FOLLOW UP PASIEN

A. Pemeriksaan Tanggal 30 Juli 2015 ( DPH 0 )

S : sesak (+)
O : KU : tampak sakit berat, compos mentis
VS : Tekanan darah : 216 / 139 mmHg
Nadi
: 143 x / menit
Respirasi
: 40 x / menit
Suhu
: 36,5 C
SpO2
: 98 % dengan O2 8 lpm
90 % dengan O2 ruang
Kulit :
Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-),
hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-).
Kepala :
Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut
tidak beruban, tidak rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-).
Mata :
Conjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahhaya
langsung dan tak langsung (+/+), pupil isokor ( 3 mm/ 3 mm ), oedem
palpebra (-/-), sekret (-/-).
Hidung :
Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-).
Telinga :
Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-).
Mulut :
Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), tonsil T1-T1,
faring hiperemis (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-),
papil lidah atrofi (-).
Leher :

Simetris, trakhea di tengah, JVP tidak menigkat, limfonodi

tidak membesar, nyeri tekan (-), benjolan (-), kaku (-).
Thoraks :
Retraksi (-)
1. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat.
Perkusi : Konfigurasi jantung kesan membesar.
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II intensitas normal, reguler,
bising (-)
2. Paru ( anterior )
Inspeksi statis

: Simetris, dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis

: Pengembangan dada kanan < kiri

Palpasi

: Fremitus raba kanan < kiri

Perkusi

: Hipersonor / sonor

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler (-/+), RBK (-/-) ,

wheezing (+/+), RBH (-/-)

Paru ( posterior )
Inspeksi statis

: Simetris, dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis

: Pengembangan dada kanan < kiri

Palpasi

: Fremitus raba kanan < kiri

Perkusi

: Hipersonor / sonor

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler (-/+), RBK (-/-) ,

wheezing (+/+), RBH (-/-)

Trunk
Inspeksi

: deformitas (-), skoliosis (-), kifosis (-), lordosis(-).

Palpasi

: massa (-), nyeri tekan (-), oedem (-).

Perkusi

: nyeri ketok kostovertebra (-).

Abdomen
Inspeksi

: dinding perut sejajar dinding dada.

Auskultasi

: peristaltik (+) normal.

Perkusi

: timpani.

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.

Ekstremitas
Oedem ekstremitas

Akral dingin

Hasil Analisis Gas Darah Tanggal 30 Juli 2015

pH

: 7,430

(7,310 7,420)

BE

: 4,0 mmol/dL

(-2 - +3)

pCO2

: 37,0 mmHg

(27,0 41,0)

pO2

: 84,0 mmHg

(80,0 100,0)

Hematokrit

: 40 %

(37 50)

HCO3

: 28,0 mmol/L

(21,0 28,0)

Total CO2

: 28,9 mmol/L

(19,0 24,0)

SaO2

: 97,0 %

(94,0 98,0)

Kesan : Alkalosis metabolik tidak terkompensasi

Rontgen Thoraks Pro WSD 30 Juli 2015

Cor : besar dan bentuk normal

Pulmo : tampak kolaps paru kanan
Sinus costophrenicus kanan anterior posterior tumpul, kiri tajam
Retrosternal dan retrocardiac space dalam batas normal
Hemidiaphragma kanan kiri normal
Trakhea di tengah
Sistema tulang baik
Kesimpulan :
-

Pneumothoraks kanan
Efusi pleura kanan yang sebagian telah mengalami organisasi

Rontgen Thoraks Post WSD

Cor : besar dan bentuk normal

Pulmo : tak tampak infiltrat di kedua lapang paru, corakan bronkovaskuler
normal.
Sinus costophrenicus kanan anterior dan kiri tajam, kanan posterior tumpul.
Retrosternal dan retrocardiac space dalam batas normal
Hemidiaphragma kanan kiri normal
Trakhea di tengah
Sistema tulang baik
Tampak terpasang WSD dengan tip proksimal yang terproyeksi setinggi VTh
2-3 sisi kanan.

Kesimpulan :
-

Tak tampak gambaran pneumothoraks

Efusi pleura kanan minimal
Terpasang WSD dengan tip proksimal yang terproyeksi setinggi VTh 2-3
sisi kanan.

Assessment
Pneumothoraks spontan sekunder et causa :
- PPOK eksaserbasi akut
- ACOS
Dengan sepsis

Terapi
1. O2 sesuai AGD
2. Diet TKTP 1700 kkl
3. IVFD NaCl 0.9% 20 tpm + Aminophilin 240 mg
4. Injeksi ceftriaxone 2 g / 24 jam
5. Injeksi Dexamethasone 1 amp / 12 jam
6. Nebulisasi fenoterol : ipratropium bromide = 1 : 0,25 mg / 8 jam
7. Pemasangan WSD
Evaluasi WSD
-

Undulasi (+) 15 cm
Bubble (-)
Emfisema subkutis (-)
Cairan (-)

B. Pemeriksaan Tanggal 31 Juli 2015 ( DPH 2 )

S : sesak (+) berkurang
O : KU : tampak sakit berat, compos mentis
VS : Tekanan darah : 160 / 80 mmHg
Nadi
: 80 x / menit
Respirasi
: 24 x / menit
Suhu
: 36,9 C
SpO2
: 95 % dengan O2 4 lpm
Kulit :
Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-),
hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-).
Kepala :

Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut

tidak beruban, tidak rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-).
Mata :
Conjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahhaya
langsung dan tak langsung (+/+), pupil isokor ( 3 mm/ 3 mm ), oedem
palpebra (-/-), sekret (-/-).
Hidung :
Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-).
Telinga :
Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-).
Mulut :
Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), tonsil T1-T1,
faring hiperemis (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-),
papil lidah atrofi (-).

