Halaman 1 dari 5 halaman

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN BARAT
RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK
Jl. KS Tubun No. 14 Pontianak Kode Pos 78121

Pontianak,

Januari 2014

Nomor : R / 20 / VeR / I / 2014 / RS. Bhayangkara

Lampiran : Perihal : Hasil VeR an. NUR ERAWATI
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
-------- Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kalimantan
Barat Resort Kota Pontianak Kota Jalan Johan Idrus No. 01 Pontianak Kalimantan Barat Kode
Pos 78121 melalui suratnya tanggal 17 Januari 2014 Nomor : VER / 13 / I / 2014 yang ditanda
tangani oleh SIHAR B SIAGIAN, SH, Pangkat Inspektur Polisi Dua, NRP 73120294 Jabatan
Ka. SPKT B Polresta Pontianak Kota dan diterima tanggal 17 Januari 2014, Jam 11.30 WIB,
maka dengan ini saya, dr. Edi Syahputra Hasibuan, SpKF MHKes yang bekerja pada Rumah
Sakit Bhayangkara Anton Soedjarwo Pontianak - Biddokkes Polda Kalimantan Barat
menerangkan bahwa pada hari Jumat tanggal 17 Januari 2014, Jam 11.35 WIB, di UGD Rumah
Sakit Bhayangkara Anton Soedjarwo Pontianak Kalimantan Barat telah memeriksa seseorang,
yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas dan juga telah dibenarkan juga oleh orang
tersebut : --------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama
Jenis Kelamin
Tempat / Tgl lahir
Pekerjaan
Kewarganegaraan
Agama
Tempat tinggal / Kediaman
Telp / fax / email

: NUR ERAWATI -------------------------------------------------------: PEREMPUAN ---------------------------------------------------------: PONTIANAK, 02 AGUSTUS 1978 --------------------------------: SWASTA ----------------------------------------------------------------: INDONESIA / MELAYU --------------------------------------------: ISLAM --------------------------------------------------------------------: JL PARIT HAJI HUSIN 2 KOMPLEK FAJAR PERMAI C 10
KEC
PONTIANAK
TENGGARA
PONTIANAK
KALIMANTAN BARAT --------------------------------------------: 081283504998 -----------------------------------------------------------

-------- Menurut surat di atas orang tersebut telah mengalami Penganiayaan yang dilakukan
terlapor dengan cara memukul / meninju di bagian telinga sebelah kanan dan badan dengan
menggunakan tangan kosong posisi tangan mengepal yang terjadi pada hari Jumat tanggal 17
Januari 2014 sekira jam 07.30 Wib di Jalan KH Wahid Hasyim Gang Usaha 2 No 22 Kec
Pontianak Kota Pontianak Kalimantan Barat -------------------------------------------------------------Anamnese / Riwayat singkat Kejadian : Berdasarkan informasi yang didapat dari orang
tersebut mengaku dipukul oleh Abang Kandung sekitar perut pada jam 07.30 Wib di Jalan KH
Wahid Hasyim dengan tanggan kosong pada pelipis kanan punggung tangan telinga dan leher
kanan ------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Halaman 2 dari 5 halaman

---------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN : ---------------------------------------Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan ditemukan fakta-fakta sebagai berikut : ----------------A. IDENTITAS : --------------------------------------------------------------------------------------------a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

Jenis kelamin : Perempuan ---------------------------------------------------------------------------Umur : Kurang lebih Tiga Puluh Enam Tahun ----------------------------------------------------Berat badan : Tujuh Puluh Tiga Kilogram --------------------------------------------------------Tinggi badan : Seratus Lima Puluh Sentimeter ---------------------------------------------------Kesan gizi : Sedang -----------------------------------------------------------------------------------Warna kulit : Kuning Langsat ------------------------------------------------------------------------Ciri rambut : Hitam lurus -----------------------------------------------------------------------------Golongan darah : Tidak diperiksa -------------------------------------------------------------------Ciri ciri lain : Tidak ada -----------------------------------------------------------------------------

