Anda di halaman 1dari 14

Pengobatan pada invasi otot dan metastasis kanker vesika

urinaria : update EAU guideline

Abstrak
Konteks : data baru berdasar pengobatan dari invasi otot dan metastasis kanker
vesika urinaria (MIM-BC) telah menyebar dan memberikan update pada
Guideline Europe Asociation of Urology (EAU) MIM-BC
Objektif
Untuk mereview guideline baru MIM-BC dengan fokus pengobatan spesifik
Pendapatan bukti
Literatur baru telah dipublikasi dari update EAU guideline tahun 2008 yang
didapatkan dari Medline, Cohrane database of systemic review dan dari daftar
referensi publikasi dan review artikel serta di screening dari bebrapa review dari
urologis, onkologis dan radiologis dari EAU. Data dari literatur terdahulu juga
diperhitungkan dari guideline.
Analisa bukti
Data dewasa ini mendemonstrasikan bahwa neoadjuvan kemoterapi pada
kombinasi dengan radikal cystektomi di rekomendasikan pada MIM-BC. Radikal
cystektomi merupakan terapi dasar dan terplih pada penyakit local invasive di
kedua gender. Berbagai percobaan telah di lakukan untuk menstandartkan terapi
bedah pada kedua gender. Kandung kemih pengganti sebaiknya ditawarkan pada
kedua gender yang tidak memiliki kontra indikasi seperti tumor pada muara
urethra interna. Berbeda dengan neoadjuvan kemoterapi, saran saat ini
merekomendasikan penggunaan adjuvant kemoterapi pada klinis saja. Terapi
modalitas gabungan untuk mempertahankan kandung kemih pada penyakit local
sebagai alternatif yang dipilih, dengan informasi yang memadai dan kondisi
pasien dimana cystektomi tidak dipertimbangkan sebagai pilihan karena alas an

medis atau personal. Pada penyakit metastasis, pengobatan lini pertama pada
pasien yang memiliki kondisi tubuh baik untuk digunakan cisplatin tetap
menggunakan terapi cisplatin kombinasi kemoterapi. Dengan ditemukannya
vinflunin, kemoterapi lini kedua dapat dipilih.
Kesimpulan
Pada pengobatan dari invasi local kanker kandung kemih (BCa). Terapi standar
yang dipakai tetap radikal cystektomi dengan pengangkatan limfonodi regional.
Tetapi dengan tambahan neoadjuvan kemoterapi harus di pertimbangkan pada
beberapa pasien. Obat baru pada kemoterapi lini kedua (vinflunine) pada kanker
metastasis telah di setujui dan di rekomendasikan.

Pendahuluan
Ini adalah update besar dari guideline MIMBC yang dipublikasikan oleh EAU
dari tahun 2008. Banyak perubahan pada terapi bedah dan terapi medikamentosa
pada penyakit ini dan telah di overview untuk difokuskan pada rekomendasi terapi
dari MIM-BC
Tujuan dari guideline EAU, diproduksi oleh panel internasional multidisiplin yang
ahli pada bidang ini, untuk mensupport urologis dalam meng assess terapi
berdasarkan bukti dari MIM-BC dan memiliki guideline rekomendasi dari praktek
klinis mereka. Pencarian literature komprehensf telah didesain untuk setiap bagin
dari guideline MIM-BC dengan bantuan dari konsultan eksternal. Dilanjutkan
dengan diskusi yang mendetail, kita membawa cohrane database of systematic
review, cohrane collaboration central register of controlled clinical trials, medline
dan dialog data star platform. Pencarian dengan penyempitan pada suatu istilah
yang terdapat pada kosakata database tersebut. Istilah itu adalah urinary bladder
neoplasm in medical subject headings for medline and blader ancer in emtree for
embase,

