STATUS PEMERIKSAAN

BAYI BARU
Tanggal Masuk :
Nama
: Bayi
Tanggal Lahir
:
pk.

pk.
Jenis Kelamin:

Anamnesis:

Pemeriksaan Fisik
DJ :
x/menit
R :
x/menit
Berat Badan :
Panjang Badan
LK:
cm
LL:
cm

T :
CRT :

C
detik

gram
:
LD:
LP:

Skor DOWN
Frekuensi Napas :
Retraksi
:
Sianosis
:
Udara Masuk
Merintih
:
Total Skor
Kesimpulan

3. Sistem Hematologi
Pucat :
Ikterus :

cm
cm
cm

1. Sistem Pernapasan
Sianosis
:
Merintih
:
Apnea :
Retraksi Dinding Dada :
Pergerakan Dinding Dada
Cuping Hidung :
Stridor
:
Bunyi Napas :
Bunyi Tambahan :

:
:

Kriteria WHO gang. napas:

2. Sistem Kardiovaskuler
Bunyi Jantung :
Murmur
:

4. Sistem Gastrointestinal
Kelainan Dinding Abdomen :
Muntah :
Diare :
Residu Lambung :
Organomegali :
Bising usus
:
Umbilikus
Keluaran
:
Warna Kemerahan:
Edema
:

5. Sistem Saraf
Aktivitas :
Kesadaran
:
Fontanela :
Sutura
:
Refleks Terhadap Cahaya :
Kejang
:
Tonus Otot
:
6. Sistem Genitalia
Anus Imperforata

Laki-laki
Hipospadia
Hidrokel
Hernia
Testis
Perempuan
Keluaran

:
:
:
:
:

Skor BALLARD
Maturitas Neuromuskuler
Sikap Tubuh
:
Persegi Jendela :
Rekoil Lengan :
Sudut Poplitea :
Tanda Selempang
:
Tumit ke Kuping :

___________________________________
7. Pemeriksaan Lain
Ekstremitas
:
Turgor
:
Kelainan Kongenital :
Trauma Lahir
:

Maturitas Fisik
Kulit
:
Lanugo
:
Permukaan Plantar :
Payudara
:
Mata/telinga
:
Genitalia
:

- Total skor
:
- Estimasi Umur Kehamilan :
DIAGNOSIS

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

TERAPI :

Co-Ass

Pembimbing Klinik

STATUS PEMERIKSAAN
BAYI BARU
_____________________________