Surgical treatment for pancreatic disease

Anatomi pancreas
Pankreas terletak melintang di bagian atas abdomen di belakang gaster dalam
ruang peritoneal.
Sistema saluran pancreas
Saluran pancreas utama wirsung dari di hulu pancreas bergabung dengan saluran
empedu (duktus koledokus di ampula hepatiko-pankreatika untuk selanjutnya
bermuara di papilla vater.
Saluran pancreas asesorius santorini bermuara di papilla minor kira2 2 cm
proksimal dari papilla mayor.
Fisiologi:
Fungsi eksokrin: beberapa enzim pencernaan seperti enterokinase (mengubah
tripsinogen menjadi tripsin), tripsin (mengubah kimotripsinogen menjadi
kimotripsin), lipase (memecah lemak menjadu asam lemak dan gliserol), amylase
(mengubah zat tepung menjadi disakarida dan dekstrin).
Bila sekresi cairan pancreas tehentikeadaan steatore
Fungsi endokrin: sel alfa menghasilkan glucagon, sel beta menghasilkan insulin, sel
delta menghasilkan polipeptida pancreas , gastrin, somatostatin.

Kelainan Bawaan pancreas

1.Pankreas anulare
Tonjolan ventral dan dorsal pancreas yang melingkari duodenum membentuk anular
(cincin kecil) shg menyebabkan terjadinya obstruksi duodenum.
Gejala dan tanda obstruksi duodenum: nyeri perut, mual,muntah berwarna hijau.
2. Pankreas heterotopik dimana jaringan pancreas dapat ditemukan hampir
sepanjang saluran cerna, tp paling sering di lambung dan divertikulum Meckel.
3.Pankreas divisum: Sistem saluran santorini dan wirsung tidak berhubungan shg
bpankreas bgn dorsal dan ventral bermuara di duodenum scr terpisah.
4.Pankreas fibrokistik: kisat pancreas.

Trauma
Trauma tumpul pancreas terjadi akibat pancreas yang letaknya terfiksasi (inget
retroperitoneal) sehingga mudah terjepit di antara tulang vertebra di belakang
sebagai landasannya.
Trauma tajam oleh pisau biasanya menimbulkan kerusakan yang tidak terlalu hebat
disbanding dengan trauma tumpul.
Trauma akibat peluru dapat menimbulkan kerusakan yang bergantung pada
pelurunya.
Gambaran klinis
Keluhan nyeri yang kontinu disertai dengan rangsangan peritoneum, demam, serta
ileus paralitik
Diagnosis:
Laparatomi eksplorasi atas indikasi (perdarahan intraabdomen) dilakukan untuk
meemastikan adanya kerusakan pancreas.
USG dan CT scan sangat membantu menentukan diagnose kelainan pancreas.
Pemeriksaan lavase peritoneal diagnostic dapat membantu menegakkan diagnosis
bila ditemukan cairan atau sel darah merah berjumlah 100.000 sel/mm3 dengan
kadar amylase yang tinggi.

Pankreatitis
1.Pankreatitis akut
Patologi:
Radang pancreas yang disebabkan kebanyakan bukan karena infeksi bakteri atau
virus, namun akibat autodigesti oleh enzim pancreas yang keluar dari saluran
pancreas. Faktor sumbatan saluran pancreas yang menyebabkan refluks diduga
kuat sebagai penyebabnya.
Pankretitis dapat berupa:
1. Pankreatitis akut
Adalah inlamasi akut pada pancreas yang disertai oleh gangguan pada berbagai
organ jauh lainnya seperti paru,ginjal dan jantung. Terdapat dua bentuk
patologis dari Pankreatitis akut yakni:

pankreatitits ringan atau intersitiel atau udematus: yang ditandai oleh adanya
edema intersitiel dan infiltrasi sel PMN
pankreatitis berat: yang ditandai oleh nekrosis fokal atau difus
Pankreatitis ringan dapat sembuh sendiri tanpa adanya komplikasi organ lain,
sebaliknya pancreatitis berat sering disertai dengan infeksi dan gangguan
sistemik (kegagalan faal paru,ginjal, jantung)
2. Pankreatitis kronik
Pankreatitis yang sifatnya progresif,menetap dan berulang. Pada pancreatitis
kronik, terjadi kerusakan parenkim dan system duktus pancreas yang tak
berpulih dan disertai fibrosis.
Patogenesisnya tidak jelas meskipun ketagihan alcohol sering berperan kausal.
Etiologi
1. Salah satu yang menyebabkan tersumbatnya saluran empedu ialah batu
empedu (kolelitiasis) yang menyebabkan trauma sewaktu pasase batu.
2. Garam empedu yang yang mengalami konjugasi dan lisolesitin juga mrp
factor kausal pancreatitis akibat refluks caian empedu ke dalam saluran
pancreaskerusakan ddg pancreasautodigesti.
3. Penggunaan alcohol berlebihan. Alkohol menambah konsentrasi protein
dalam cairan pancreas dan mengakibatkan endapan yang merupakan inti
untuk terjadinya kalsifikasi yang selanjutnya menyebabkan tekanan
intraduktal lebih tinggi. Selain itu defisiensi protein pada peminum alcohol
menyebabkan degenerasi, atrofi, dan fibrosis pancreas yang sering berakhir
dengan pancreatitis kronik.
4. Pankreatitis pascabedah dapat disebabkan oleh lengan lintang pipa penyalir T
yang terlalu panjang melewati sfingter oddi, operasi gastrektomi, dan cedera
saluran pancreas atau pembuluh darah sewaktu operasi.
5. Kadang ditemukan hubungan antara penyakit hiperparaitroidi dengan
pancreatitis. Dalam keadaan ini, gejala pancreatitis dapat merupakan tanda
pertama dari hiperparatiroidi.
6. Spasme dan sumbatan pembuluh darah arteri,
7. Bermacam-macam racun spt metilakohol,seng oksida,kobal klorida,dan
klortiazid dapat menyebabkan kerusakan pada pancreas.
8. Virus coxsackie dapat menyebabkan pancreatitis.
Gambaran klinis
Serangan pancreatitis biasanya timbul setelah makan kenyang atau setelah minum
alcohol. Serangan berupa nyeri di pertengahanh epigastrium dan menembus ke
belakang . Keluhan lian seperti muntah tanpa didahului mual saat lambung kosong.
Pemeriksaan fisik:

1. Perut tegang (defans muscular) dan nyeri-nyeri tekan.

2. Demam,takikardia,dan leukositosis.
3. Syok terjadi bila banyak darah dan cairan yg hilang apalagi bilas disertai
muntah.
4. Rangsangan cairan pancreas menyebar ke perut bawah atau ke rongga dada
kiriefusi pleura kiri.
5. Tanda ileus paralitik
6. Gangguan fungsi ginjal akut dapat pula ditemukan.
7. Ikterus akibat pembengakakan hulu pancreas atau hemolisis sel darah
merah.
8. Tetani timbul bila terjadi hipokalsemia
9. Tanda yang menunjukkan luasnya perdarahan retroperitoneal:
9.1. Tanda culenbercak darah daerah pusar
9.2. Tanda gray-turnerperubahan warna di daerah perut samping berupa
bercak darah.
Pemeriksaan laboraturium
1.Kadar amilase
Kadar amylase darah yang tinggi dan juga amylase urin dalam dua jam yang
meninggi menyokong diagnosis pancreatitis akut. (kadar amylase cairan
peritoneum meninggi pd hr ke-3; kadar amylase dlm serum plg tinggi pd hr ke-2
dan ke-4; kadar amylase urin meninggi bersama dgn kadar amylase serum namun
penurunan kadarnya lebih lambat)
Namun karena kolestitis akut,perforasi ulkus peptikum, obstruksi strangulasi usus
halus, kehamilan ektopik,parotitis epidemika dan demam dengue juga memiliki
kadar amylase serum yang meningkat, maka yang lebih meningkatkan rasio
diagnosis rasio amylase dan bersihan kreatinin, yaitu dapat dipastikan tidak ada
pancreatitis bila lebih dari 5.
2.Kadar kalsium turun lebih kecil dari 7,5 mg/dl prognosis pancreatitis akut berat.
3. Kadar lipase serum lebih spesifik daripada amylase karena hanya dihasilkan oleh
pancreas .
4. Peningkatan serum alanin transferase >150Ul/l memiliki spesifitas 96% untuk
mendiagnosis pancreatitis karena batu empedu.
5. Kadar gula darah dapat meninggi atau normal.

Pemeriksaan Pencitraan
1. Ultrasonik ekografi
2. CT scan: pemeriksaan terbaik karena dapat dilihat adanya
nekrosis,abses,maupun pancreatitis tanpa nekrosis.