Hasil dari pencarian di baca oleh anggota panel. Pada beberapa kejadian ada
peninggian jumlah yang harus dibaca karena pencarian yang sensitive. Ini
menunjukan bahwa butuh evaluasi berlanjut dari informasi yang di perlihatkan
pada guideline saat ini oleh panel ahli. Meskipun guideline saat ini mengandung
infomasi terapi dari setiap individu tergantung dari pendekatan standarisasi. Itu
harus di lihat berdasarkan pencarian literatur karena sulit untuk mendapatkan
pendekatan standart karena situasi yang tidak umum atau keinginan individu
pasien.
Pada artikel ini, kita telah mengelompokkan berbagai macam diskusi dan
rekomendasi dari terapi pilihan untuk MIM-BC menjadi knker kandung kemih
terlokalisasi (BCa) dan BCa yang metastasis. Level dari evidience dan grade dari
rekomendasi yang di sediakan dari guideline terapi dibawah dapat dilihat pada ful
text www.uroweb.org/guidelines/online-guidelnes/
Lokal invasive kanker kandung kemih
Invasi local pada kanker pada BCa didefinisikan secara klasifikasi T>1 N0 M0
Kemoterapi neoadjuvan
Kemoterapi neoadjuvan diberikan pada pasien yang secara klinis dapat dipoerasi
dengan invasi otot (N0 M0) klinis kanker urotelial dari kandung kemih sebelum
dilakukan terapi bedah (atau radiasi). Neoadjuvan kemoterapi memiliki berbagai
kentungan.
1. Dapat diberikan sedini mungkin, dengan beban mikrometastasis rendah.
2. Memiliki potensial in vivo kemosensitif.
3. Toleransi dari kemoterapi lebih baik sebelum cystectomy dibandingkan dari
stelah nya.
4. Secara hipotesa pasien dengan mikrometastasis memiliki respon neoadjuvan
terapi dan memperlihatkan status patologis yang baik yang terlihat dari limfonodi
yang tidak terdapat metastasis dan tepi insisi bedah yang negatif.

Tetapi neoadjuvan kemoterapi dapat memiliki kerugian.


1. Pasien tanpa mikrometastasis kira kira stengah dari stadium klinis N0 M0
mendapatkan terapi yang tidak dibutuhkan.
2. Kesalahan diagnosis dapat berujung pada pengobatan yang berlebihan
3. keterlambatan pada custektomy dapat mengurani hasil keluaran pada paisen
yang tidak respon pada kemoterapi
4. kemoterapi memiliki efek samping yang mempengaruhi hasil keluaran dari
bedah dan jenis dari kelainan miksi
Pada randomized trial pada cystectomy yang sebelumnya mendapatkan
neoadjuvan kemoterapi dengan tingkat modbiditas post operatif grade 3 4.
Tetapi anemia preoperative dan neuropathi sering ditemukan pada grup yang
mendapat kemoterapi. Pada kombinasi Nordic trial NCS1 dan NCS 2, neoadjuvan
keomterapi tidak memiliki efek yang cukup kuat pada perbandingan cystectomy
yang operable.
Hasilnya 5 8 persen dari studi dan meta-analysis, neoadjuvan cisplatin
kombinasi kemoterapi harus di pertimbangkan dan didiskusikan pada pasien
dengan invasi otot, limfonodi yang negatif dan tidak metastasis (N0 M0) pada
carcinoma vesica urinaria yang tidak tergantung pada terapi definitive
Pada pasien dengan status performa 2 atau lebih dengan atau memiliki gangguan
ginjal memiliki kontraindikasi pada neoadjuvan kemoterapi. Secara umum,
kemoterapi snediri tidak direkoendasikan pada terapi primer untuk invasi local
otot N0 M0 UC pada kandung kemih, ringkasan terapi dapat ditemukan pada tabel
1.
Rekomendasi dari neoadjuvan kemoterapi
Tabel 1.
Rekomendasi
Neoadjuvan kombinasi cisplatin sebaiknya dipilih pada BCa yang memiliki