B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN : -------------------------------------------------------------------1. Keadaan Umum : ----------------------------------------------------------------------------------------a. Tingkat kesadaran : Sadar -----------------------------------------------------------------------------b. Denyut nadi : Enam Puluh Empat Kali Per Menit ------------------------------------------------c. Pernapasan : Dua Puluh Empat Kali Per Menit -----------------------------------------------------d. Tekanan darah : Seratus Per Tujuh Puluh mmHg --------------------------------------------------e. Suhu badan : Tiga Puluh Enam Koma Dua Derajat Celsius --------------------------------------2. Kelainan Fisik : -------------------------------------------------------------------------------------------a. Kepala : -------------------------------------------------------------------------------------------------o Daerah berambut : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ----------------------o Wajah : Pipi kiri : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ----------------------Pipi kanan : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ------------------a. Dahi : Terdapat sebuah luka memar di dahi kanan di atas pelipis mata kanan
bentuk tidak teratur ukuran panjang dua koma lima sentimeter lebar
nol koma lima sentimeter tampak bengkak dan luka berwarna merah
kebiruan -----------------------------------------------------------------------------b.

Mata
:
---------------------------------------------------------------------------------------------o Alis mata : warna hitam lurus ----------------------------------------------------------o Bulu mata : warna hitam, lurus --------------------------------------------------------o Kelopak mata : tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan--------------------o Selaput kelopak mata : tidak ada kelainan, pucat -----------------------------------o Selaput biji mata : tidak ada kelainan, pucat -----------------------------------------o Selaput bening mata : jernih, tidak terdapat lingkaran putih penuaan ------------o Pupil mata : bulat, diameter pupil kanan dan kiri lima milimeter -----------------o Pelangi mata : hitam ---------------------------------------------------------------------

Halaman 3 dari 5 halaman

c.Hidung : ------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk hidung : tidak ada kelainan----------------------------------------------------o Permukaan kulit hidung : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ----o Lubang hidung : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ---------------d. Telinga : Terdapat sebuah luka memar di belakang telinga kanan atas bentuk
tidak teratur ukuran panjang dua koma lima sentimeter lebar satu
koma lima sentimeter tampak bengkak dan luka berwarna merah
kebiruan --------------------------------------------------------------------------o Bentuk telinga : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------o Permukaan daun telinga : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ------o Lubang telinga : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan ------e.Mulut : --------------------------------------------------------------------------------------------o Bibir atas : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan ------------o Bibir bawah : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ------------------o Rongga mulut : tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan -------o Selaput lendir mulut : tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan o Lidah : tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan -----------------o Gigi geligi :----------------------------------------------------------------------------- Gigi rahang atas : gigi geligi lengkap, gigi geraham ketiga sudah tumbuh - Gigi rahang bawah : gigi geligi lengkap, gigi geraham ketiga sudah tumbuh
o Langit langit mulut : tidak ada kelainan --------------------------------------------f. Dagu : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan -------------------------b. Leher dan dada : Tidak di temukan adanya luka-luka --------------------------------------------c. Bahu : ---------------------------------------------------------------------------------------------------o Bahu kanan : Terdapat sebuah luka memar di bahu kanan atas bagian tengah
bentuk tidak teratur ukuran panjang tiga koma lima sentimeter lebar satu
sentimeter tampak bengkak dan luka berwarna merah kebiruan --------------------o Bahu kiri : Tidak di temukan adanya luka-luka -----------------------------------------------d. Perut : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan --------------------------------e. Punggung : Terdapat dua buah luka memar di punggung atas kiri yang pertama di
punggung atas kiri tepat di atas ketiak belakang kiri bentuk tidak teratur
ukuran panjang dua koma lima sentimeter lebar nol koma lima
sentimeter tampak bengkak dan luka berwarna merah kebiruan yang
kedua di punggung atas kiri tepat sejajar di ketiak belakang kiri bentuk
tidak teratur ukuran panjang dua sentimeter lebar satu sentimeter
tampak bengkak dan luka berwarna merah kebiruan ------------------------f. Bokong : ------------------------------------------------------------------------------------------------o Bokong kanan : Tidak di temukan adanya luka-luka -----------------------------------------o Bokong kiri : Tidak di temukan adanya luka-luka --------------------------------------------g. Dubur : --------------------------------------------------------------------------------------------------o Lingkaran dubur : Tidak di temukan adanya luka-luka ---------------------------------------