Leher :
Simetris, trakhea di tengah, JVP tidak menigkat, limfonodi
tidak membesar, nyeri tekan (-), benjolan (-), kaku (-).
Thoraks :
Retraksi (-)
1. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat.
Perkusi : Konfigurasi jantung kesan membesar.
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II intensitas normal, reguler,
bising (-)
2. Paru ( anterior )

Inspeksi statis

: Simetris, dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis

: Pengembangan dada kanan < kiri

Palpasi

: Fremitus raba kanan < kiri

Perkusi

: Hipersonor / sonor

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler ( di SIC VII

/+), RBK (-/-) , wheezing (-/-),
RBH (-/-)

Paru ( posterior )
Inspeksi statis

: Simetris, dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis

: Pengembangan dada kanan < kiri

Palpasi

: Fremitus raba kanan < kiri

Perkusi

: Hipersonor / sonor

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler ( di SIC VII

/+), RBK (-/-) , wheezing (-/-),
RBH (-/-)

Trunk
Inspeksi

: deformitas (-), skoliosis (-), kifosis (-), lordosis(-).

Palpasi

: massa (-), nyeri tekan (-), oedem (-).

Perkusi

: nyeri ketok kostovertebra (-).

Abdomen
Inspeksi

: dinding perut sejajar dinding dada.

Auskultasi

: peristaltik (+) normal.

Perkusi

: timpani.

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.

Ekstremitas
Oedem ekstremitas

Akral dingin

Assessment
Pneumothoraks spontan sekunder et causa :
- PPOK eksaserbasi akut
- ACOS
Dengan sepsis
Terapi
1. O2 sesuai AGD
2. Diet TKTP 1700 kkl
3. IVFD NaCl 0.9% 20 tpm + Aminophilin 240 mg
4. Injeksi ceftriaxone 2 g / 24 jam
5. Injeksi Dexamethasone 1 amp / 12 jam
6. Nebulisasi fenoterol : ipratropium bromide = 1 : 0,25 mg / 8 jam

Evaluasi WSD
-

Undulasi (+) 5 cm
Bubble (-)
Emfisema subkutis (-)
Cairan (-)

Planning
-

Sputum Mo/G/K/R
Cek GDP/G2PP

C. Pemeriksaan Tanggal 1 Agustus 2015 ( DPH 3 )

S : sesak (+) berkurang
O : KU : tampak sakit sedang, compos mentis
VS : Tekanan darah : 130 / 80 mmHg
Nadi
: 84 x / menit
Respirasi
: 20 x / menit
Suhu
: 36,9 C
SpO2
: 95 % dengan O2 4 lpm
Kulit :

Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-),

hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-).
Kepala :
Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut
tidak beruban, tidak rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-).
Mata :
Conjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahhaya
langsung dan tak langsung (+/+), pupil isokor ( 3 mm/ 3 mm ), oedem
palpebra (-/-), sekret (-/-).
Hidung :
Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-).
Telinga :
Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-).
Mulut :
Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), tonsil T1-T1,
faring hiperemis (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-),
papil lidah atrofi (-).
Leher :
Simetris, trakhea di tengah, JVP tidak menigkat, limfonodi
tidak membesar, nyeri tekan (-), benjolan (-), kaku (-).
Thoraks :
Retraksi (-)
1. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat.
Perkusi : Konfigurasi jantung kesan membesar.
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II intensitas normal, reguler,
bising (-)
2. Paru ( anterior )
Inspeksi statis

: Simetris, dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis

: Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi

: Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

: Hipersonor / sonor

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler ( + /+), RBK

(-/-) , wheezing (-/-), RBH (-/-)

Paru ( posterior )
Inspeksi statis

: Simetris, dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis

: Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi

: Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

: Hipersonor / sonor

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler (+/+), RBK (/-) , wheezing (-/-), RBH (-/-)

Trunk
Inspeksi

: deformitas (-), skoliosis (-), kifosis (-), lordosis(-).

Palpasi

: massa (-), nyeri tekan (-), oedem (-).

Perkusi

: nyeri ketok kostovertebra (-).

Abdomen
Inspeksi

: dinding perut sejajar dinding dada.

Auskultasi

: peristaltik (+) normal.

Perkusi

: timpani.

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.

Ekstremitas
Oedem ekstremitas

Akral dingin

Assessment
Pneumothoraks spontan sekunder et causa :
- PPOK eksaserbasi akut
- ACOS

Dengan sepsis
Terapi
1. O2 sesuai AGD
2. Diet TKTP 1700 kkl
3. IVFD NaCl 0.9% 20 tpm + Aminophilin 240 mg
4. Injeksi ceftriaxone 2 g / 24 jam
5. Injeksi Dexamethasone 1 amp / 12 jam
6. Nebulisasi fenoterol : ipratropium bromide = 1 : 0,25 mg / 8 jam
7. N asetil sistein 3 x 200 mg