Grade
A

invasi otot. Tidak tergantung apakah mendapatkan terapi lebih lanjut atau tidak
Neoadjuvan kemoterapi tidak direkomendasikan pada pasien dengan status

performa lebih dari 2 dengan atau tanpa gangguan ginjal


Untuk invasi otot local , N0M0 kanker urothelial dari vesika urinaria yang tidak

dianjurkan terapi kemoterapi saja sebagai kemoterapi pimer


Terapi radiasi preoperative
Beberapa retrospektif studi telah memperlihatkan efek dari radiasi pre operatif
pada pasien dengan BCa. 40-65% dari pasien memiliki efek penurunan staging,
memiliki efek local kontrol pada 10-42% pasien dan peningkatan kemampuan
bertahan hidup dari 11 12% pasien peningkatan efek local kontrol merupakan
yang tertinggi dari tumor T3b dan secara patologis terkonfirmasi remisi komplit
setelah radiasi preoperative terlihat sebagai factor prognostic untuk kemampuan
bertahan hidup.
Studi acak telah mencari bukti keuntungan radiasi preoperative. Meskipun hasil
dari percobaan mensuggesti ada keuntungan dari penurunan staging dan
kemampuan bertahan hidup terutama pada kurang dari pT3 tumor yang
menunjukkan hasil uag lebih baik pada responden dan membatasi toksisitas ari
noeadjuvan radiasi preoperative, tetapi pada studi tersebut terdapat kekurangan
tidak adanya laporan rekurensi local. Terlebih lagi, metaanalisis menunjukkan
bahwa odd rasio pada angka harapan hidup 5 tahun yaitu 0,71. Tetapi hasil dari
metaanalisis dibiaskan oleh hasil dari trial terbesar dimana pasien tidak dapat
terapi sesuai yang direncanakan. Bila hasil tersebut di ekslusi odd rasio menjadi
0,95 mengindikasikan bahwa harapan hidup pada pemberian radiasi preoperative
tidak terbukti.
Meskipun beberapa studi sudah mencapai kesimpulan tetapi hasilnya sedikit
berbeda. Tabel 2 mengmberikan gambaran dari kesimpulan dan rekomendasi
berdasarkan terapi preoperative.
Cystectomy and Urinary diversion

Dewasa ini tidak ada studi acak membandingkan pengambian seluruh vesika
urinaria dan limfonodi regional dengan terapi yang mempertahankan vesika
urinaria. Tetapi keinginan untuk mengevaluasi teapi multimodalitas pada
prospektif sudah mulai di lakukan.
Cystektomy radikal tetap menjadi pilihan terbaik pada pasien dengan carcinoma
vesika urinaria time urothelial yang terlokalisir dan pada stadium lanjut.
Terapi bedah standart
Pada pasien laki laki, literature pada 2 dekade terakhir telah menstandartkan
batasan bedah untuk upaya pengobatan dengan radikal cystectomy termasuk
pengambilan seluruh vesica urinaria yang tampak secara makroskopis dan
perforasi yang masih dapat di ambil, pengambilan ureter distal dan pengambilan
limfonodi yang berhubungan dengan vesika urinaria. Variasi teknik dari standart
mampu meningkatkan kualitas hidup pasien. Termasuk mempertahankan
1. urethra anterior dan pars membranasea, termasuk rhabdospincter untuk vesica
urinaria orthotopic
2. bagian dari prostat dan vesikula seminalis untuk alas an kesuburan, dan
kemampuan dalam berhubungan intim
3. fungsi dan system saraf dari organ intra pelvis terutama dalam fungsi miksi dan
defekasi. Tetapi variasi tersebut harus di nilai dan di pertimbangkan dengan
potensial efek onkologis
Mempertahankan bagian dari glandula prostat pada saat pengangkatan vesika
urinaria mampu meningkatkan 23-54% dari adenokarsinoma yang tidak ter
deteksi, yang mana 29% signifikan secara klinis, membuat local rekuren bahkan
sampai metastasis. Karena kanker urotelial dapat terlihat pada prostat, sekitar 2633% pasien yang menjalani pengangkatan prostat ditemukan carcinoma prostat
maupun urotelial carcinoma pada prostat.
Variasi teknit yang baru ini di temukan mengarahkan pada tujuan untuk
empertahankan fungsi saraf otonom dengan menjaga vesika seminalis dengan atau