Prognosis:
Prognosis dapat diramalkan berdasarkan tanda pada waktu pemeriksaan pertama
dan 48 jam kemudian menurut criteria Ranson.
Kriteria Ranson:
Dapt dilihat di de joong hal 601 tabel 33-3.
Penatalaksanaan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Pemberian cairan dan elektrolit

Transfusi darah pd pancreatitis hemoragik
Pemberian insulin dosis rendah bila ada hiperglikemia
Pemberian kalsium glukonat bila kalsium serum menurun.
Antibiotik diberikan krn ada kemungkinan terjadi abses pancreas
Analgesik
Pengambilan batu empedu dgn koledokotomi bila penyebabnya ialah batu
empedu.
8. Tindak bedah: debridement pada bagian nekrotik,mencuci dan membilas
sebersih mungkin rongga peritoneum dari bairan pancreas,disertai
pemasangan beberapa penyalir.
Secara singkat alur penangannya sbb;
Pasien dipuasakan utk mengistirahatkan pancreaspasang
infuseNGTAntibiotikPantau cairan dan
elektrolit,hipokalsemia,ventilkasiLaparotomi(debridement dan penyaliran)

Komplikasi:
1. Yang paling sering ialah: syok dan kegagalan fungsi ginjal. Hal ini disebabkan
karena pengeluaran enzim proteolitik yang bersifat vasoaktif dan
menyebabkan perubahan kardiovaskular serta perubahan sirkulasi ginjal.
2. Kegagalan fungsi paru kadang terjadi. Hal ini dikarenakan adanya toksin yg
merusak jaringan paru menyebabkan ARDS, selain itu juga terjadi efusi
pleura umumnya di sebelah kiri.
3. Nekrosisabsesinfeksi sekunder menjadi syok septic.
4. Komplikasi perdarahan.
5. Pseudokista pancreas daoat timbui setelah lebih dua minggu perjalanan
pancreatitis akut. Kista semu ini terjadi karena pengumpulan cairan pancreas
yang dikelilingi oleh membrane jaringan ikat.
6. Kalsifikasi pancreas,DM sekunder dan steratore pd pancreatitis alcohol.

Carcinoma pancreas

1.Adenokarsinoma pancreas:
Gejala dan tanda:
a. Tipe obstruksi: trjd ikterus obstruksi karena sumbatan pada duktus koledukus,
nyeri dan masa di epigastrium, nyeri punggung, kehilangan BB.
b.Tipe non obstruksi.
Penatalaksanaan adenoma pancreas
Terapi bedah kuratifialah pankreatiko-duodenektomi (operasi whipple). Operasi
Whipple dilakukan untuk tumor yang masih terlokalisasi, yaitu karsinoma sekitar
ampula vater,duodenum,dan duktus koledokus distal.
2. Kista
2.1. Kista sejati: misalnya kista congenital yang dibatasi oleh epitel .
2.2. Kista semu (pseudokista):
Epidemiologi: Lebih dari 755 kista pancreas ialah kista semu.
Etiologi: terbentuk setelah pancreatitis dan nya setelah trauma pancreas .
Patogenesa: Dinidng kista terdiri dari njaringan ikat. Di dalam kista terkandung
cairan pancreas yang kadang bercampur darah maupun jaringan nekrotik. Lokasi
kista bisa di dalam jar pancreas, sekitar pancreas di belakang mesocolon, dan
ligamentum gastrokolikum.
Gambaran Klinis:
Gejala spt nyeri menetap, demam, ileus,mual dan muntah biasanya timbul 2/3
minggu setelah pancreatitis atau trauma dan disertai kadar amylase yang
meningkat dan menetap.
Dapat terjadi perdarahan esophagus bila kista membendung vena porta, selain itu
teraba masa kistik di epigastrium.
Diagnosis: dari pemeriksaan klinis dan pencitraan USG dan CT scan.
Penatalaksanaan:
Terapi konservatif dilakukan pada pasien Selama satu bulan, dikarenakan
kemungkinan resorbsi pada minggu2 pertama. Namun bila setelah 6 minggu tidak
mengalami resorbsi maka dilakukan tindakan bedah. Pembedahan melalui
penyaliran ekstern dan intern.
Penyaliran ekstern (marsupilaisasi) hanya dilakukan pada penderita yang sakit berat
saja.

Penyaliran intern berupa sistogastrostomi atau sistoyeyunustomi secara langsung

atau secara Roux-en-Y
3.Kista neoplastik
3.1. Kista adenoma
3.2. Kista nadenoma musin.