Anda di halaman 1dari 5

Halaman 1 dari 4 halaman

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA


DAERAH KALIMANTAN BARAT
RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK
Jl. KS Tubun No. 14 Pontianak Kode Pos 78121

Pontianak,

Januari 2014

Nomor : R / 04 / VeR / I / 2014 / RS. Bhayangkara


Lampiran : Perihal : Hasil VeR an. RAMA
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
-------- Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kalimantan
Barat Resort Kota Pontianak Kota melalui suratnya tanggal 03 Januari 2014 Nomor : VER / 04 /
I / 2014 yang ditanda tangani oleh SIHAR B SIAGIAN, SH, Pangkat Inspektur Polisi Dua, NRP
73120294 Jabatan Ka. SPKT B Polresta Pontianak Kota dan diterima tanggal 03 Januari 2014,
Jam 21.40 WIB, maka dengan ini saya, dr. Edi Syahputra Hasibuan, SpKF MHKes yang bekerja
pada Rumah Sakit Bhayangkara Anton Soedjarwo Pontianak - Biddokkes Polda Kalimantan
Barat menerangkan bahwa pada hari Jumat tanggal 03 Januari 2014, Jam 21.45 WIB, di UGD
Rumah Sakit Bhayangkara Anton Soedjarwo Pontianak Kalimantan Barat telah memeriksa
seseorang, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas dan juga telah dibenarkan juga
oleh orang tersebut : ------------------------------------------------------------------------------------------Nama
Jenis Kelamin
Tempat / Tgl lahir
Pekerjaan
Kewarganegaraan
Agama
Tempat tinggal / Kediaman

: RAMA -------------------------------------------------------------------: PEREMPUAN ---------------------------------------------------------: PONTIANAK, 30 MEI 1980 -----------------------------------------: RUMAH TANGGA ----------------------------------------------------: INDONESIA ------------------------------------------------------------: ISLAM --------------------------------------------------------------------: JL DANAU SENTARUM GANG SUKA MULYA RT. 001 RW.
036
KEC
PONTIANAK
KOTA
PONTIANAK
KALIMANTAN BARAT --------------------------------------------

-------- Menurut surat di atas korban tersebut mengaku telah dipukul oleh suami korban dengan
menggunakan tangan kosong sehingga mengalami luka memar di bagian belakang kepala dekat
telinga sebelah kiri sehingga mengalami luka memar dan telinga berdengung, bibir bagian bawah
luka mengeluarkan darah, tangan sebelah kanan dan kiri luka memar, bagian paha sebelah kiri
luka memar dan lutut luka lecet ------------------------------------------------------------------------------

Anamnese / Riwayat singkat Kejadian : Berdasarkan informasi yang didapat dari orang
tersebut mengaku dipukul oleh orang yang dikenal yang bernama SUN WENG (Suami korban)
yang menimbulkan luka luka di tubuh korban, sehingga korban pergi melapor ke kantor Polisi
Polresta Pontianak kota pada hari jumat tanggal 03 Januari 2014 sekira Jam 20.38 wib -----------

Halaman 2 dari 4 halaman

---------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN : ---------------------------------------Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan ditemukan fakta-fakta sebagai berikut : ----------------A. IDENTITAS : --------------------------------------------------------------------------------------------a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

Jenis kelamin : Perempuan ---------------------------------------------------------------------------Umur : Kurang lebih Tiga Puluh Tiga Tahun -----------------------------------------------------Berat badan : Empat Puluh Tujuh Kilogram -------------------------------------------------------Tinggi badan : Seratus Empat Puluh Tujuh Sentimeter ------------------------------------------Kesan gizi : Sedang -----------------------------------------------------------------------------------Warna kulit : Kuning Langsat ------------------------------------------------------------------------Ciri rambut : Hitam lurus -----------------------------------------------------------------------------Golongan darah : Tidak diperiksa -------------------------------------------------------------------Ciri ciri lain : Tidak ada -----------------------------------------------------------------------------