tanpa kapsul prostat. Hasil dari potensi dan resiko onkologis pada meningkat pada
beberapa pasien tetapi konfirmasi jangka panjang harus dibutuhkan dalam skala
yang lebih besar.
Pada pasien perepuan, eksenterasi standart yang dilakukan termasuk
pengangkatan vesika urinaria, seluruh urethra, vagina yang menempel, uterus,
ureter bagian distal dan lmfonodi yang berhubungan. Bila tumor primer tidak
terletak pada vesika urinaria bagian leher atau pada urethra, dapat mempertahan
kan fungsi dari urethra feminism dan saraf yang mensuplainya berjaga jaga untuk
persiapan vesika urinaria orthotopic. Data baru juga mempertanyakan pentingnya
pengangkatan uterus dan bagian dari vagina karena bagian tersebut
memperlihatkan support secara anatomis untuk vesika urinaria orthotopic.
Pada kedua jenis kelamin, panjang dari ureter distal yang diangkat bersamaan
dengan kandug kemih belum terspesifikasi, karena umumnya berdasarkan pada
status onkologis sebagai contoh perbesaran tumor atau tampaknya karsinoma in
situ) pada studi dewasa ini, bedah beku dari distal urethra memiliki sensitivitas
74% dan spesifisitas 99,8% yang menghasilkan akurasi sekitar 98,3%. Dengan
strategi terapi, batas ujung positif dapat di konversi menjadi tepi negatif. Pasien
dtersebut memiliki resiko yang lebih rendah pada rekurensi penyakit tersebut.
Literature saat ini mensupport untuk pengangkatan limfonodi pelvis bersamaan
dengan vesika urinaria yang terkena tumor. Studi retrospektif memperlihatkan
bahwa limfadenektomi yang diperluas dapat meningkatkan harapan hidup pasien
dengan invasi otot carcinoma vesica urinaria. Jumlah pasti limfonodi yang harus
di angkat masih belum diketahui dan oleh karenanya tidak mungkin di
standartkan.
Beberapa tempat pengambilan pada limfadenektomi telah mendemostrasikan
gambaran retrospektif dan prospektif pada limfonodi di carcinoma vesica urinaria
tidak bermetastasis ke limfonodi diluar limfonodi pelvis jika limfonodi region
pelvis bebas dari tumor. Terlebih lagi progress dari harapan hidup mungkin
berhubungan dengan jumlah limfonodi yang diangkat saat bedah.

Baik laparoskopi pada radikal cystectomy dan operasi yang menggunakan robot
keduanya dapat dilakukan. Tetapi rekomendasi untuk teknik yang memiliki
tingkat invasi rendah masih sangat bervariasi dan tergantung dari dokter bedah
yang memiliki keterampilan pada teknik tersebut. Terlebih lagi dengan keadaan
pasien secara umum, stadium dari tumor, dan pemilihan jenis operasi untuk
memindahkan outflow urin (pasang DJ stent)
Operasi pemindahan outflow urin (nefrostomi)
Dari sudut pandang anatomis terdapat tiga alternative untuk memasang nefrostomi
setelah cystektomi, yaitu perabdomen, per urethra dan per rectosigmoid. Pada
kasus pemilihan rectosigmoid atau abdomen, ureter dapat dihubungkan langung
atau dengan bagian dari intestinum, baik ileum, colon atau appendix, tetapi yang
sering digunakan adalah ureterileocutaneostomi atau briker ileal conduit.
Pada studi retrospektif perbandingan pada follow up pendek atau menengah
selama 16 bulan, komplikasi oleh prosedur ini lebih rendah pada
ureterocutaneostomy dibanding dengan ileal conduit atau colon conduit.
Meskipun data pembanding ada, tetapi harus di perkirakan data sebelumnya
terdapat kompresi pada kulit dan infeksi saluran kemih ascenderen lebih sering
dibandingkan dengan ileal conduit.
Beberapa study membandingkan aspek kesehatan terhadap quality of life,
termasuk fungsi seksual, menahan kencing, dan bentuk tubuh pada pasien kohort
dengan tipe pemasangan nefrostomi yang berbeda. Tetapi diperlukan beberapa
riset lebih karena hampir tidak mungkin mengevaluasi quality of life pasien tanpa
memperhitungkan stadium tumor, usia pasien dan pertimbangan lain seperti social
ekonomi, keinginan pasien dan komplikasi postoperasi. Ureterocutaneostomi
merupakan posedur dengan beban yang paling ringan dibandingkan dengan yang
lain.
Radical cystectomy standart pada pasien laki laki dengan neoplasma vesika
urinaria yaitu pengangkatan semua vesika urinaria, prostat, vesika seminalis,
ureter distal dan limfonodi yang berhubungan dengan vesika urinaria. Dewasa ini