o Liang dubur : Tidak di temukan adanya luka-luka --------------------------------------------Halaman 4 dari 5 halaman

h. Anggota gerak : ---------------------------------------------------------------------------------------o Anggota gerak atas : ----------------------------------------------------------------------------- Kiri : Terdapat empat buah luka memar : yang pertama di punggung atas
tangan kanan tepat di bawah pergelangan tangan kiri bentuk tidak teratur
ukuran panjang satu sentimeter lebar nol koma lima sentimeter tampak
berwarna merah kebiruan, yang kedua di punggung atas tangan kanan tepat
di bawah pergelangan tangan kiri bentuk tidak teratur ukuran panjang satu
sentimeter lebar nol koma lima sentimeter tampak berwarna merah kebiruan,
yang ketiga di pangkal jari manis tangan kiri berbentuk tidak teratur ukuran
panjang satu sentimeter lebar nol koma lima sentimeter tampak berwarna
merah kebiruan, yang keempat di pangkal jari tengah tangan kiri berbentuk
tidak teratur ukuran panjang satu sentimeter lebar nol koma lima sentimeter
tampak berwarna merah kebiruan ------------------------------------------------------ Kanan : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ------------------------------o Anggota gerak bawah : -------------------------------------------------------------------------- Kiri : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ------------------------------- Kanan : Terdapat sebuah luka memar di bagian lutut kaki kanan bentuk tidak
teratur ukuran panjang dua koma lima sentimeter lebar nol koma lima
sentimeter, dimana luka luka memar tersebut tampak berwarna merah
kebiruan -----------------------------------------------------i. Alat kelamin : Perempuan --------------------------------------------------------------------------o Bibir besar : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ----------------------------o Bibir kecil : Tidak ditemukan adanya luka-luka, tidak ada kelainan ---------------------o Kelentit : Tidak ditemukan adanya luka-luka, tidak ada kelainan ------------------------2. Tulang - Tulang : ------------------------------------------------------------------------------------------a. Tulang tengkorak : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------b. Tulang belakang : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------c. Tulang-tulang dada : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------d. Tulang-tulang Iga : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------e. Tulang tulang punggung : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------f. Tulang-tulang panggul : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------g. Tulang tulang bahu : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------h. Tulang tulang anggota gerak atas : Tidak ada kelainan ---------------------------------------i. Tulang tulang anggota gerak bawah : Tidak ada kelainan -------------------------------------

--------------------------------------------- KESIMPULAN : -----------------------------------------------Dari fakta - fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas orang tersebut maka saya simpulkan
bahwa orang tersebut adalah seorang Perempuan, umur lebih kurang Tiga Puluh Enam Tahun,
warna kulit kuning langsat, kesan gizi sedang, pada saat pemeriksaan luar di tubuh orang
tersebut ditemukan adanya luka luka berupa luka memar di dahi atas kiri, luka memar
belakang telinga, luka memar di bahu kanan, dua buah luka memar di punggung atas kiri dan
luka luka memar di punggung tangan kiri yang mana semua luka luka memar ini akibat

kekerasan tumpul, serta luka luka tersebut dapat sembuh sempurna dalam beberapa hari dan
juga luka luka tersebut tidak menghalangi pekerjaannya sehari hari sebagai seorang pekerja
swasta ----------------------------------------------------------------------------------------------------------Halaman 5 dari 5 halaman

------------------------------------------------ PENUTUP : --------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan ----------------------------------------------------------------------------------Dokter yang memeriksa,

dr Edi Syahputra Hasibuan, SpKF, MHKes

No.Reg.STR : 33.1.1.607.2.11.062072