KUESIONER

Tanggal/jenis kelamin:
PENGETAHUAN
1. Pilihlah di bawah ini yang merupakan organ
reproduksi wanita (jawaban boleh >1)
a. Payudara
b. Vagina
c. Rahim
d. Epididimis
e. Prostat
f. Scrotum
g. Leher rahim/cervix
2. Pilihlah di bawah ini yang merupakan organ
reproduksi pria (jawaban boleh >1)
a. Testis
b. Penis
c. Kelenjar Bartolini
d. Saluran telur
e. Ovarium/telur
f. Gland penis
3. Apa makna hubungan seksual menurut anda?
a. Berpegangan tangan.
b. Berpelukan.
c. Berciuman.
d. Melakukan hubungan suami istri.
e. Tidak tahu.
4. Menurut anda, usia yang tepat bagi wanita untuk
menikah adalah?
a. <12 tahun
b. 12-16 tahun
c. 16-20 tahun
d. 20-25 tahun
e. Tidak ada batas usia, setelah mendapat mens
pertama kali sudah boleh menikah.
5. Apakah yang dimaksud dengan pernikahan dini?
a. Pernikahan tanpa restu orang tua
b. Pernikahan yang diawali dengan kehamilan
terlebih dahulu
c. Pernikahan di bawah usia 20 tahun
d. Pernikahan sebelum menyelesaikan
pendidikan
e. Tidak tahu
6. Apa anda tahu resiko pernikahan dini/hubungan
seks di bawah umur pada kesehatan?
a. Tidak ada resiko selama menikah direstui
orang tua
b. Beresiko stress
c. Beresiko terhadap penyakit kanker leher
rahim/ kanker serviks
d. Beresiko sulit hamil
e. Tidak tahu

7. Apa yang anda ketahui tentang penyakit kanker

serviks?
a. Penyakit pada wanita >40 tahun yang tidak
dapat dicegah
b. Penyakit pada wanita yang sudah berhenti
menstruasi (menopause)
c. Penyakit yang disebabkan oleh kuman dan
jamur
d. Penyakit yang disebabkan oleh virus Human
Papiloma Virus (HPV), yang menyerang
leher rahim wanita
e. Tidak tahu
8. Siapa yang beresiko terkena kanker serviks?
a. Wanita yang menikah/ melakukan hubungan
seksual di usia muda (<20 tahun) atau pada
wanita yang suka berganti-ganti pasangan
b. Wanita yang tidak menikah/terlambat
menikah
c. Wanita yang sudah berhenti menstruasi
(menopause)
d. Semua wanita di atas usia 40 tahun
e. Tidak tahu
9. Cara penularan kanker rahim (Ca Cervix)
adalah?
a. Melalui infeksi virus HPV
b. Hubungan seksual di bawah umur
c. Melalui WC umum yang sudah terinfeksi
dengan virus HPV
d. Hubungan seksual berganti-ganti pasangan
atau dengan pasangan yang suka bergantiganti pasangan
e. Semua jawaban di atas benar
10. Apa yang dilakukan untuk mencegah kanker
rahim (Ca Cervix)?
a. Vaksinasi
b. Berhenti berhubungan seksual
c. Minum obat anti kanker
d. Mengatur pola hidup makan dan minum
e. Olahraga secara teratur
11. Siapa sajakah yang perlu dan boleh menerima
vaksin kanker rahim?
a. Sejak Lahir
b. Wanita usia < 10th
c. Wanita usia > 14th
d. Wanita usia > 30th
e. Bila sudah terkena kanker rahim
12. Menurut anda Penyakit mana yang bukan
merupakan penyakit menular seksual?
a. Raja Singa (Sifilis)
b. Kencing Nanah (Gonorhea)
1

KUESIONER
c. HIV-AIDS
d. Kanker Penis
e. Herpes Kelamin
13. Menurut anda, Apakah Sunat (Khitan) penting?
a. Ya
b. Tidak
14. Apakah resiko bila anak tidak disunat (khitan)?
a. Sering terkena penyakit menular seksual
b. Kanker penis
c. Tidak bisa kencing lurus
d. Gatal-gatal
e. Tidak ada
15. Menurut anda apakah perlu dilakukan
penyuluhan tentang kesehatan reproduksi di
sekolah?
a. Sangat perlu.
b. Perlu.
c. Bisa dilakukan.
d. Tidak perlu.
e. Sangat tidak perlu.
SUMBER INFORMASI
16. Pada siapa anda dapat berbicara tentang masalah
seksual dan kesehatan reproduksi? ( jawaban
boleh lebih dari 1)
a. Orang tua.
b. Teman.
c. Pacar.
d. Guru/ Guru Agama.
e. Tenaga Kesehatan (dokter, perawat, bidan)
17. Dari manakah anda mendapatkan info tentang
kesehatan reproduksi (jawaban boleh >1)
a. TV/radio
b. Teman.
c. Mencari di internet.
d. Pendidikan di sekolah.
e. Orang tua.
f. Ustad.
g. penyuluhan lain2 termasuk dari puskesmas.
SIKAP
18. Apa ang anda lakukan bila pacar anda/
seseorang yang anda sukai mengajak melakukan
hubungan seksual diluar nikah?
a. Mau dengan terpaksa karena takut ditinggal
b. Mau dengan syarat harus segera dinikahi
c. Mau asalkan kalau hamil dia mau
bertanggung jawab
d. Menolak mentah-mentah
e. Mau, toh sebentar lagi memang sudah mau
menikah

19. Definisi tidak perawan menurut anda?

a. Masturbasi.
b. Sudah melakukan hubungan suami istri.
c. Sudah menikah.
d. Tidak berdarah saat malam pertama.
e. Tidak tahu.
20. Menurut anda apakah manfaat
bacaan/gambar/film porno?
a. Menambah pengetahuan tentang seks.
b. Menambah pengetahuan tentang anatomi
tubuh manusia.
c. Mengikuti tren.
d. Biar tidak dianggap kurang pergaulan.
e. Tidak ada.
21. Menurut anda, apakah memperkenalkan alat
kontrasepsi pada remaja berarti mengijinkan
seks bebas?
a. Ya.
b. Tidak.
22. Sebutkan yang apa kamu ketahui tentang alat
kontrasepsi
Jawaban: ..............................................................
......................................
23. Menurut anda, apakah hamil pra-nikah
merupakan hal yg memalukan?
a. Ya.
b. Tidak.
24. Menurut anda, apakah yang sebaiknya
dilakukan orang yang hamil di luar nikah?
(jawaban boleh >1)
a. Aborsi.
b. Menitipkan anaknya di panti asuhan atau
dinas sosial.
c. Membuang bayi tersebut segera setelah
lahir.
d. Dirawat dengan baik karena bayinya tidak
ikut berdosa.
e. Tidak tahu.
25. Menurut anda, bagaimana pacaran yang sehat?
(jawaban boleh >1)
a. Tidak ada yang namanya pacaran.
b. Hanya bertemu di rumah orang tua pihak
perempuan.
c. Keluar bersama banyak teman.
d. Tidak berduaan di tempat sepi.
e. Tidak tahu.