hampir tidak dapat merekomendasikan jenis nefrostomi tetapi berbagai institusi


memilih ileal orthotopic neobladder dan ileal conduit berdasarkan dari
pengalaman klinis.
Pada beberapa pasien, ureteoctaneostomi adalah prosedur dengan beban untuk
pasien yang lebih rendah. Rekomendasi dari radical cystectomy dan nefrostomi
ditampilkan pada tabel 3
Hasil keluaran setelah prosedur bedah
Angka bebas rekurensi pada laki laki dan perempuan beturut turut adalah 66-68%
dan 58-66% pada 5 tahun dan 60-73% dan 43-49% pada tahu ke 10. Pada pasien
yang metastasis ke limfonodi regional angka bebas rekureksi turun menjadi 27,7%
pada laki laki dan 20,9% pada perempuan. Pada tabel 4.
Nomogram dari kanker spesifik survival setelah radical cystectomy telah di buat
dan di validasi eksternal tetapi data yang terlalu luas tidak dapat di
rekomendasikan sebagai petunjuk. Apda studi retrospektif pada 768 pasien laki
laki oleh Stein dkk rekurensi yang terajdi 6% tidak berhubungan dengan tipe
nerostomi. Pada analisis multivariat, keterlibatan prostat pada tumor primer dan
ureterocutaneostmi meningkatkan factor resiko untuk pembentukan tumor primer
kedua. Factor resiko terhitung pada 5 9% pada pasien dengan vesica urinaria
orthotopic dan ureterocutaneostomi.
Cystectomi berhubungan dengan pengurangan factor resiko pada kematian akibat
penyakit dan non penyakit pasien usia 80 tahun lebih. Studi retrospektif pada
pasien lebih dari 80 tahun menunjukkan peningkatan kecacatan post operasi tapi
tidak kematian.
Penyakit persisten seperti urachus persisten tidak dapat dielakkan pada pasien
dengan kanker pelvis dan kanker vesika urinaria, tetapi pada kasus tersebut radical
cystectomy paliatif dan nefrostomi dengan atau tanpa segmen intestinal di lakukan
hanya untuk mengurangi nyeri seperti nyeri dan perdarahan berulang. Kecacatan
yang berhubungan dengan operasi dan quality of life sangat dipertimbangkan
untuk menentukan pilihan . Tabel 5

