Kasus Identitas Pasien Nama: An. S.R. Jenis kelamin: laki-laki Tanggal lahir: 13/1/1999 Usia: 13 tahun Alamat: Klaten Tanggal masuk RS: 6/1/2013 jam 6.40
Anamnesis Keluhan utama: batuk bercampur darah RPS: 3MSMRS pasien mengeluh batuk tidak berdahak, demam (-). Pasien terlihat pucat dan kurus. Mondok di RS Rejosari selama 4 hari, dikatakan Hb pasien rendah.
2 MSMRS pasien merasa lemah, batuk kering disertai demam
terutama pada malam hari & pilek tetapi tidak sembuh. Batuknya hari terakhir ini bercampur darah segar sampai 100cc. Pasien merasa nyeri di dada jika batuk. Pasien tidak berobat. Berat badan pasien menurun. Nyeri sendi (-), nyeri tulang (-), ma/mi (+).
HMRS: Pasien datang ke IGD dengan keluhan batuk 2 minggu
bercampur darah. Pusing (-), mual (-), muntah (-),sesak (-), batuk (+), pilek (-), demam (+), BAK (+) N, BAB (+) N
RPD: riwayat mondok (+) karena kurang darah, waktu 4
tahun pernah di dx flek paru kemudian diobati tetapi 3 bulan terakhir tidak kontrol
RPK: Riw. Kontak dengan penderita TB (-), riwayat batuk
Ro Thorax Pneumonia duplex, terutama sinistra, sangat mungkin ec TB paru Besar cor normal
Mantoux test (scoring TB): +
Check BTA sputum: sewaktu (+), pagi (++), sewaktu (+)
Scoring TB Anak No. Parameter 1 Kontak TB
0 Tak jelas
Uji tuberculin
Negative
BB/umur (kead. Gizi)
BB/U < 80%, BGM pada KMS
BB/U <60%, klinis gizi buruk
4 5 6
Demam Batuk Pembesaran limfonodi
2 mgg 3mgg 1 limfonodi, 1 cm, tak nyeri
Pembengkakan tulang, sendi Foto thorax
Ada
3 Lap. Ada, BTA Keluarga/BTA + neg atau tak tahu, BTA tak jelas
Skor 0
Positif 10mm -
1 1 1
Normal/tidak Mendukung jelas
TB Jumlah
Cause
Disebabkan oleh acid-fast bacilli (AFB)
Mycobacteria berbentuk bacillus
Percent of US Pediatric TB Cases by Age
Group 19932006
TB overview: Infection and active Disease
Infection and disease
Menyebar melalui route respirasi Penyakit paru Transmisi kulit dan GIT dapat terjadi
Orang dengan batuk penyakit aktif
TB bacilli suspended dalam particle kecil Diudara pada jangka lama
Individu terekspose mengirup langsung partikel
terkontaminasi Resiko infeksi tergantung berat penyakit, kedekatan dan durasi exposure Anak lebih sedikit infectious dari pada dewasa
infection and disease
Primary TB infection - TB langsung setelah exposure terhadap seseorang dengan active disease TB bacilli tehirup dan pentrasi paru
1. Infeksi terlokalisir pada area kecil tanpa
menyebar atau replikasi (latent TB infection or LTBI)
Orang ini tidak infectious
2. Infeksi menyebar ke lymph nodes dan jaringan
paruTB pneumoniaprimary active TB Resiko tergantung umur dan immune status Anak<4 yrs, immune compromised eg HIV, cancer, immunosuppressive meds eg steroids
Risk of progression to TB disease
Age at primary infection (yr)
No disease
Pulmonary disease
Disseminated disease or TB meningitis
<1
50%
30-40%
10-20%
1-2
75-80%
10-20%
2-5%
2-5
95%
~5%
~0.5%
5-10
98%
~2%
<0.5%
>10
80-90%
10-20%
<0.5% Marais BJ et al., 2004
Pediatric (<15 yrs) TB Cases by Site of Disease,
19932006 Any extrapulmonary involvement* (totaling 28.9%) Lymphatic
18.9%
Meningeal
3.1%
Miliary
1.5%
Bone & Joint
Other
1.5%
3.9%
All ages US 2008: 80% pulmonary + EP, and 20%
EP only *Any extrapulmonary involvement includes cases that are extrapulmonary with or
TB infection and disease
1. Primary infection bisa tetap latent: LTBI 2. Primary infection dapat langsung menjadi primary active TB disease 3. Primary infection menjadi latent, dan menimbulkan penyakit beberapa tahun kemudian (secondary active TB) Resiko ~5% pada 2 tahun pertama infeksi, ~10% seumur hidup Resiko lebih tinggi pada immunodepression eg HIV, cancer, meds TB rate pada HIV tidak terobati adalah 7-10% per year
. Positive PPD hanya mengindikasi bahwa seseorang
terinfeksi Tidak memberi info tentang waktu terinfeksi, latency atau aktivitas penyakit TB
