Anda di halaman 1dari 8

PENDAFTARAN CALON SISWA SMK KESEHATAN EFARINA

(SANGGUP MEMBAYAR IURAN SEKOLAH)

Pasphoto
NOMOR Calon Siswa : 4x6
JURUSAN : 1=Analis Kesehatan 2=Keperawatan Gigi
3=Keperawatan 4=Farmasi

DATA Calon Siswa :


Nama Lengkap :
Jenis Kelamin : 1=L 2=P Agama 1=Isl 2=Pro 3=Kat 4=Hin 5=Bud 6=Lain-lain
Tanggal Lahir : Tempat Lahir :
Tinggi Badan : cm Berat Badan : Kg
Alamat Rumah :
Kec/Kab/Provinsi :
Nama Sekolah :
Alamat :
Kec/Kab/Provinsi :
Kode Pos :
Hobby : 1. …………………………. 2…………………………… 3. …………………………..
Cita-cita :
Prestasi yang pernah diraih (fotocopy terlampir)
………………………………………….. Tingkat ……………………………………. Tahun ……………………
PRESTASI BELAJAR ( NILAI RAPOR ) CALON SISWA ( MINIMAL 7,00 )
SEMESTER I SEMESTER II SEMESTER IIII SEMESTER IV SEMESTER V
Bhs. Indonesia
Bhs. Inggris
IPA
Matematika

DATA ORANG TUA/WALI


Nama Ayah : … …………………………………………………………………..
Nama Ibu : … …………………………………………………………………..
Suku Bangsa Ayah / Ibu : … …………………………………………………………………..
Alamat Rumah : … …………………………………………………………………..
Kec/Kab/Provinsi : … …………………………………………………………………..
Pekerjaan : Ayah : ……………………………… Ibu : ………………………………………
Penghasilan/Bulan : Ayah Rp. …………………………. Ibu Rp. ………………………………….
Telepon : Rumah: - HP.

PETUNJUK PENGISIAN
Isi dengan huruf cetak, jelas dan lengkap dalam 2 (Dua) rangkap.
Cat : Asli Untuk Sekolah,Copyan Untuk Siswa
Tempat Pendaftaran :
RS EFARINA ETAHAM : Jl. Bungursari No.1 Purwakarta Telp.0264-231639
RS EFARINA ETAHAM : Jl. Djamin Ginting No.1 Desa Raya,Berastagi,Kab.Karo,SUMUT Telp.0628-323716
RS EFARINA : Jl .Lintas Timur No.1 Pangkalan Kerinci Riau Telp.0761-493980
PT. EFARINA ETAHAM : Apartement Citylofts Unit 1025 Jl. KH. Mas Mansyur No. 121 Jakarta Pusat
Telp. 021-25558832
PENDAFTARAN CALON SISWA SMK KESEHATAN EFARINA
(SANGGUP MEMBAYAR IURAN SEKOLAH DAN KONTRIBUSI )

NOMOR Calon Siswa : Pasphoto


JURUSAN : 1=Analis Kesehatan 2=Keperawatan Gigi 4x6
3=Keperawatan 4=Farmasi

DATA Calon Siswa :


Nama Lengkap :

Jenis Kelamin : 1=L 2=P Agama 1=Isl 2=Pro 3=Kat 4=Hin 5=Bud 6=Lain-lain

Tanggal Lahir : Tempat Lahir :

Tinggi Badan : cm Berat Badan : Kg


Alamat Rumah :
Kec/Kab/Provinsi :
Nama Sekolah :
Alamat :
Kec/Kab/Provinsi :

Kode Pos :
Hobby : 1. …………………………. 2…………………………… 3. …………………………..
Cita-cita :
Prestasi yang pernah diraih (fotocopy terlampir)
………………………………………….. Tingkat ……………………………………. Tahun ……………………
PRESTASI BELAJAR ( NILAI RAPOR ) CALON SISWA ( MINIMAL 7,00 )
SEMESTER I SEMESTER II SEMESTER IIII SEMESTER IV SEMESTER V
Bhs. Indonesia

Bhs. Inggris

IPA

Matematika

DATA ORANG TUA/WALI


Nama Ayah : … …………………………………………………………………..
Nama Ibu : … …………………………………………………………………..
Suku Bangsa Ayah / Ibu : … …………………………………………………………………..
Alamat Rumah : … …………………………………………………………………..
Kec/Kab/Provinsi : … …………………………………………………………………..
Pekerjaan : Ayah : ……………………………… Ibu : ………………………………………
Penghasilan/Bulan : Ayah Rp. …………………………. Ibu Rp. ………………………………….
Telepon : Rumah: - HP.