Hasil keluaran dari operasi radikal


Beberapa komplikasi bedah dihubungkan dengan nefrostomi sebagian besar
berhubungan dengan penggunaan segmen intestinal. Beberapa variable seperti
factor pasien, kemampuan dokter bedah, jenis rumah sakit, dan tipe dari
nefrostomi memengaruhi komplikasi dari terapi bedah ini.
Ketika melaporkan komlikasi bedahpada cystectomy tidak tergantung pada teknik
yang digunakan, klasifikasi standar dari komplikasi bedah harus diperhitungkan.
Komplikasi prosedur urologis termasuk laparoskopi cystectomy telah dilaporkan
menggunakan clavien system yang telah di test pada 6300 prosedur atau lebih
dimana komplikasi dikelompokkan setelah 90 hari dan sebelum 90 hari. Pada
cystectomy 54-58% komplikasi dilaporkan terjadi pada pasien
Terapi mempertahankan vesica urinaria untuk penyakit local
Radiasi ekternal
Target umumnya hanya di vesica urinaria saja, dengan batas aman 1,5 sampai 2
cm. dosis target untuk radiasi kanker vesica urinaria adalah 60-66 Gy. Teknik
radioterapi modern menghasilkan komplikasi pada gastrointestinal maupun
gastrourinary pada angka dibawah 5% dari pasien. Angka 5 tahun harapan hidup
berkisar 30 60% dengan rekurensi 20-50%. Berdasarkan analisa Cochrane
ditunjukkan bahwa pasien dengan radical cystectomy lebih menguntungkan
dibanding terapi eksternal radiasi.
Kemoterapi
Terapi kemo saja jarang digunakan sebagai prosedur utama pada tumor ini. Pada
umumnya respon klinis hanya mencapai 56% pdan harus dipertimbangkan staging
error pada lebih dari 60% kasus. Respon dari kemoterapi merupakan factor
prognostic untk hasil keluaran pengobatan dan harapan hidup. Meskipun sangat

bergantung pada pasien. Beberapa laporan megatakan ada efek dari kemoterapi
dari tumor yang dapat di operasi (neoadjuvan) dan tumor primer yang tidak dapat
dioperasi. Dua atau tiga siklus methotrexate, vinblastine, Adriamycin dan cisplatin
atau gemcitabine-cisplatin memberikan efek downstaging dari tumor primer pada
fase trial kedua dan ketiga.
Kanker vesica urinaria yang metastasis
Stadium lanjut kanker vesica urinaria adalah tumor yang kemosensitif. Perbedaan
respon tergantung pada factor pasien dan penyakit sebelum ditangani. Factor
prognosis dari respon kemoterapi dan harapan hidup sudah di mengerti. Factor
mencolok pada prognosis adalah kecocokan pasien dengan kemoterapi dengan
basis kombinasi cisplatin karena cisplatin sangat efektif sebagai single agent pada
kanker urotelial.
Yang menyebabkan psien tidak dapat diberikan cisplatin adalah uur, penyakit
obstructif, peradangan gastrointestinal atau perubahan metabolic yang
mempengaruhi kesehatan dan fungsi ginjal pasien dengan kondisi baik untuk
pemberian kemoterapi dapat dilihat pada tabel 7.

Kemoterapi standart pada pasien dengan kondisi baik untuk cisplatin


Penggunaan methotrexate vinblastine Adriamycin cisplatin dan gemcitabine
cisplatin memberikan efek memperlama harapan hidup 14,8 dan 13,8 bulan. Tentu
dengan follow up rutin. Tingkat toxic yang rendah dari gemtacibine cisplatin
menjadi standart digunakan dalam regimen terapi terbaru.
Meskipun semua letak penyakit respon pada kombinasi kemoterapi dengan basis
cisplatin respon limfnodi sekitar 66-77% pada methotrexate vinblastine
Adriamycin cisplatin.
Tempat dari penyakit sangat berpengaruh pada harapan hidup pasien. Pada
metastasis limfonodi 20,9% pasien mencapai harapan hidup 5 tahun sedangkan
pada metastasis visceral hanya 6&