B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN : -------------------------------------------------------------------1. Keadaan Umum : ----------------------------------------------------------------------------------------a. Tingkat kesadaran : Sadar -----------------------------------------------------------------------------b. Denyut nadi : Delapan Puluh Empat Kali Per Menit ---------------------------------------------c. Pernapasan : Dua Puluh Kali Per Menit -------------------------------------------------------------d. Tekanan darah : Seratus Dua Puluh Per Delapan Puluh mmHg ----------------------------------e. Suhu badan : Tiga Puluh Enam Koma Tujuh Derajat Celsius ------------------------------------2. Kelainan Fisik : -------------------------------------------------------------------------------------------a. Kepala : -------------------------------------------------------------------------------------------------o Daerah berambut : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ----------------------o Wajah : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan -----------------------------------Pipi kanan : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ------------------Pipi kiri : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ---------------------a.Dahi : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan -------------------------------------b.
Mata
:
---------------------------------------------------------------------------------------------o Alis mata : warna hitam lurus ----------------------------------------------------------o Bulu mata : warna hitam, lurus --------------------------------------------------------o Kelopak mata : tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan--------------------o Selaput kelopak mata : tidak ada kelainan, pucat -----------------------------------o Selaput biji mata : tidak ada kelainan, pucat -----------------------------------------o Selaput bening mata : jernih, tidak terdapat lingkaran putih penuaan ------------o Pupil mata : bulat, diameter pupil kanan dan kiri lima milimeter -----------------o Pelangi mata : hitam---------------------------------------------------------------------c.Hidung : ------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk hidung : tidak ada kelainan----------------------------------------------------o Permukaan kulit hidung : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ----o Lubang hidung : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ---------------d. Telinga : Terdapat sebuah luka memar di belakang telinga kiri bentuk tidak
teratur ukuran panjang tiga sentimeter lebar dua sentimeter luka
tampak bengkak dan berwarna merah kebiruan ------------------------o Bentuk telinga : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------o Permukaan daun telinga : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan -------

o Lubang telinga : Tidak ditemukan adanyaHalaman


luka luka,
tidak
ada kelainan ------3 dari
4 halaman
e.Mulut : --------------------------------------------------------------------------------------------o Bibir atas : tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan -------------o Bibir bawah : Terdapat sebuah luka memar di bibir bawah bagian depan
tepat di depan gigi seri kedua bawah kanan terbawah
berbentuk tidak teratur ukuran panjang satu koma lima
sentimeter lebar nol koma lima sentimeter tampak
bengkak dan berwarna merah kebiruan ----------------------o Rongga mulut : tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan -------o Selaput lendir mulut : tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan o Lidah : tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan -----------------o Gigi geligi :----------------------------------------------------------------------------- Gigi rahang atas : gigi geligi lengkap, gigi geraham ketiga sudah tumbuh - Gigi rahang bawah : gigi geligi lengkap, gigi geraham ketiga sudah tumbuh
o Langit langit mulut : tidak ada kelainan --------------------------------------------f. Dagu : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan -------------------------b. Leher dan dada : Tidak di temukan adanya luka-luka --------------------------------------------c. Bahu : ----------------------------------------------------------------------------------------------------o Bahu kanan : Tidak di temukan adanya luka-luka --------------------------------------------o Bahu kiri : Tidak di temukan adanya luka-luka -----------------------------------------------d. Perut : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan --------------------------------e. Punggung : Tidak di temukan adanya luka-luka ---------------------------------------------------f. Bokong : ------------------------------------------------------------------------------------------------o Bokong kanan : Tidak di temukan adanya luka-luka -----------------------------------------o Bokong kiri : Tidak di temukan adanya luka-luka --------------------------------------------g. Dubur : --------------------------------------------------------------------------------------------------o Lingkaran dubur : Tidak di temukan adanya luka-luka --------------------------------------o Liang dubur : Tidak di temukan adanya luka-luka --------------------------------------------h. Anggota gerak : ---------------------------------------------------------------------------------------o Anggota gerak atas : ----------------------------------------------------------------------------- Kiri : Terdapat sebuah luka memar di lengan bawah depan di atas
pergelangan tangan kiri bentuk tidak teratur ukuran panjang satu koma lima
sentimeter lebar nol koma tiga sentimeter tampak bengkak dan berwarna
merah kebiruan ------------------------------------------------------------------------------Punggung telapak tangan kiri tepat di atas pangkal ibu jari kiri terdapat
sebuah luka lecet berbentuk tidak teratur ukuran panjang dua sentimeter
lebar nol koma lima sentimeter tampak bengkak dan berwarna merah -------- Kanan : Terdapat sebuah luka memar di lengan atas kanan bagian atas depan
berbentuk tidak teratur ukuran panjang satu koma lima sentimeter
lebar nol koma lima sentimeter tampak bengkak dan berwarna merah
kebiruan -----------------------------------------------------------------------------Terdapat sebuah luka memar di pergelangan tangan kanan sisi dalam
sejajar di atas jari kelingking berbentuk bulat diameter satu
sentimeter tampak berwarna merah kebiruan ------------------------------o Anggota gerak bawah : --------------------------------------------------------------------------- Kanan : Tidak ditemukan adanya luka-luka, tidak ada kelainan ----------------------