PETUNJUK PENGISIAN
Isi dengan huruf cetak, jelas dan lengkap dalam 2 (Dua) rangkap.
Cat : Asli Untuk Sekolah, Copyan Untuk Siswa
Tempat Pendaftaran :
RS EFARINA ETAHAM : Jl. Bungursari No.1 Purwakarta Telp.0264-231639
RS EFARINA ETAHAM : Jl. Djamin Ginting No.1 Desa Raya,Berastagi,Kab.Karo,SUMUT Telp.0628-323716
RS EFARINA : Jl .Lintas Timur No.1 Pangkalan Kerinci Riau Telp.0761-493980
PT. EFARINA ETAHAM : Apartement Citylofts Unit 1025 Jl. KH. Mas Mansyur No. 121 Jakarta Pusat
Telp. 021-25558832
AKADEMI KEPERAWATAN RS EFARINA
Jl. Bungursari No.1 Purwakarta Telp. (0264) 7002543, 231639, fax 0264 211596

PENDAFTARAN CALON MAHASISWA AKPER RS. EFARINA PURWAKARTA

NOMOR Calon Mahasiswa :

DATA Calon Mahasiswa :


Nama Lengkap :

Jenis Kelamin : 1=L 2=P Agama 1=Isl 2=Pro 3=Kat 4=Hin 5=Bud 6=Lain-lain

Tanggal Lahir : Tempat Lahir :

Tinggi Badan : cm Berat Badan : Kg


Alamat Rumah :
Kec/Kab/Provinsi :
Alamat :
Kec/Kab/Provinsi :

Kode Pos :
Prestasi yang pernah diraih (fotocopy terlampir)
………………………………………….. Tingkat ……………………………………. Tahun ……………………

Data Orangtua
Nama orangtua : ___________________________
Pekerjaan orangtua/wali : ___________________________
Alamat orangtua/wali : ___________________________
No. telp/HP : ___________________________
Anak Ke : _______ dari _________ bersaudara

Asal sekolah : ___________________________


Tahun kelulusan : ___________________________
Kursus yang diikuti : ___________________________

MATA PELAJARAN YANG DIUJIKAN


Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris Purwakarta, …………………...2010
IPA peserta
Matematika
Kesehatan

PETUNJUK PENGISIAN ________________________


____________________
Isi dengan huruf cetak, Jelas dan Lengkap
PENDAFTARAN CALON SISWA SMK KESEHATAN EFARINA

NOMOR CASIS :
JURUSAN : 1=Analis Kesehatan 2=Keperawatan Gigi 3=Keperawatan 4=Farmasi

DATA CASIS :
Nama Lengkap :

Jenis Kelamin : 1=L 2=P Agama 1=Isl 2=Pro 3=Kat 4=Hin 5=Bud 6=Lain-lain

Tanggal Lahir : Tempat Lahir :

Tinggi Badan : cm Berat Badan : Kg


Alamat Rumah :
Kec/Kab/Provinsi :
Nama Sekolah :
Alamat :
Kec/Kab/Provinsi :

Kode Pos :
Hobby : 1. …………………………. 2…………………………… 3. …………………………..
Cita-cita :
Imunisasi yang pernah diterima 1. …………………….. 2. ……………………. 3. ………………………
Prestasi yang pernah diraih (fotocopy terlampir)
………………………………………….. Tingkat ……………………………………. Tahun ……………………
PRESTASI BELAJAR ( NILAI RAPOR ) CALON SISWA ( MINIMAL 7,00 )
SEMESTER I SEMESTER II SEMESTER IIII SEMESTER IV SEMESTER V
Bhs. Indonesia

Bhs. Inggris

IPA

Matematika

DATA ORANG TUA/WALI


Nama Ayah : … …………………………………………………………………..
Nama Ibu : … …………………………………………………………………..
Suku Bangsa Ayah / Ibu : … …………………………………………………………………..
Alamat Rumah : … …………………………………………………………………..
Kec/Kab/Provinsi : … …………………………………………………………………..
Pekerjaan : Ayah : ……………………………… Ibu : ………………………………………
Penghasilan/Bulan : Ayah Rp. …………………………. Ibu Rp. ………………………………….
Telepon : Rumah: - HP.

PETUNJUK PENGISIAN
Isi dengan huruf cetak, jelas dan lengkap dalam 3 (Tiga) rangkap.
Tempat Pendaftaran :
RS EFARINA ETAHAM : Jl. Bungursari No.1 Purwakarta Telp.0264-231639
RS EFARINA ETAHAM : Jl. Djamin Ginting No.1 Desa Raya,Berastagi,Kab.Karo,SUMUT Telp.0628-323716
RS EFARINA : Jl .Lintas Timur No.1 Pangkalan Kerinci Riau Telp.0761-493980
PT. EFARINA ETAHAM : Apartement Citylofts Unit 1025 Jl. KH. Mas Mansyur No. 121 Jakarta Pusat
Telp. 021-25558832
n 5=Bud 6=Lain-lain

……………………

SEMESTER V

…………………
………………….

0628-323716