Dewasa ini pengobatan menggunakan triplet dan dosis yang memilki jadwal padat
atau penggunakan terapi target tidak menunjukkan kelebihan dibandingkan
dengan methotrexate vinblastine Adriamycin cisplatin dan gemcitabine cisplatin
dan masih di investigasi. Pengobatan pada pasien dengan kondisi baik masih
menggunakan lini pertama yaitu methotrexate vinblastine Adriamycin cisplatin
dan gemcitabine cisplatin dengan granulosit stimulating colony factor
Kemoterapi pada pasien yang tidak dalam kondisi baik untuk cisplatin
Lebih dari 50% pasien tidak cocok untuk kemoterapi yang menggunakan cisplatin
contohnya karena kondisi umum yang buruk atau gangguan ginjal atau komorbid
yang tidak boleh mendapatkan hidrasi berlebih. Fase randomisasi pertama pada
2/3 trial di percobaan ini telah di lakukan oleh European Organization for
Research and cancer membandingkan methotrexate vinblastine Adriamycin
cisplatin dengan gemcitabine carboplatin. Toksisitas akut didapatkan pada 13,6%
pasien yang dberikan Carboplatin gemcitabine dibanding 23% menggunakan
metotrexat carboplatin dan vinblastine dimana repon terapi 42% dan 30% pada
bagian masing masing
Analisa lanjut menunjukkan bahwa kombinasi terapi kemo menghasilkan
keuntungan yang terbatas pada pasien dengan kondisi umum menengah dan
gangguan ginjal. Rerata respond dan tingkat toksisitas pada Carboplatin
gemcitabine 26% dan 26% sedangkan pada methotrexate vinblastine Adriamycin
cisplatin 20% dan 24%
Kemoterapi lini ke dua
Kemoterapi lini kedua sangat bervariasi pada penelitian ini. Vinflunine adalah
obat novel. Generasi ketiga dari vinca alkaloid menunjukkan respon 18% dari
kontrol penyakit apada 67% objek percobaan. Percobaan 3 fase dengan vinflunine
dengan terapi supportif di bandingkan dengan terapi supportif saja pada pasien
setelah menggunakan kombinasi kemoterapi dengan platinum telah di
publikasikan. Hasil memperlihatkan aktivitas menengah dengan respon terapi
8,9%, keuntungan klinis dengan keamanan obat pada vinflunin berarti secara

statistic pada populasi pasien tersebut. Untuk kemoterapi lini kedua dibutuhkan
percobaan klinis lebih lanjut untuk mencapai tingkat keperayaan yang tinggi.
Sementara ini vinflunin adalah kemoterapi lini kedua yang di percaya, terapi yang
lain harus menjalani proses penelitian lebih lanjut.

Biomarker
Secara statistic pasien dengan kanker uroterial pada vesika urinaria menimbulkan
beberapa investigasi biomarker untuk assesemnt dari prognosis setelah bedah dan
sebagai indikasi kemoterapi dan monitor kemoterapi. Berbagai macam biomarker
di hubungakn dengan tumor angiogenesis. Dewasa ini studi retrospektif telah
mengidentifikasi kepadatan pembuluh darah mikro yang membawa ekspresi dari
tumor p53, serum vascular enchotelial growth facror, jaringan urinaria dan
fibroblast growth factor dan FGF reseptor 3 dan trombospondin 1, deteksi dari sel
tumor yang tersirkulasi dan gen multi drug resistance meskipun biomarker
memiliki potensial tersendiri tapi tidak ada yang cukup bukti untuk digunakan
pada klinis secara rutin,
Bipshosponate
Prevalensi metastasis tulang pada stadium lanjut kanker urotelial atau metastasis
urotelial telah dilaporkan sebanyak 30-40% dari kasus. Komplikasi skeletal
menyebabkan metastasis ini mempengaruhi nyeri dan quality of life dan dapat
berhubungan dengan kecacatan, penurunan Biphosponate dan kemunduran
kejadian skeletal seperti gangguan absorbsi tulang. Terapi biphosponat harus di
pertimbangkan pada semua pasien dengan metastasis tulang tidak tergantung dari
jenis kanker yang diderita.
Dewasa ini hanya satu jurnal yang dipublikasi dengan kriteria randomized dengan
placebo kontrol trial 3fase yang telah dikonfirmasi memiliki keuntungan dari
asam zoledronat pada pengobatan kmetastasis tulang di pasien kanker urotelial.
Pasien kanker urotelial yang mendapatkan asam zoledronat pada terapi
menunjukkan pengurangan pada event tulang pan peningkatan quality of life.

Asam zoledronat adalah satu satunya bifosfonat yang telah di pelajari dan di
terima sebagai terapi metastasis tulang pada semua tipe kanker. Terapi bifosfonat
harus di kombinasi dengan suplementasi kalsium dan vitamin D. dengan dosis
yang disesuaikan pada regulasi dan rekomendasi dari kondisi medis sebelumnya.