Kiri : Terdapat sebuah luka lecet di lutut kaki kiri bentuk tidak teratur
ukuran panjang satu koma lima sentimeter lebar nol koma tiga
4 dari 4 halaman
sentimeter tampak merah dan bengkakHalaman
-------------------------------------i. Alat kelamin : Perempuan --------------------------------------------------------------------------o Bibir besar : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ----------------------------o Bibir kecil : Tidak ditemukan adanya luka-luka, tidak ada kelainan ---------------------o Kelentit : Tidak ditemukan adanya luka-luka, tidak ada kelainan ------------------------2. Tulang - Tulang : ------------------------------------------------------------------------------------------a. Tulang tengkorak : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------b. Tulang belakang : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------c. Tulang-tulang dada : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------d. Tulang-tulang Iga : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------e. Tulang tulang punggung : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------f. Tulang-tulang panggul : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------g. Tulang tulang bahu : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------h. Tulang tulang anggota gerak atas : Tidak ada kelainan ---------------------------------------i. Tulang tulang anggota gerak bawah : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------------------------- KESIMPULAN : -----------------------------------------------Dari fakta - fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas orang tersebut maka saya simpulkan
bahwa orang tersebut adalah seorang Perempuan, umur lebih kurang Tiga Puluh Tiga Tahun,
warna kulit kuning langsat, kesan gizi sedang, pada saat pemeriksaan luar di tubuh orang
tersebut ditemukan adanya :
1. Luka memar di belakang telinga kiri akibat kekerasan tumpul --------------------------------2. Luka memar di bibir bawah bagian depan tepat di depan gigi seri kedua bawah kanan
terbawah akibat kekerasan tumpul ----------------------------------------------------------------3. Luka memar di lengan bawah depan di atas pergelangan tangan kiri akibat kekerasan
tumpul -------------------------------------------------------------------------------------------------4. Luka lecet di punggung telapak tangan kiri tepat di atas pangkal ibu jari kiri akibat
kekerasan tumpul ------------------------------------------------------------------------------------5. Luka memar di lengan atas kanan bagian atas depan akibat kekerasan tumpul -------------6. Luka memar di pergelangan tangan kanan sisi dalam sejajar di atas jari kelingking akibat
kekerasan tumpul ------------------------------------------------------------------------------------7. Luka lecet di lutut kaki kiri akibat kekerasan tumpul -------------------------------------------Dimana luka luka tersebut dapat sembuh sempurna dalam beberapa hari dan luka luka
tersebut tidak menghalangi pekerjaannya sehari hari dalam mengurus rumah tangga ------------------------------------------------------------ PENUTUP : --------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan ----------------------------------------------------------------------------------Dokter yang memeriksa,

dr Edi Syahputra Hasibuan, SpKF, MHKes


No.Reg.STR : 33.1.1.607.2.11.062072