TB clinical manifestations Hemoptysis (bloody sputum, demam persistent, keringat malam Symptoms biasanya nonspecific pada anak
Nafsu makan turun, penurunan berat badan,
failure to thrive, demam intermitent, +/-batuk, lemah, decreased activity, irritability (TB meningitis) Batuk persistent> 2 weeks, failure to thrive, fatigue adalah indicator terbaik Untuk extrapulmonary TB, penambahan sign dan symptoms sesuai lokasi eg lymph node, kidney, bone, brain
TB testing and diagnosis
Purified Protein Derivative (PPD) test
Tuberculin sensitivity test (TST), Mantoux test, TB skin test Purified protein extracts dari M TB cultures diinjeksi ke kulit Immune T cells yang telah tersensitisasi dengan TB dari infeksi sebelumnya bermigrasi ke tempat injeksi Mengeluarkan chemicals yang menyebabkan inflamasi dan indurasi lokal Setelah infeksi initial, membutuhkan 2-10 minggu untuk develop hypersensitivity terhadap PPD test. PPD ~90% sensitive, ~90% specific
PPD/TST/Mantoux test Sekali positif, PPD akan selalu positif Tidak akan hilang dengan pengobatan Exceptions: immune compromise yang mempengaruhi T cells eg HIV; and young infants, elderly Ini disebut anergy-negative PPD test Minimum recommended age for PPD: 3 months
Definitions of positive PPD (Red Book 2009 ,p 681)
Categories
Measurement cut-off
1. Child in close contact with known or
suspected contagious TB case 2. Child suspected to have active TB -CXR findings consistent with active or previous untreated, non-healed TB -Clinical evidence of active TB 3. Child immunosuppressed eg HIV or meds
5mm
1. Child at increased risk of disseminated TB
-<4yrs old, -other medical conditions eg cancer, diabetes, malnutrition 2. Child with increased exposure to active TB -born in TB-endemic areas -lives with people born in TB-endemic areas -Native American children -frequently exposed to HIV infected adults, homeless, drug users, incarcerated, migrant workers -travel to TB endemic regions
10mm
1. Children 4 yrs with no identifiable risk
15mm
Variations of +PPD
listers, granulomas, local necrosis may occur
So, the PPD is positive
Berarti pasien terinfeksi TB BCG or non-TB mycobacteria may cause a false positive PPD Efek ini berkurang dalam 2-5 tahun setelah BCG vaccine Tentukan bila active disease
Perform a CXR: two-view, PA/AP and lateral
Negative CXR
Positive PPD
+ =Latent TB Infection
TB-Positive CXR
Positive PPD
= active
TB-positive CXR Cavitary lesion in right upper lobe Contains many TB bacilli Sputum AFB smear -positive Very contagious
Sputum AFB smear and culture is the gold standard Gastric aspirates Dilakukan setiap pagi untuk 3 hari Alternative: bronchoalveolar lavage (BAL)
Chest x-ray Dapat menunjukan infiltrate nodular. TB dapat ditemukan di area apa aja pada paru, tetapi lebih sering pada lobus superior. Cavitasi indikasi advanced infection dengan bacterial load tinggi Calcified nodules infeksi lama Noncalcified round infiltrates Miliary TB --) banyak lesi nodular kecil
Primary active TB nonspecific. Pneumonia like
process infiltrasi pada regio tengah atau inferopr paru Reactivation TB lesi pada segmen posterior lobus kana superior, apicoposterior segment lobus kiri superior, segmen apical pada lobus inferior. Cavitation sering
TB: adults vs children
Compared to adults, children: Lebih sering develop primary active TB setelah infeksi primer (0-4yrs) Lebih mungkin untuk mengalami extrapulmonary disease, especially TB meningitis (0-4yrs) Lebih mungkin untuk develop disseminated TB infection Are less contagious Paucibacillary disease (fewer organisms)
Lebih susah di diagnose
Mungkin tidak menunjukan typical symptom
TB treatment: LTBI Treatment with 1 drug (INH) for 9 months No need for any isolation: LTBI is not contagious
