Anda di halaman 1dari 2

Divisi Regional REGIONAL

I - MEDAN
Kantor Cabang LHOKSEUMAWE
Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga
SURAT RUJUKAN PESERTA
No. Rujukan
: 0012U0110415Y000067
Puskesmas/Dokter Keluarga : dr. RIZA FAHMI
Kabupaten/Kota
: KAB. BIREUEN
Kepada Yth. TS dr. POLI

: Poli Obstetri/Gyn

Di RSU

: AVICENNA

Kode :
Kode :

0012U011
0012

Mohon Pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :


Nama

: HALIMATUS SAKDIYAH

Umur :

No. Kartu BPJS

: 0001425046544

Status :

Diagnosa

: Pregnancy confirmed

Telah diberikan

22

Tahun

06-Nop-1992

Utama/Tanggungan

(L/P)

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.

Salam sejawat, 22 April 2015

dr. Riza Fahmi

Divisi Regional

REGIONAL

I-

Kantor Cabang

LHOKSEUMAWE

MEDAN

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga


SURAT RUJUKAN PESERTA
No. Rujukan
: 0012U0110415Y000068
Puskesmas/Dokter Keluarga : dr. RIZA FAHMI
Kabupaten/Kota
: KAB. BIREUEN
Kepada Yth. TS dr. POLI

: Poli Kulit

Di RSU

: RSU MALAHAYATI

Kode :
Kode :

0012U011
0012

Mohon Pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :


Nama

: M NUR IBRAHIM

Umur :

No. Kartu BPJS

: 0001286164844

Status :

Diagnosa

: Lichen simplex chronicus

Telah diberikan

51

Tahun

01-May-1963

Utama/Tanggungan

(L/P)

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.

Salam sejawat, 22 April 2015

dr. Riza Fahmi

Divisi Regional REGIONAL


I - MEDAN
Kantor Cabang LHOKSEUMAWE

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga


SURAT RUJUKAN PESERTA
No. Rujukan
: 0012U0110415Y00062
Puskesmas/Dokter Keluarga : dr. RIZA FAHMI
Kabupaten/Kota
: KAB. BIREUEN
Kepada Yth. TS dr. POLI
Di RSU

Kode :
Kode :

0012U011
0012

: Poli Penyakit Dalam


: RSU. Dr. FAUZIAH BIREUEN

Mohon Pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :


Nama

: AZHARI

Umur :

No. Kartu BPJS

: 0001149650201

Status :

Diagnosa

: Fever, unspecified

Telah diberikan

29

Tahun

17-Aug-1985

Utama/Tanggungan

(L/P)

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.

Salam sejawat, 21 April 2015

dr. Riza Fahmi