BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG

INTERNSIP DOKTER INDONESIA

Data Peserta
Administrasi (diisi oleh administrator wahana rumah sakit)
Nama peserta

Nama Pendamping

Nama Wahana

KIDI propinsi

Mulai Tanggal

Selesai Tanggal

Tanda tangan peserta

Identitas:
Nama Dokter
No. Sertifikat Kompetensi
No. STR Internsip
No. SIP Internsip
Alumnus FK Universitas

Tahun lulus:

Alamat Rumah
Telp:

Fax:

Catatan (diisi administrator)

Perpanjangan masa Internsipminggu/bulan dengan alasan:
SURAT PERNYATAAN PENGISIAN BUKU LOG
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama

Email:

No. STR Internsip

No. SIP Internsip :

Ala mat Rumah :
Telp./ HP

Menyatakan bahwa saya mengisi Buku Log Internsip Dokterdenganjujurdan sebenar ~benarnya. Semua konsekuensi
akibat ketidakjujuran pengisian menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang bertandatangan,
,

Materai
Rp
6.000,-

)
Nama Jelas

- 20