Anda di halaman 1dari 34

Tuberculosis

Lenny Puspa Sari


Deslia Anggarini Supriyadi
M. Fakhrul Yusman

Kasus
Identitas Pasien
Nama: An. S.R.
Jenis kelamin: laki-laki
Tanggal lahir: 13/1/1999
Usia: 13 tahun
Alamat: Klaten
Tanggal masuk RS: 6/1/2013 jam 6.40

Anamnesis
Keluhan utama: batuk bercampur darah
RPS:
3MSMRS pasien mengeluh batuk tidak berdahak, demam (-).
Pasien terlihat pucat dan kurus. Mondok di RS Rejosari selama 4
hari, dikatakan Hb pasien rendah.

2 MSMRS pasien merasa lemah, batuk kering disertai demam


terutama pada malam hari & pilek tetapi tidak sembuh.
Batuknya hari terakhir ini bercampur darah segar sampai
100cc. Pasien merasa nyeri di dada jika batuk. Pasien tidak
berobat. Berat badan pasien menurun. Nyeri sendi (-), nyeri
tulang (-), ma/mi (+).

HMRS: Pasien datang ke IGD dengan keluhan batuk 2 minggu


bercampur darah. Pusing (-), mual (-), muntah (-),sesak (-),
batuk (+), pilek (-), demam (+), BAK (+) N, BAB (+) N

RPD: riwayat mondok (+) karena kurang darah, waktu 4


tahun pernah di dx flek paru kemudian diobati tetapi 3 bulan
terakhir tidak kontrol

RPK: Riw. Kontak dengan penderita TB (-), riwayat batuk


lama (-), riw. Demam lama (-)

Lingkungan: penyakit serupa (-)

Riw. Makan:
Makan 3x sehari, susah makan sayur
minum 1500cc/hari

Riw. Imunisasi: lengkap

Sosioekonomi: sumber air dari sumur, rumah berdinding


bata, atap genting, WC terdapat di belakang rumah

Pemeriksaan Fisik
Status gizi
BB: 34 kg
TB: 160cm
BMI: 13,28 below -3 severely wasted

Vital sign: TD: 90/60mmHg


HR: 78x/menit
RR: 20x/menit
T: 37,4C

KU: sedang, CM, tampak pucat


Leher: lnn teraba diameter 1cm, mobile, multiple, nyeri (-)
Thorax: gerakan simetris, KG (-), retraksi dada (-)
Pulmo: sonor +/+, vesikuler +/+, rhonki +/+,
wheezing
-/-, crepitation +/+
Cor: s1 tunggal, s2 split tak konstan, ST (-), BJ (-)
Abdomen: supel, distensi (-), BU (+) N, timpani (+),
nyeri tekan (+) quadran kanan atas, H/L ttb
Ekstremitas: akral hangat, nadi kuat, CRT <2s, edema (-)
Kepala: CA (+), SI (-)

Diagnosis
Obs Hemoptoe ec TB paru dd pneumonia,
keganasan
Anemia microcytic hypochromic ec susp
ADB dd anemia peny kronis

Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin
WBC 13,3x103/l (4,5-14,5)
RBC 3,36x106/l (4-5,2)
Hb 7,5 g/dl (11,5-15,5)
Hct 25,4% (34-40)
PLT 530x103/l (150-450)
Lym 11,3% (19-48)

Neut 80,4% (40-74)

Ro Thorax
Pneumonia duplex, terutama sinistra, sangat mungkin ec TB
paru
Besar cor normal

Mantoux test (scoring TB): +


Check BTA sputum: sewaktu (+), pagi (++), sewaktu (+)

Scoring TB Anak
No.
Parameter
1
Kontak TB

0
Tak jelas

Uji tuberculin

Negative

BB/umur (kead.
Gizi)

