertise
V.

DIAGNOSIS

Differential Diagnosis
Kejang demam sederhana
Meningitis e.c bakteri / virus
Diagnosis tambahan
Suspek Bronchopneumonia bilateral
Diagnosis kerja :
Kejang demam sederhana dengan suspek bronchopneumonia bilateral
VI.

USUL PEMERIKSAAN

Lumbal Punksi
VII.

PENATALAKSANAAN

Non Medikamentosa

Diet makanan lunak (nasi tim dan lauk pauk ) : 850Kkal / hari
KH (65%)

: 550 Kkal

Protein (15%)

: 130 Kkal

Lemak (20%)

: 170 Kkal

Medikamentosa
-

Diazepam 2,5 mg IV

Ceftazidime 2 x 250 mg IV

Mikasin 3 x 40 mg IV

Combivent

Parasetamol 4 x 10-15mg/Kg BB : 4 x 85 127,5 mg

Bila kejang berikan Diazepam per rektal 5 mg (BB anak <10 kg)

Bila kejang berulang :

o O2 1-2 lt/ menit
o Posisikan pasien dalam keadaan miring
o Longgarkan pakaian
o Buka jalan nafas