BB/U <
80%, BGM
pada KMS

BB/U <60%,
klinis gizi
buruk

4
5
6

Demam
Batuk
Pembesaran
limfonodi

2 mgg
3mgg
1
limfonodi,
1 cm, tak
nyeri

Pembengkakan
tulang, sendi
Foto thorax

Ada

3
Lap.
Ada, BTA
Keluarga/BTA +
neg atau tak
tahu, BTA tak
jelas

Skor
0

Positif
10mm
-

1
1
1

Normal/tidak Mendukung jelas


TB
Jumlah

Cause

Disebabkan oleh acid-fast bacilli (AFB)


Mycobacteria berbentuk bacillus

Percent of US Pediatric TB Cases by Age


Group
19932006

TB overview:
Infection and active Disease

Infection and disease


Menyebar melalui route respirasi
Penyakit paru
Transmisi kulit dan GIT dapat terjadi

Orang dengan batuk penyakit aktif


TB bacilli suspended dalam particle kecil
Diudara pada jangka lama

Individu terekspose mengirup langsung partikel


terkontaminasi
Resiko infeksi tergantung berat penyakit,
kedekatan dan durasi exposure
Anak lebih sedikit infectious dari pada dewasa

infection and disease


Primary TB infection - TB langsung setelah
exposure terhadap seseorang dengan active
disease
TB bacilli tehirup dan pentrasi paru

1. Infeksi terlokalisir pada area kecil tanpa


menyebar atau replikasi (latent TB infection or
LTBI)

Orang ini tidak infectious

2. Infeksi menyebar ke lymph nodes dan jaringan


paruTB pneumoniaprimary active TB
Resiko tergantung umur dan immune status
Anak<4 yrs, immune compromised eg HIV,
cancer, immunosuppressive meds eg steroids

Risk of progression to TB disease


Age at
primary
infection
(yr)

No disease

Pulmonary disease

Disseminated
disease or TB
meningitis

<1

50%

30-40%

10-20%

1-2

75-80%

10-20%

2-5%

2-5

95%

~5%

~0.5%

5-10

98%

~2%

<0.5%

>10

80-90%

10-20%

<0.5%
Marais BJ et al., 2004

Pediatric (<15 yrs) TB Cases by Site of Disease,


19932006
Any extrapulmonary
involvement*
(totaling 28.9%)
Lymphatic

18.9%

Meningeal

3.1%

Miliary

1.5%

Bone & Joint


Other

1.5%

3.9%

All ages US 2008: 80% pulmonary + EP, and 20%


EP only
*Any extrapulmonary involvement includes cases that are
extrapulmonary with or

TB infection and disease


1. Primary infection bisa tetap latent: LTBI
2. Primary infection dapat langsung menjadi primary
active TB disease
3. Primary infection menjadi latent, dan menimbulkan
penyakit beberapa tahun kemudian (secondary active
TB)
Resiko ~5% pada 2 tahun pertama infeksi, ~10% seumur
hidup
Resiko lebih tinggi pada immunodepression eg HIV,
cancer, meds
TB rate pada HIV tidak terobati adalah 7-10% per year

. Positive PPD hanya mengindikasi bahwa seseorang


terinfeksi
Tidak memberi info tentang waktu terinfeksi, latency atau
aktivitas penyakit TB

TB clinical manifestations
Hemoptysis (bloody sputum, demam persistent,
keringat malam
Symptoms biasanya nonspecific pada anak

Nafsu makan turun, penurunan berat badan,


failure to thrive, demam intermitent, +/-batuk,
lemah, decreased activity, irritability (TB
meningitis)
Batuk persistent> 2 weeks, failure to thrive,
fatigue adalah indicator terbaik
Untuk extrapulmonary TB, penambahan sign
dan symptoms sesuai lokasi eg lymph node,
kidney, bone, brain

TB testing and diagnosis

Purified Protein Derivative (PPD) test


Tuberculin sensitivity test (TST), Mantoux test,
TB skin test
Purified protein extracts dari M TB cultures
diinjeksi ke kulit
Immune T cells yang telah tersensitisasi dengan
TB dari infeksi sebelumnya bermigrasi ke tempat
injeksi
Mengeluarkan chemicals yang menyebabkan
inflamasi dan indurasi lokal
Setelah infeksi initial, membutuhkan 2-10 minggu
untuk develop hypersensitivity terhadap PPD test.
PPD ~90% sensitive, ~90% specific

PPD/TST/Mantoux test
Sekali positif, PPD akan selalu positif
Tidak akan hilang dengan pengobatan
Exceptions: immune compromise yang
mempengaruhi T cells eg HIV; and young
infants, elderly
Ini disebut anergy-negative PPD test
Minimum recommended age for PPD: 3 months

Definitions of positive PPD (Red Book 2009 ,p 681)


Categories

Measurement cut-off

1. Child in close contact with known or


suspected contagious TB case
2. Child suspected to have active TB
-CXR findings consistent with active or
previous untreated, non-healed TB
-Clinical evidence of active TB
3. Child immunosuppressed eg HIV or meds

5mm

1. Child at increased risk of disseminated TB


-<4yrs old, -other medical conditions eg
cancer, diabetes, malnutrition
2. Child with increased exposure to active TB
-born in TB-endemic areas
-lives with people born in TB-endemic
areas
-Native American children
-frequently exposed to HIV infected adults,
homeless, drug users, incarcerated, migrant
workers
-travel to TB endemic regions

10mm

1. Children 4 yrs with no identifiable risk

15mm

Variations of +PPD

listers, granulomas, local necrosis may occur

So, the PPD is positive


Berarti pasien terinfeksi TB
BCG or non-TB mycobacteria may cause a false
positive PPD
Efek ini berkurang dalam 2-5 tahun setelah BCG
vaccine
Tentukan bila active disease

Perform a CXR: two-view, PA/AP and lateral

Negative
CXR

Positive
PPD

+
=Latent TB Infection

TB-Positive
CXR

Positive
PPD

= active

TB-positive CXR
Cavitary lesion in right upper
lobe
Contains many TB bacilli
Sputum AFB smear -positive
Very contagious

Miliary (disseminated) TB in an infant

Congenital TB may present like this


http://www.hawaii.edu/medicine/pediatrics/pemxray/v4c06b.jpg

active TB (+PPD and +CXR)


Sputum AFB smear and culture is the
gold standard
Gastric aspirates
Dilakukan setiap pagi untuk 3 hari
Alternative: bronchoalveolar lavage (BAL)

Chest x-ray
Dapat menunjukan infiltrate nodular. TB dapat
ditemukan di area apa aja pada paru, tetapi lebih
sering pada lobus superior.
Cavitasi indikasi advanced infection dengan
bacterial load tinggi
Calcified nodules infeksi lama
Noncalcified round infiltrates
Miliary TB --) banyak lesi nodular kecil

Primary active TB nonspecific. Pneumonia like


process infiltrasi pada regio tengah atau inferopr
paru
Reactivation TB lesi pada segmen posterior
lobus kana superior, apicoposterior segment
lobus kiri superior, segmen apical pada lobus
inferior. Cavitation sering

TB: adults vs children


Compared to adults, children:
Lebih sering develop primary active TB setelah
infeksi primer (0-4yrs)
Lebih mungkin untuk mengalami
extrapulmonary disease, especially TB meningitis
(0-4yrs)
Lebih mungkin untuk develop disseminated TB
infection
Are less contagious
Paucibacillary disease (fewer organisms)

Lebih susah di diagnose


Mungkin tidak menunjukan typical symptom

TB treatment: LTBI
Treatment with 1 drug (INH) for 9 months
No need for any isolation: LTBI is not contagious

TB Treatment: active disease


RIPE drugs-firstline:
1. Rifampin (RIF) , 2. Isoniazid (INH)
3. Pyrazinamide (PZA) 4. Ethambutol/Ethionamide (ETH)

Typically 6 month tx:


all 4 drugs x 2 months, then INH/RIF x 4 months

TB meningitis and disseminated TB: 9-12mo


4 drugs x 2mo, then 2 drugs x 7-10 mo.

MDR and XDR TB:


4-6 drugs for 18-24 months

HIV coinfection:
3 drugs for 9 months recommended

No differences in adult vs child treatment regimens


DOT critical for all patients on treatment, to ensure
consistency and completion